XX年考研西医综合冲刺班辅导讲义诊断学顾艳南

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第一节发热

【发生气制】

1．致热源性发热致热源包括外源性和内源性两大类。

(1)外源性致热源：外源性致热原的种类甚多，包括：①各种微生物病原体及其产物；如细菌、病毒、真菌及细菌毒素等；②炎性渗出物及无菌性坏死组织；③抗原抗体复合物；

④某些类固醇物质，专门是肾上腺皮质激素的代谢产物原胆烷醇酮；⑤多糖体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子等。

外源性致热原不能通过血脑屏障直截了当作用于体温调剂中枢，而是通过激活血液中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核一吞噬细胞系统，使其产生并开释内源性致热源通讨下述机制引毒起发热。

(2)内源性致热源：如白介素(IL-1)、肿瘤坏死因子(TNF)和干扰素等。通过血-脑脊液屏障直截了当作用于体温调剂中枢的体温调定点。

【病因与分类】

发热的病因专门多，临床上可分为感染性与非感染性两大类，而往常者多见。

一、致热源性发热

1．感染性发热各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的发热。

2．非感染性发热

(1)无菌性坏死物质的吸取

(2)抗原-抗体反应：如风湿热、血清病、药物热、结缔组织病等。

(3)内分泌与代谢疾病：如甲状腺功能亢进、重度脱水等。

二、非致热源性发热常见予以下几种情形。

(1)体温调剂中枢直截了当受损：如颅脑外伤、出血、炎症等。

(2)引起产热过多的疾病：如癫痫连续状态、甲状腺功能亢进症等。

(3)引起散热减少的疾病：如广泛性皮肤病、心力衰竭等。

【临床表现】

发热的分度按发热的高低可分为：

低热37．3—38℃

中等度热38．1—39℃

高热39．1～41℃

超高热41℃以上

【热型及临床意义】

1．稽留热是指体温恒定地坚持在39—40℃以上的高水平，达数天或数周，24h内体温波动范畴不超过l℃。常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。

2．弛张热体温常在39℃以上，波动幅度大，24h内波动范畴超过2℃，常见于败血症、风湿热。

3．间歇热高热期与无热期反复交替显现。常见于疟疾、急性肾盂肾炎等。

4．波状热常见于布氏杆菌病。

5．不规则热见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等。

第二节水肿

水肿是指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。液体积聚于体腔内时称积液，如胸腔积液、腹腔积液、心包积液。一样情形下，水肿这一术语，不包括内脏器官局部的水肿，如脑水肿、肺水肿等。

【病因与临床表现】

一、全身性水肿

1、心源性水肿与肾源性水肿的鉴别

鉴别点肾源性水肿心源性水肿

开始部位从眼睑、颜面开始而延及全身从足部开始，向上延及全身进展快慢进展常迅速进展较缓慢

水肿性质软而移动性大比较坚实。移动性较小

2、其他缘故的全身性水肿：①粘液性水肿：为非凹陷性水肿(是由于组织液含蛋白量较高之故)，颜面及下肢较明显。

二、局部性水肿常由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致。如肢体血栓形成致血栓性静脉炎，丝虫病致橡皮腿，局部炎症，创伤或过敏等。

第三节咯血

喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出称为咯血。咯血需要与呕血进行鉴别。

咯血呕血

出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹部不适、恶心、呕吐等

出血方式咯出呕出，可为喷射状

出血的血色鲜红暗红色、棕色、有时为鲜红色

血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液

酸碱反应碱性酸性

黑便无柏油样便可连续数日

【病因与发生气制】

1．支气管疾病常见有支气管扩张症、支气管肺癌、支气管内膜结核和慢性支气管炎等。

2．肺部疾病常见有肺结核、肺炎、肺脓肿等。在我国，引起咯血的首要缘故仍为肺结核。

肺结核咯血的机制：

（1）结核病变使毛细血管通透性增高，导致痰中带血或小血块；

（2）血管壁破溃，则造成中等量咯血；

（3）空泛壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂，或继发的结核性支气管扩张形成的动静脉瘘破裂，则造成大量咯血。

大量咯血要紧见于空泛型肺结核、支气管扩张症和慢性肺脓肿。

3．心血管疾病较常见于二尖瓣狭窄。

【临床表现】

咯血量每日咯血量在lOOml以内为小量，l00—500ml为中等量，500ml以上或一次咯血100～500ml为大量。

第四节昏迷

昏迷按其程度可分为三时期。

(1)轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可显现痛楚的表情或肢体退缩等防备反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。

(2)中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，关于剧烈刺激可显现防备反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。

(3)深度昏迷：全身肌肉放松，对各种刺激全无反应。深、浅反射均消逝。

先发热然后有意识障碍可见于重症感染性疾病；先有意识障碍然后有发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等。

第五节体格检查

一、发育

成人发育正常的指标包括：①头部的长度为身高的l／7一1／8；②胸围为身高的l／2；③双上肢展开后，左右指端的距离与身高差不多一致；④坐高等于下肢的长度。

二、营养状态

营养过度当超过标准体重的20％以上者称为肥胖，亦可运算体重质量指数[体重(kg)／身高的平方(m2)]，按WH0的标准，男性大于27，女性大于25即为肥胖症。按其病因可将肥胖分为外源性和内源性两种。

(1)外源性肥胖：为摄入热量过多所致，表现为全身脂肪分布平均，躯体各个部位无专门改变，常有一定的遗传倾向。儿童期患者表现为生长较快，青青年患者可有外生殖器发育迟缓。

(2)内源性肥胖：要紧为某些内分泌疾病所致。如肥胖性生殖无能综合征(Frohlich综合征)、肾上腺皮质功能亢进(Cushing综合征)、甲状腺功能低下等可引起具有一定特点的肥胖和性功能障碍。

三、皮下出血

皮下出血依照直径大小及相伴情形分为以下几种，小于2mm称为瘀点，3～5mm称为紫癜，大于5mm称为瘀斑。

第六节头部的检查

一、眼的检查

1.视野是当眼球向正前方固视不动时所见的空间范畴，与中央视力相对而言，它是周围视力，是检查黄斑中心凹以外的视网膜功能。

2.角膜角膜表面有丰富的感受神经末梢，因此角膜的感受十分灵敏。

角膜软化见于婴幼儿营养不良、维生素A缺乏等。角膜边缘及周围显现灰白色混浊环，