中医护理文书书写规范

护理记录单—概念
护理记录是护理人员把病人发生 的病情、发生的事件、医护人员处理 方法和病人接受护理的结果，以及护 理人员指导病人健康教育的内容，动 态地、精练地、有系统且有意义地表 达。
中医护理记录书写的原则
客观性 真实性 时效性 准确性 完整性 特色性
护理记录单—书写的基本要求Ⅰ
使用蓝黑或碳素墨水笔记录。 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标
点正确，眉栏齐全无漏项。 无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。
中医术语使用依照有关标准，恰当准确。 词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。 记录之后如有空白（如空一格），要求用
双斜线标示（自右上至左下），两线 之间约1.5公分，不能再加其他内容。
护理文书概念
护理文书与病案
➢ 护理文书：是指从病人入院建立护理文书 之时起，到整理归档之前。
➢ 病案：病历转交到病案室 并经病案管理人员整理后 归档。
——护理文书概念解释
关于护理文书概念的解释：
由于护理活动中存在着分工和协作，不可 避免地存在一些中间环节，需要履行文字手续， 形成一些临时文书，而这些文书一旦达到了具 体护理行为的目的之后就没有存在的价值，医 院一般不予保存。 ➢ 正式文书：如体温单、医嘱单、护理记录单等 ➢ 临时文书：如入院介绍、出院指导、巡视卡等
重整医嘱由医师执行。
同一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需第一行写 明时间，护士于头尾两行签字，中间可用“〞”标记表 示。注意：每项长期医嘱的终止和临时医嘱的执行日 期、时间、护士签名均应具体填写。
医 嘱 单—Ⅱ
凡已注明有效期 的长期医嘱，到 期自动停止。医 师在下医嘱时即 注明停止日期时 间。护士执行医 嘱时，在治疗本 上即注明停止的 日期时间。
护理记录单—书写的基本要求Ⅱ
书写过程中若出现错误的修改方法： ➢ 如本人书写时发现错误，自己在错误处用蓝黑墨
水笔画两条横线（修改符）后继续书写。 如：呼西 呼吸急促 ➢ 如本人书写后发现错误，自己在 错误处使用蓝黑墨水笔画修改符 后，在错误处上方写上修改字词， 并标明时间。 如： 呼吸2004、5、19、9AM
中医护理文书的组成
根据卫生部《病历书写暂行规定》的文件精神，结 合中医护理特点，中医护理文书主要包括： ◆ 存放在住院大病历内的护理文书： 体温单 医嘱单（医护） 护理记录单 ➢ 危重患者护理记录单 ➢ 一般患者护理记录单 手术护理记录单
——护理文书组成
◆不存放在住院大病历内的护理文书：
呼西
护理记录单—书写的基本要求Ⅲ
➢ 如上级护师检查后修改，应由上级护师用红钢笔 在修改处画两条横线，修改处上方写上修改字词、 修改时间、修改者签名。
如：呼吸李平2004、5、19、10AM 呼西
修改处保持原记录清晰可辨，关键词语不得修改， 且一页不超过两处。
不得采用刀刮、胶贴、涂黑等方法涂去原来的字 迹。
体温正常者改常规测试。
发热病人每4小时测试一次。如病人体温在38℃以 下者，11PM和3AM酌情免试。体温正常后连测三次， 再改常规测试。
体 温 单—Ⅱ
呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑 钢笔上下错开填写在相应时间纵列内。
血压、体重的记录：按医嘱或者护理常规测量，每 周至少一次。入院当天应有血压、体重的记录。入 院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平 车”或“卧床”表示。
中医护理文书演变过程
第一次修订： 1984年8月定稿，由湖南科学技术出版社出版。 《中医护理常规和技术操作规程》
第二次修订： 1993年10月定稿，湖南科学技术出版社出版。 《中医护理常规、护理文书书写、技术操作规程》
第三次修订： 1999年ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ月定稿，中医古籍出版社出版 《中医护理常规、技术操作规程》
健康宣教单 出院指导 入院介绍 输液巡视卡 卧床病人翻身卡
护理文书书写规范与既往不同之处
基本要求不同
➢ 明确了文书书写的原则：客观、真实、准确、及 时、完整。
➢ 规范了文书书写的用笔、用字、修改符等。 ➢ 护理记录单成为住院病历中不可缺少的内容。
文书格式和内容方面的不同
➢ 与中医古籍出版社出版的《中医 护理常规、技术操作规程》比较
中医护理文书书写规范及 中医护理病历书写内涵
贵阳中医学院第一附属医院 护理部 主讲：段亚平主任
第一章 中医护理文书书写规范
导语
护理文书理念是在以病人为中心的整 体护理理念下，着重体现一切服务病人， 服务一切病人，服务病人一切；一切服 务临床，服务临床一切，服务一切临床 的大服务理念。
主要内容
护理文书的概念
护理记录单—书写的基本要求Ⅳ
实习护士书写的病历，必须经带教护理人员审阅、 修改，并在书写者前方画一斜线后签修改者全名。
试用期护士必须经过本医疗机构合法执业护理人 员审阅、修改，并在书写者前方画一斜线后签修 改者全名。
进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任 护理工作的实际情况认定后书写病历。
总出入量的记录：将24小时各入量、出量项目综 合后（7AM）填写于该栏目的相应格内。
入院、出院、手术等在42℃线下顶格书写，占一 个空格。
医 嘱 单—Ⅰ
临时备用医嘱（SOS）：仅在医师开写起12小时内有 效，必要时用，过时尚未执行则失效。需要时，护士 执行后在医嘱后面写明执行的时间并签全名。如12小 时内未用，则在该医嘱后面用红钢笔写“取消”两字 标明，并用红钢笔在其后签全名。
体 温 单—Ⅰ
手术后日数连续填写10天，如在10天内又做手术， 则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为 分母填写。示例：1/5 2/6 1/6/10
请假不写时间（以医嘱时间为准），在体温单40— 42℃之间相应格内用红钢笔纵式填写。
常规体温每日测试二次（7AM、3PM）。 新入院病人当日测体温、脉搏、呼吸四次，次日后
护理记录单—书写的基本要求Ⅴ
应将客观病情变化、发生的事件、医护人员处理 的方法和病人接受护理的结果，及时依据日期、 时间顺序记录下来。
因抢救急危患者，未能及时书 写病历的，应在抢救结束后6 小时内据实补记，并加以说明。