围手术期护理安全(不良)事件的管理与护理对策
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围手术期护理安全（不良）事件
的管理
熊合明
黄冈市中心医院 二O一二年七月二十日
主要内容
• 概述 围手术期的概念 护理安全（不良）事件的相关概念
• • •
围手术期护理安全（不良）事件案例与分析 围手术期护理安全（不良）事件的危害性 围手术期护理安全（不良）事件的管理与护理 对策
一、概述
• 围手术期的概念
二、围手术期护理安全（不良）事件案例与分析
• 案例6：制度与职责落实不到位
• 患者， 女 ，78岁，因肠梗阻由某县级医院转入市级医院，一级 护理，告病重，T 36.5 P100-130 R18-20 Bp100/60左右，持续心电 监护、给氧，一年轻护士值夜班，家属反映患者腹痛，当班护士报告 医生，遵医嘱肌注654-2 10mg，30分钟后患者家属反映患者腹痛仍 未缓解，当班护士由于工作忙碌未及时向医生反映，一小时 后来到 病房查看，发现患者昏睡，呼之不应，立即呼叫医生进行抢救，2小 时后抢救无效死亡。 • 患者家属对当班护士非常不满，质问院方：为何反映病情加重不 及时向医生汇报？不及时处理？从而导致患者失去最佳抢救时机，经 双方协商调解，免除患者医药费，花费600元将患者遗体送回老家。
3、上报程序 ： – 一般不良事件：
当事人应立即口头报告责任护士或护士长，并及 时采取措施，将损害减至最低。护士长24小时内填报 《护理不良事件上报表》，并上报护理部。
–
严重不良事件：
当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员， 及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进行全 院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报分管院领导、 医务科、护理部等部门，重大事件的报告时限不超过6 小时。当事科室应在6小时内填报《护理不良事件上报 表》护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人 员进行调查、核实。
二、围手术期护理安全（不良）事件 案例与分析
• 讨论：
• 3.建立多途径不良事件报告系统，如通过网络、通讯、信件等形式为职工提 供实名或匿名报告平台，职能部门接到报告后应及时与报告人（科室）联系， 了解情况，作为初步分析，必要时组织专家论证会，分析事件发生的原因、 影响因素，提出改进建议，然后反馈给报告人或科室，制定改进措施。 4.各相关职能部门应定期将不良事件和安全隐患报告汇总后进行根本原因分 析，发布警示信息，完善制度、流程、人员配置等系统方面的改进，并跟踪 处理，整改落实情况，若遇大型设备停机、重大医疗纠纷、重大突发公共卫 生事件等特殊情况，由当事科室负责人及职能部门直接报院领导；定期对主 动报告不良事件和安全隐患的科室、个人，及时整改和持续改进的部门和个 人给予表扬与奖励。 总之，不良事件的上报不是最终的目的，要大力倡导错误分享文化，对事 件形成的多种因素进行分析，找出对策，才能为减少不良事件的发生起到积 极的改进和预防作用。
分析 ：
患者行左全肺切除术后，已开始进食，应控制输液量 和速度，防止前负荷过重而导致肺水肿。24h输液量应控 制在2000ml内，速度20—30滴/min为宜。
二、围手术期护理安全（不良）事件案例与分析
案例5 ：肺栓塞
患者，男，79岁，腹股沟斜疝术后生命体征稳定，患者无任 何不适，已停心电监护。术后第四天中午1时30分上卫生间，突然 大汗淋漓，呼吸困难，面色紫绀，短暂意识丧失。护士与家属将患 者扶上病床，值班医生给予相应处理，症状稍缓解。当晚8时30分， 患者呼吸困难加重，且烦躁不安，经抢救无效于9时30分呼吸心跳 停止死亡。
