早期胃癌胃镜下表现

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指状 杵状 笔尖样变细 笔尖样变细 虫蚀样
良性溃疡分期
A(活动期 )：A1 溃疡底部有厚苔，周边粘膜隆起、充血水肿可伴有出血或血痂 。 A2 白溃疡底部仍有厚苔，周边粘膜隆起减轻，出现少量再生上皮。 H (愈合期)： H1 溃疡缩小，苔变薄，周围上皮再生形成红晕，粘膜皱襞集中。 H2 溃疡进一步治愈，溃疡底部有少许白苔 S (瘢痕期)： S1 溃疡白苔消失，中央充血，瘢痕呈中央红色，又称红色瘢痕期。 S2 瘢痕部白色，与周围粘膜色泽一致，又称白色瘢痕期 。
胃黏膜肠上皮化生与胃癌
• 肠上皮化生分型：完全型小肠型化生、完全型大
肠型化生、不完全型小肠型化生、不完全型大肠型 化生（与癌的关系密切）
• 分级：轻、中、重（化生的腺体占黏膜腺体的确
1/3以内为轻度，1/3~2/3者为中度，2/3以上者为重 度。
•
胃黏膜的肠化生与胃癌之间有密切关系，但肠 化生是否为癌前病变，尚未得到直接证据。 • 支持：许多胃癌，特别是早期胃癌，常看到癌 灶出现在肠化生区内，也看到肠化生移行于胃 癌的形态变化；肠型胃癌形态上保存肠上皮化 生细胞的残迹；酶的分布有类似改变；肠化生 与胃癌（肠型胃癌）的好发部位一致，胃窦小 弯侧；肠化生与肠型胃癌较多发生在胃癌高发 区，多见于男性及高龄患者。 • 不完全结肠型肠化可能是一种癌前病变，需作 进一步研究。
良性溃疡愈合周期
胃癌发生部位
前壁 小弯 后壁 大弯 C 2.4 8.1 4.1 1.4 还周 0.5 合计 16.5
M
A 合计
7.7
4.8 1 4.8
19.9
18.7 46.7
5.5
5.7 15.3
4.3
3.8 9.6
0.5
7.9 13.6
37.9
40.9 100
恶性溃疡愈合周期
• 各型可互相转化
• 3、酶和同工酶：胃蛋白酶原同工酶I、II、 端粒 酶-HTK、COX、人胎盘碱性磷酸酶（PALP）等 • 4、激素及受体：雌激素受体（ER）、促胃液素 （GAS）、IL-6、表皮生长因子受体、血管内皮 生长因子受体 • 5、癌基因：ras基因、p16基因、APC基因等；抑 癌基因：p53基因
• 三、胃液潜血珠法 • 四、胃癌概率计算机模型筛选法 • 五、早期胃癌的X线诊断
胃黏膜上皮异型增生与胃癌
• 胃黏膜上皮异型增生（又称胃黏膜上皮不典 型增生）是胃癌的一个重要癌前病变，比胃黏 膜的肠上化生更具有癌前意义，它与胃癌的关 系更为密切和更为接近。 • 新的悉尼标准将胃黏膜上皮异型增生分为轻 度和重度两个类型，轻度的异型增生被视为癌 前病变，而重度异型增生被看作是癌瘤最早的 直观可视阶段，并将重度异型增生、非浸润性 胃癌和可疑浸润性胃癌共同称为非浸润肿瘤， 为消除以往异型增生的模糊概念，在悉尼标准 的基础上，2000年WHO新肿瘤分类标准中引入 上皮内瘤变的概念取代异型增生。
• 3.胃癌的人群分布 • 发病年龄以50~60岁最多，5~14岁年龄组最低， 30~39岁增长速度最快。男女发病率之比为 2.3:1~3.6:1。近年来青年人和65岁以上的老年人 胃癌发病率有上升趋势。
胃癌的病因学研究进展
• 一、饮食因素
• 饮食行为：生气进食、三餐不定、喜吃烫食等 • 腌制食品：高盐（炎性坏死-糜烂-腺体增生-异型增 生-癌变），鱼露（食后尿中亚硝胺含量增多） • 防癌食品：新鲜蔬菜与水果（VitC、A、E）、牛乳 及豆制品、大蒜及绿茶。
•
癌前病变的发生及其性质与癌变机制有联系。 关于癌变，有两阶段学说，即触发过程和促进 过程。触发过程是由于某些致癌物质引起的细 胞变化，是非特异的，但可以遗传给子代细胞， 并一直到变成癌细胞。这种病变的细胞一般处 于静止状态。促进过程是指癌变的细胞由于一 些刺激而活跃增生，如免疫系统的变化、激素 平衡的失调、慢性刺激及炎性刺激等，也有时 是致癌物质的重复作用。这时，致癌物质既是 触发因素，又是促进因素。细胞的触发变化包 括体细胞的突变，并反映出细胞遗传物质-DNA 的变异。细胞染色体的结构和数目上出现异常， 都是癌前病变组织中所常见的细胞病变，也是 触发过程的组织细胞学上的表现。
• 亚硝基化合物、微量元素、吸烟、水质、胃部疾病
胃癌的癌前病变研究进展
• 一、胃癌癌前病变的发生 • 人体正常细胞癌变的过程，是一个从量变到质
变的过程。癌前病变与癌有质的不同，但也不 是非良即恶。在良性与恶性之间有移行的过程， 即交界性病变。癌前病变只是癌肿发生过程中 的前阶段，在这阶段有细胞退化及增殖长期共 存的特点，其细胞代谢，特别是核酸代谢，DNA 的损伤及修复，出现一定的欠缺，但这些都是 可逆，一旦变异DNA的修复和其遗传信息的转录 成为不可逆，便形成癌细胞。
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目前公认胃癌癌前病变，主要是胃黏膜上 皮异型增生。胃黏膜的肠上皮化生作为慢性 萎缩性胃炎的主要病变组成，是否为癌前病 变，尚难作出结论，但它与胃癌发生有密切 关系，得到认可。
• 癌前状态：慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡、残
• 胃、胃黏膜巨大皱襞症、隆起糜烂胃炎
• 癌前病变：肠上皮化生、不典型增生
凹陷型
B or2
B or3
平坦性病变分类树
平坦或弥漫性
淀粉样变
良性
RLH
恶性淋巴瘤
恶性
慢性炎
M enetrer病
良性胃炎
早期
进展期
粘膜损伤深达度
• 仅达粘膜层--糜烂
•
达粘膜下层
•
达固有肌层---溃疡
•
贯通固有肌层---穿孔
胃癌侵润深达度分类
消化道壁断面
早期胃癌内镜分型
模式图
早期胃癌的组织学类型
早期胃癌的诊断新进展
• 一、高危人群的监测随访 • 早期胃癌可以毫无症状或仅有轻微的非特异症状，
如上腹饱胀不适或隐痛、反酸、嗳气、恶心，偶有 食欲减退、呕吐、黑粪等，上腹痛-----最常见 约 39.4%。 • 普查：日本300~500万/年，发现胃癌3000~6000 例，发现率约为0.12%，其中早期胃癌约占50％。
早期胃癌诊断与胃镜表现
华信医院消化内科 程艳丽副主任医师
•
胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，其死亡率 居各类肿瘤的首位，严重危害人民健康。胃癌在 全部肿瘤死亡构成比中占首位（23.02%)，主要 原因是多数胃癌患者在初诊时已属晚期，此时手 术已难以根治或已完全失去手术时机。进展期胃 癌5年生存率仅30~40%，而早期胃癌5年生存率 可在80~90%，其中小胃癌及微小胃癌5年生存率 可达100%。因此早期发现、早期诊断及早期手 术治疗是提高胃癌防治水平的关键。
11 85% 18 42.9% 11和16 22.45%和32.65%
3个月时病理重度浅表性炎 伴中度肠化、中度不典型增生 HP+++
1年后Ⅲ型sm胃腺癌Ⅱ级
• 综上，对高危人群，特别是对胃癌前疾病进 行长期随访和监测是防治胃癌的关键，而胃 癌的早期发现和早期诊断往往是从胃癌前疾 病的长期追踪随访中获得。
• 慢性萎缩性胃炎，尤其是B型慢性萎缩性胃炎 与胃癌关系密切。10~25年后，约10%的患者发 生胃癌，慢性浅表性胃炎则1%，也是发展到慢 性萎缩性胃炎之后而恶变的。Correa提出肠型 胃癌的发生模式：正常胃黏膜→慢性浅表性胃 炎→慢性萎缩性胃炎→肠上皮化生→不典型增 生→胃癌。
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• • 陈某 黏膜癌
郑某 72岁 Sm腺癌
• 胃息肉癌变率6%~27%，腺瘤性息肉直径大于2cm癌 变率达50%以上。 • 胃溃疡癌变率2%以下。 • 残胃癌指良性病变切除胃5~10年，胃癌切除10~15 年发生的残胃癌，国外报道发生率6.3%~10.6%，为 对照组的3-6倍。
例数
随访（月） 癌变
比例
Lansdown 13 15 Saraga 85 42 Farinati 49 12和60
• 2.胃癌死亡率 • WHO统计资料表明，胃癌的人口构成调整死亡率以日 本为最高，39.29/10万(男性54.51/10万、女性15.93/10 万)；美国最低4.98/10万(男性7.05/10万、女性3.42/10 万)；死亡率相差7.89倍。 • 中国胃癌调整死亡率为29.34/10万(男性40.80/10万、 女性18.60/10万)，在世界上属于高死亡率国家。胃癌高 发区除青、宁、甘、西藏、西北黄土高原河西走廊外， 东南沿海地区（苏、沪、浙、闽）、辽东半岛、山东半 岛为相对高发，两广、贵州为低发区。男性最高福建长 乐县120.47/10万；女性为江苏扬中县51.13/10万；最低 为江西崇义县0.22/10万