护理安全（不良）事件与隐患缺陷主动报告制度 4、结果分析
不良事件上报后，由护理部组织多科室，多专业护 理人员每月对上报的资料进行分析讨论，通过讨论，制 定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，严格实施， 消除护理隐患及缺陷。
5、免罚及奖励
– – – 对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人 造成的后果，经护理部讨论减轻或免于处罚。 对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖 励。 对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。。
分析： 1、 对患儿留置尿管的意义认识不够。留置尿管
是一种治疗方法，对尿道起到支撑作用，预防尿道狭窄。 对患儿行膀胱冲洗时，应检查尿管的稳固性。小儿气囊导 尿管注入生理盐水5—10ml，因反复多次冲洗可导致气囊 内生理盐水量减少，尿管松动，自然脱出。 2、交接班制度落实欠缺，护士交接班时未检查尿管 的稳固性，未做到及时发现，及时固定。
二、围手术期护理安全（不良）事件 案例与分析
第１知： 当您有服用安眠药或感有头晕及血压不稳时，下床 前需先坐在床边，适应后再由护士或家属扶您下床活动。 分析 ： 第２知： 当您需要任何协助而无家属在身边时，请立即按红 灯通知护理人员。 患者年龄偏大，身患肺癌体质较差， 第３知：地面弄湿，请及时告之护理人员给予处理，以防不 入院后护士应首先告知护理安全 “十知 慎滑倒 道 ”，其中有一条嘱咐患者起床时应扶住床 第４知：物品请尽量收于柜內，以保持走道宽敞。 栏缓慢坐起，以防体位性低血压。护士抽完 第５知：护士已将床栏拉起时，若需下床应先放床栏，切勿 翻越。 血后未嘱咐患者先平躺休息一会儿再坐起， 第６知： 患者有躁动不安、意识障碍时，请拉起床栏，给予 患者在不知情的情况下突然起来跌倒导致脑 约束保护。 外伤，引发护理安全（不良）事件发生。 第 7 知：若患者的衣裤太大时，请及时更换合适的衣裤。 第８知：应穿防滑鞋，大小合适，穿着舒适。 第９知：病房尽量保持灯光明亮。 第１０知：入厕时有意外情况，请按厕所內红灯告知护理人 员求得帮助。
•
•
二、围手术期护理安全（不良）事件 案例与分析
• 分析：这个案例主要涉及医院安全文化建设及无惩罚不良事件上报
机制的建立问题。目前，中国医师协会已将鼓励主动报告医疗不良事 件列入患者的安全目标之一，可见从专业角度来说；其重要性是不言 而喻的。
• 讨论：
• 1.鼓励主动报告医疗不良事件，积极参加中国医院协会建立的自愿， 非处罚性的不良事件报告系统，形成良好的医疗安全文化氛围，提倡 非惩罚性、不针对个人的环境，鼓励员工积极报告威胁患者的不良事 件。而本案例中护士长对待给药错误的态度和处理方式以及护士小雨 的困惑均反映出目前部分医院非处罚性的不良事件报告分析处理系统 不健全，错误分享与医疗安全文化的建设亟待加强。 • 2.医院管理者要转变安全理念，倡导错误分享文化及主动报告行为； 同时培养护士护理安全的新理念，不仅做到制度化，更要保证执行力。
二、围手术期护理安全（不良）事件案例与分析 案例4 ：急性肺水肿
患者，女，56岁，因肺癌在某医院行左全肺切除术， 术后生命体征稳定，术后第一天进食流质，术后每天补 液量2500ml左右。术后第三天患者诉胸闷、咳嗽，咳粉 红色泡沫样痰诊断为急性肺水肿。立即减少输液量，控 制输液速度，20%—30%酒精湿化给氧，积极治疗后病 情逐步缓解，顺利康复出院。
分析：