早期胃癌概念
• 指胃癌仅侵及粘膜层或粘膜下层者
• 不论癌的大小，不论有无淋巴结转移
• • • • • 小胃癌 微小胃癌 点状癌：例1 原位癌 粘膜癌
凹陷性病变分类树
凹陷性病变
良性
憩室
HLR
恶性
溃疡
特异炎症
C roh
淋巴瘤
上皮性
糜烂
溃疡瘢痕
慢性溃疡
急性溃疡
TB
胃梅毒Baidu Nhomakorabea
早期
进展期
平坦凹陷型
混合型
混合型
进展期胃癌临床表现
• • • • • • • 上腹痛-----最常见 37.5% 贫血----40.1 % 体重下降---60.4% > 10kg 食欲不振 腹部不适 无主诉-----4.6% 便潜血++ ----81.7%
进展期胃癌分型
• 模式图
•
隆起于粘膜表面
•
凹陷、粘膜破坏
•
凹陷、粘膜破坏。周边侵润
• 二、感染因素
• 幽门螺杆菌：肠型胃癌（90%）浸润型胃癌 （30%）， 100例HP感染-慢性弥漫性炎症-50例黏膜 萎缩-40例肠化生-8例异型增生-1~2例浸润性癌模式 • 其他感染因素：杂色曲菌、黄曲霉菌、EB病毒
• 三、遗传因素
• 家族聚居、血缘、A型血型（弥漫性胃癌）
• 四、其他因素
残胃体I型 腺癌
IIa型早期胃癌
陈某、女、42岁，神经内分泌癌
•
潘某、女、72岁，黏膜内低分化腺癌
IIb型 腺癌m
IIa+IIb型 腺癌
IIb+IIc型 腺癌
Ⅱc型印戒细胞癌
• 林某、女、34岁，上腹闷痛2个月
IIc+I型 腺癌
IIc+III型 腺癌
IIa+IIc型 腺癌sm
III+IIc型 印戒细胞癌sm
• 六、早期胃癌的内镜诊断：普通内镜、色素 内镜、超声内镜 • 七、早期胃癌的CT诊断
内镜下良恶性溃疡鉴别要点
良 性
溃疡底 均一白苔，底平且 低于粘膜面
恶性
多覆污苔，不平 出血，凝血块附着 高于粘膜面 不整 易出血
溃疡边缘
平滑
溃疡边界
炎性水肿，软 周堤低
侵润性隆起，硬 凹凸不平
良恶性溃疡内镜下粘膜改变区别
胃癌发病水平及其分布
• • 1.胃癌发病率
世界上不同国家与地区胃癌的发病率有明显区 别，日本为最高(男性超过70/10万、女性超过 30/10万）；欧洲、亚洲东北部、拉丁美洲居中 （30/10万） ； 北美、西欧、大洋洲（15/10万 ~30/10万）；西亚、非洲、中南美洲最低 （15/10万）。 • 我国上海1980~1990年男性50.1/10万，女性为 23.2/10万。
• 二、生物学检测：肿瘤标志物、端粒酶
• 1、蛋白质多肽：CEA、a-FP、胃液硫基肽、E-钙 黏蛋白、组织多肽抗原（TPA）、黏蛋白 （MUC）、P27kipl • 2、糖类抗原：糖链抗原（CA19-9、CA50、 CA72-4）、涎酸化TN抗原和T抗原、MG抗原、 肿瘤相关寡糖、岩藻糖化神经酰胺
• 组织类型：高分化型腺癌、低分化型腺癌、
• 未分化癌
• 形态类型：乳头状腺癌、管状腺癌、印戒细
• 胞癌、黏液腺癌
• 全国胃癌病理协作组1990年统计了1477例早期胃 癌癌灶，以IIc型最多(39.5%)，III型次之(22.9%)， IIb型(10.5%)，IIc+III型(9.7%)，I型最少(4.0%)。组 织学类型以管状腺癌居多（49.9%），其次是低 分化型腺癌（21。2%），未分化型腺癌最少 （2.7%）。
• 高危人群：年龄（大于35岁）、不良的饮食习
惯和饮食质量（高盐、霉变食物）、肿瘤家族 史、精神创伤史、性格及临床症状进行综合分 析，选出高危个体，再行内镜、X线摄片检查。 对于有转化成胃癌可能的癌前疾病：慢性萎缩 性胃炎、胃息肉、胃溃疡、残胃、胃黏膜巨大 皱襞症、恶性贫血、隆起糜烂胃炎。可能转变 成胃癌的病理学改变的癌前病变：肠上皮化生、 不典型增生等加强随访检查。
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粘膜下广泛侵润
进展期 胃癌BorrmannⅠ
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朱某、男、48岁胃底肿物性质？