根据患者的临床症状，诊断为肺栓塞导致死亡。患者年龄较大， 手术创伤,血液黏稠度高，术后长期卧床致使血流缓慢，是导致静 脉血栓形成的原因。诱发因素为突然起立或步行，排便或排尿。 因此术前充分评估出凝血机制，术后功能锻炼及定期监测血常规， 以及 “血凝四项” (1、凝血酶原时间 PT ；2、活化部分凝血活酶时 间 APTT ；3、凝血酶时间 TT ；4、纤维蛋白原 FIB )，获取信息提 早预防。
•
•
案例2 ：跌倒外伤
患者，男，62岁，因肺癌入住胸心外科待手术。责 任护士护送患者到病房，测量生命体征，T36.5、P80、 R20、BP130/80，并作记录。医嘱术前常规检查，抽血 查血常规、出血、凝血时间、肝肾功能，电解质，血糖等。 抽完血后护士离开，家属在旁守护， 病人突然起床准备 上厕所，不小心跌倒在地，头部外伤，左耳流血。家属大 声呼叫，医生护士立即赶到病房，将患者抬到床上，安抚 患者，清理伤口。患者意识清晰，CT检查硬膜外血肿转 脑外科进一步治疗，一月后脑外伤痊愈。 院方与患方协议免除外伤后医药费。
围手术期也称作手术全期（术前、术中及术 后），指护士迎接病人进入外科病房到病人术后 痊愈回家的这段时期，根据时间的不同分为：手 术前期、手术中期和手术后期。 围手术期通常是指病人入院的手术准备到术 后恢复出院的全过程，在这个过程中，涉及人、 资源、技术、事件和信息的相互作用。
一、概述
• 护理安全（不良）事件与隐患缺陷主动 报告制度
二、围手术期护理安全（不良）事件案例与分析 案例3 ：下肢深静脉血栓
患者，女，55岁，因胆囊结石在某医院行腹腔 镜下胆囊切除术。术后第三天右下肢肿胀疼痛，行 B 超及血管造影检查提示右下肢静脉血栓，立即行 抗凝溶栓治疗。术后第15天，痊愈出院。
分析 ： 患者体质因素、血液粘稠度，血脂高是导 致下肢静脉血栓的前提条件，手术创伤是诱因。 对手术后的患者，在生命体征稳定病情允许的 情况下，应鼓励患者早期下床活动，预防下肢 静脉血栓的形成。
二、围手术期护理安全（不良）事件 案例与分析
•
•
案例1 ：护士发错药后
小雨大学毕业后到了家二甲医院工作。她平时 工作认真，勤勤恳恳，因为这股认真劲儿，同事们都 喜欢和她一起上班。但最近几天，她有点心神不宁，工作时总爱丢三落四。其中的原因说简单却也 不简单。原来，小雨在给患者发药时，因核对口服药单不仔细，给位患者多发了片“高舒达”，等 发现时，患者已经服用了。小雨立即把这事告诉护士长，想让护士长帮忙解决问题。但护士长知道 这件事后的反应让小雨很意外，护士长不仅没有批评她，反倒安慰她说：“没有胃病的人吃了舒高 达不会产生什么副作用，何况这个患者只是多吃了一片，不会有什么问题的。这件事不用告诉患者， 否则可能会引起纠纷，甚至连这个月的考核都会扣分的。”小雨觉得护士长说得有道理，但心里还 是有些忐忑。 巧的是，小雨最近在网上看到一篇关于“美国护士发错药后”的文章。在美国护士发错药后，医院 管理部门首先问责护理部，经调查认为护理部人员调配失误，没有根据临床需要适时增加人手，造 成护士工作量加大，劳累过度 ；然后问责了医院人力资源部门的心理咨询机构，调结果认为“医院 的专家没有及时发现护士的家庭问题，对她进行帮助 ”；最后还问责制药厂，调查部门经过把护士 发错的药放在一起进行对比，发现几种常用药的外观、颜色相似，容易混淆，随后向药厂发函：建 议改变常用药片外包装，或改变药的形状，尽可能减少护士对药物的误识，最后，因发错药而引起 的赔偿事宜，也由保险公司解决了。医院还对护士的家庭问题进行了帮助和解决。调查结束后，这 件事没有对护士产生不良影响，反而督促她在以后工作中更加认真细致，避免发生类似错误。 美国护士发错药后的处理结果让小雨非常羡慕，联系到自己发错药的事情 ，虽然不会造成严重不良 后果，但自己做错事，并没有向患者道歉，心里总是很愧疚。同时她也很疑惑，医院里已经制作了 “给药差错报告单”，也有不良事件处理的相关规定，但为什么这件事要这么处理呢？难道真的是 害怕按相关流程处理，会影响科里的考核结果？以后再遇到不良事件自己应该如何处理呢？
防 跌 倒 “ 十 知 道 ”
二、围手术期护理安全（不良）事件案例与分析
案例2 ： 尿管脱落
患儿，男，3岁，因车祸伤致尿管断裂，术后膀 胱冲洗Bid。术后第三天凌晨3点家属发泄尿管自然脱 出，立即报告当班医生、护士，但尿管无法再次置入。 因患儿尿道损伤断裂，手术时尿管艰难置入，暂未作 尿道修补术，留置尿管是为了后期手术做准备，一旦 脱出，影响后期手术效果。
为了增强护理人员的风险管理意识，减少护理缺陷的 发生，持续改进护理质量，特制定护理安全（不良）事件 与隐患缺陷报告制度。
1、不良事件定义：
指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希 望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现 《医疗事故处理条例》的内涵，减少差错或事故这种命名 给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺 陷，所以现以护理不良事件来表述。
护理安全（不良）事件与隐患缺陷主动报告制度
2、上报范 ： – 可疑即报：只要护士不能排除事件的发生 和护理行为无关就报。 濒临事件上报：有些事件虽然当时并未成 伤害，但根据护理人员的经验认为，再次 发生同类事件的时候，可能会造成患者伤 害，也需要上报。
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护理安全（不良）事件与隐患缺陷主动报告制度
的管理
熊合明
黄冈市中心医院 二O一二年七月二十日
主要内容
• 概述 围手术期的概念 护理安全（不良）事件的相关概念
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围手术期护理安全（不良）事件案例与分析 围手术期护理安全（不良）事件的危害性 围手术期护理安全（不良）事件的管理与护理 对策
一、概述
• 围手术期的概念
二、围手术期护理安全（不良）事件案例与分析
• 案例6：制度与职责落实不到位
• 患者， 女 ，78岁，因肠梗阻由某县级医院转入市级医院，一级 护理，告病重，T 36.5 P100-130 R18-20 Bp100/60左右，持续心电 监护、给氧，一年轻护士值夜班，家属反映患者腹痛，当班护士报告 医生，遵医嘱肌注654-2 10mg，30分钟后患者家属反映患者腹痛仍 未缓解，当班护士由于工作忙碌未及时向医生反映，一小时 后来到 病房查看，发现患者昏睡，呼之不应，立即呼叫医生进行抢救，2小 时后抢救无效死亡。 • 患者家属对当班护士非常不满，质问院方：为何反映病情加重不 及时向医生汇报？不及时处理？从而导致患者失去最佳抢救时机，经 双方协商调解，免除患者医药费，花费600元将患者遗体送回老家。
3、上报程序 ： – 一般不良事件：
当事人应立即口头报告责任护士或护士长，并及 时采取措施，将损害减至最低。护士长24小时内填报 《护理不良事件上报表》，并上报护理部。
–
严重不良事件：
当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员， 及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进行全 院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报分管院领导、 医务科、护理部等部门，重大事件的报告时限不超过6 小时。当事科室应在6小时内填报《护理不良事件上报 表》护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人 员进行调查、核实。
二、围手术期护理安全（不良）事件 案例与分析
• 讨论：
• 3.建立多途径不良事件报告系统，如通过网络、通讯、信件等形式为职工提 供实名或匿名报告平台，职能部门接到报告后应及时与报告人（科室）联系， 了解情况，作为初步分析，必要时组织专家论证会，分析事件发生的原因、 影响因素，提出改进建议，然后反馈给报告人或科室，制定改进措施。 4.各相关职能部门应定期将不良事件和安全隐患报告汇总后进行根本原因分 析，发布警示信息，完善制度、流程、人员配置等系统方面的改进，并跟踪 处理，整改落实情况，若遇大型设备停机、重大医疗纠纷、重大突发公共卫 生事件等特殊情况，由当事科室负责人及职能部门直接报院领导；定期对主 动报告不良事件和安全隐患的科室、个人，及时整改和持续改进的部门和个 人给予表扬与奖励。 总之，不良事件的上报不是最终的目的，要大力倡导错误分享文化，对事 件形成的多种因素进行分析，找出对策，才能为减少不良事件的发生起到积 极的改进和预防作用。
分析 ：
患者行左全肺切除术后，已开始进食，应控制输液量 和速度，防止前负荷过重而导致肺水肿。24h输液量应控 制在2000ml内，速度20—30滴/min为宜。
二、围手术期护理安全（不良）事件案例与分析
案例5 ：肺栓塞
患者，男，79岁，腹股沟斜疝术后生命体征稳定，患者无任 何不适，已停心电监护。术后第四天中午1时30分上卫生间，突然 大汗淋漓，呼吸困难，面色紫绀，短暂意识丧失。护士与家属将患 者扶上病床，值班医生给予相应处理，症状稍缓解。当晚8时30分， 患者呼吸困难加重，且烦躁不安，经抢救无效于9时30分呼吸心跳 停止死亡。
护理安全（不良）事件与隐患缺陷主动报告制度 4、结果分析
不良事件上报后，由护理部组织多科室，多专业护 理人员每月对上报的资料进行分析讨论，通过讨论，制 定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，严格实施， 消除护理隐患及缺陷。
5、免罚及奖励
– – – 对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人 造成的后果，经护理部讨论减轻或免于处罚。 对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖 励。 对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。。
分析： 1、 对患儿留置尿管的意义认识不够。留置尿管
是一种治疗方法，对尿道起到支撑作用，预防尿道狭窄。 对患儿行膀胱冲洗时，应检查尿管的稳固性。小儿气囊导 尿管注入生理盐水5—10ml，因反复多次冲洗可导致气囊 内生理盐水量减少，尿管松动，自然脱出。 2、交接班制度落实欠缺，护士交接班时未检查尿管 的稳固性，未做到及时发现，及时固定。
二、围手术期护理安全（不良）事件 案例与分析
第１知： 当您有服用安眠药或感有头晕及血压不稳时，下床 前需先坐在床边，适应后再由护士或家属扶您下床活动。 分析 ： 第２知： 当您需要任何协助而无家属在身边时，请立即按红 灯通知护理人员。 患者年龄偏大，身患肺癌体质较差， 第３知：地面弄湿，请及时告之护理人员给予处理，以防不 入院后护士应首先告知护理安全 “十知 慎滑倒 道 ”，其中有一条嘱咐患者起床时应扶住床 第４知：物品请尽量收于柜內，以保持走道宽敞。 栏缓慢坐起，以防体位性低血压。护士抽完 第５知：护士已将床栏拉起时，若需下床应先放床栏，切勿 翻越。 血后未嘱咐患者先平躺休息一会儿再坐起， 第６知： 患者有躁动不安、意识障碍时，请拉起床栏，给予 患者在不知情的情况下突然起来跌倒导致脑 约束保护。 外伤，引发护理安全（不良）事件发生。 第 7 知：若患者的衣裤太大时，请及时更换合适的衣裤。 第８知：应穿防滑鞋，大小合适，穿着舒适。 第９知：病房尽量保持灯光明亮。 第１０知：入厕时有意外情况，请按厕所內红灯告知护理人 员求得帮助。
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二、围手术期护理安全（不良）事件 案例与分析
• 分析：这个案例主要涉及医院安全文化建设及无惩罚不良事件上报
机制的建立问题。目前，中国医师协会已将鼓励主动报告医疗不良事 件列入患者的安全目标之一，可见从专业角度来说；其重要性是不言 而喻的。
• 讨论：
• 1.鼓励主动报告医疗不良事件，积极参加中国医院协会建立的自愿， 非处罚性的不良事件报告系统，形成良好的医疗安全文化氛围，提倡 非惩罚性、不针对个人的环境，鼓励员工积极报告威胁患者的不良事 件。而本案例中护士长对待给药错误的态度和处理方式以及护士小雨 的困惑均反映出目前部分医院非处罚性的不良事件报告分析处理系统 不健全，错误分享与医疗安全文化的建设亟待加强。 • 2.医院管理者要转变安全理念，倡导错误分享文化及主动报告行为； 同时培养护士护理安全的新理念，不仅做到制度化，更要保证执行力。
二、围手术期护理安全（不良）事件案例与分析 案例4 ：急性肺水肿
患者，女，56岁，因肺癌在某医院行左全肺切除术， 术后生命体征稳定，术后第一天进食流质，术后每天补 液量2500ml左右。术后第三天患者诉胸闷、咳嗽，咳粉 红色泡沫样痰诊断为急性肺水肿。立即减少输液量，控 制输液速度，20%—30%酒精湿化给氧，积极治疗后病 情逐步缓解，顺利康复出院。
分析：
根据患者的临床症状，诊断为肺栓塞导致死亡。患者年龄较大， 手术创伤,血液黏稠度高，术后长期卧床致使血流缓慢，是导致静 脉血栓形成的原因。诱发因素为突然起立或步行，排便或排尿。 因此术前充分评估出凝血机制，术后功能锻炼及定期监测血常规， 以及 “血凝四项” (1、凝血酶原时间 PT ；2、活化部分凝血活酶时 间 APTT ；3、凝血酶时间 TT ；4、纤维蛋白原 FIB )，获取信息提 早预防。
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案例2 ：跌倒外伤
患者，男，62岁，因肺癌入住胸心外科待手术。责 任护士护送患者到病房，测量生命体征，T36.5、P80、 R20、BP130/80，并作记录。医嘱术前常规检查，抽血 查血常规、出血、凝血时间、肝肾功能，电解质，血糖等。 抽完血后护士离开，家属在旁守护， 病人突然起床准备 上厕所，不小心跌倒在地，头部外伤，左耳流血。家属大 声呼叫，医生护士立即赶到病房，将患者抬到床上，安抚 患者，清理伤口。患者意识清晰，CT检查硬膜外血肿转 脑外科进一步治疗，一月后脑外伤痊愈。 院方与患方协议免除外伤后医药费。
围手术期也称作手术全期（术前、术中及术 后），指护士迎接病人进入外科病房到病人术后 痊愈回家的这段时期，根据时间的不同分为：手 术前期、手术中期和手术后期。 围手术期通常是指病人入院的手术准备到术 后恢复出院的全过程，在这个过程中，涉及人、 资源、技术、事件和信息的相互作用。
一、概述
• 护理安全（不良）事件与隐患缺陷主动 报告制度
二、围手术期护理安全（不良）事件案例与分析 案例3 ：下肢深静脉血栓
患者，女，55岁，因胆囊结石在某医院行腹腔 镜下胆囊切除术。术后第三天右下肢肿胀疼痛，行 B 超及血管造影检查提示右下肢静脉血栓，立即行 抗凝溶栓治疗。术后第15天，痊愈出院。
分析 ： 患者体质因素、血液粘稠度，血脂高是导 致下肢静脉血栓的前提条件，手术创伤是诱因。 对手术后的患者，在生命体征稳定病情允许的 情况下，应鼓励患者早期下床活动，预防下肢 静脉血栓的形成。
二、围手术期护理安全（不良）事件 案例与分析
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案例1 ：护士发错药后
小雨大学毕业后到了家二甲医院工作。她平时 工作认真，勤勤恳恳，因为这股认真劲儿，同事们都 喜欢和她一起上班。但最近几天，她有点心神不宁，工作时总爱丢三落四。其中的原因说简单却也 不简单。原来，小雨在给患者发药时，因核对口服药单不仔细，给位患者多发了片“高舒达”，等 发现时，患者已经服用了。小雨立即把这事告诉护士长，想让护士长帮忙解决问题。但护士长知道 这件事后的反应让小雨很意外，护士长不仅没有批评她，反倒安慰她说：“没有胃病的人吃了舒高 达不会产生什么副作用，何况这个患者只是多吃了一片，不会有什么问题的。这件事不用告诉患者， 否则可能会引起纠纷，甚至连这个月的考核都会扣分的。”小雨觉得护士长说得有道理，但心里还 是有些忐忑。 巧的是，小雨最近在网上看到一篇关于“美国护士发错药后”的文章。在美国护士发错药后，医院 管理部门首先问责护理部，经调查认为护理部人员调配失误，没有根据临床需要适时增加人手，造 成护士工作量加大，劳累过度 ；然后问责了医院人力资源部门的心理咨询机构，调结果认为“医院 的专家没有及时发现护士的家庭问题，对她进行帮助 ”；最后还问责制药厂，调查部门经过把护士 发错的药放在一起进行对比，发现几种常用药的外观、颜色相似，容易混淆，随后向药厂发函：建 议改变常用药片外包装，或改变药的形状，尽可能减少护士对药物的误识，最后，因发错药而引起 的赔偿事宜，也由保险公司解决了。医院还对护士的家庭问题进行了帮助和解决。调查结束后，这 件事没有对护士产生不良影响，反而督促她在以后工作中更加认真细致，避免发生类似错误。 美国护士发错药后的处理结果让小雨非常羡慕，联系到自己发错药的事情 ，虽然不会造成严重不良 后果，但自己做错事，并没有向患者道歉，心里总是很愧疚。同时她也很疑惑，医院里已经制作了 “给药差错报告单”，也有不良事件处理的相关规定，但为什么这件事要这么处理呢？难道真的是 害怕按相关流程处理，会影响科里的考核结果？以后再遇到不良事件自己应该如何处理呢？
防 跌 倒 “ 十 知 道 ”
二、围手术期护理安全（不良）事件案例与分析
案例2 ： 尿管脱落
患儿，男，3岁，因车祸伤致尿管断裂，术后膀 胱冲洗Bid。术后第三天凌晨3点家属发泄尿管自然脱 出，立即报告当班医生、护士，但尿管无法再次置入。 因患儿尿道损伤断裂，手术时尿管艰难置入，暂未作 尿道修补术，留置尿管是为了后期手术做准备，一旦 脱出，影响后期手术效果。
为了增强护理人员的风险管理意识，减少护理缺陷的 发生，持续改进护理质量，特制定护理安全（不良）事件 与隐患缺陷报告制度。
1、不良事件定义：
指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希 望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现 《医疗事故处理条例》的内涵，减少差错或事故这种命名 给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺 陷，所以现以护理不良事件来表述。
护理安全（不良）事件与隐患缺陷主动报告制度
2、上报范 ： – 可疑即报：只要护士不能排除事件的发生 和护理行为无关就报。 濒临事件上报：有些事件虽然当时并未成 伤害，但根据护理人员的经验认为，再次 发生同类事件的时候，可能会造成患者伤 害，也需要上报。
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护理安全（不良）事件与隐患缺陷主动报告制度