高血压脑出血外科治疗指南(新课件)

2020-12-08
高血压脑出血外科治疗指南（新课件）
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综合考虑
• 出血部位：浅部出血要多考虑手术，如皮质下、 壳核及小脑出血。脑干出血急性期手术很少成功。
• 病情的演变：出血后病情进展迅猛，短时间内即 陷入深昏迷，常提示出血量大且深在，预后多不 佳，手术应慎重考虑。
• 其他：如发病后血压过高（≥200/120mmHg） 眼底出血、病前有心、肺、肾严重疾患者，术后 恢复常很困难，效果很差。此外，手术前充分应 征询家属意见，对手术效果及术后并发症有所理 解。
运动
6 - 遵嘱动作 5 - 对疼痛刺激定位反应 4 - 对疼痛刺激逃避反应 3 - 异常屈曲(去皮层状态) 2 - 异常伸直(去脑状态) 1 - 无反应
将三项类得分相加，即得到GCS评分。选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，
用较高的分数进行评分。改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分
A：血肿最大层面的血肿长度； B：血肿 最大层面的血肿宽度； C：总血肿层面高度
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格拉斯哥昏迷评分(GCS)
睁眼
4 - 自动睁眼 3 - 呼唤睁眼 2 - 刺痛睁眼 1 - 无反应
语言
5 - 回答正确 4 - 回答错误 3 - 含糊不清 2 - 只能发音 1 - 无反应
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高血压脑出血外科治疗指南（新课件） 以证据为基础的医学
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循证医学
血肿量在６0～８0ml，死亡率78～90 ％
血肿量大于１００ml，死亡率100％ 伴脑室内出血，死亡率45～76％
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血肿体积测量
多田公式： 血肿体积= A×B×C×∏ ／6 简化公式：血肿体积= 1/2×A×B×C
高血压脑出血外科治疗指南
Dr.Feng
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高血压脑出血外科治疗指南（新课
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件）
高血压脑出血外科治疗指南
• 2006年1月4日，沙龙
因重度中风入院
• 2006年1月5日，沙龙
接受两次手术，消除颅
内淤血
• 2006年1月6日，沙龙
百度文库
颅内再次出血，院方进
行第三次手术，长期昏
迷
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手术方法
开颅血肿清除
立体定向碎吸
内窥镜治疗
钻孔引流加尿激酶溶解
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手术要点
以壳核出血为例，通常在额颞 或颞部作马蹄形切口，行骨瓣 开颅。切口起耳屏前颧弓上 ， 后至顶结节 ，前至发际中线 。
•1961，McKissock’s，手术与保守治疗对预后无差异，（180例）
•1984，86，89，Kanno，Waga，Juvela，手术组均未有良好的预后
•In1990,Kanaya，7010，3375手术， •对于清醒患者，手术组与保守治疗的良好率分别为３３％和７１％ •对嗜睡患者手术组与保守组良好率为２１％和４６％ •对昏迷患者两组预后无统计差异 •对于30毫升以上的出血，手术可以显著的降低死亡率，３０％和６７％
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手术目的
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尽快清除血肿：减少对周围组织的 压迫，避免继发脑干损伤、及脑疝 形成，减少死亡率
保护出血周围脑组织：减轻脑水肿 及防止继发性脑缺血性损伤
当颅内压增高时 ,通过扩大颅腔容 积,而取得颅内压下降的目的
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微动脉瘤
微动脉：250微米以下 微动脉瘤直径多小于2mm 微动脉瘤多位于脑底部的穿动脉：豆
纹动脉、丘脑穿动脉、基底动脉的旁中 央动脉、脑桥的旁中央穿支
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脑出血的病理损伤机制
1、血肿的占位损伤
2、继发性脑缺血
3、凝血酶及凝血过程的影响
4、血红蛋白及其降解产物的影响
5、血小板、白细胞及细胞因子的影响
6、血浆蛋白的影响
7、补体成份的影响
8、其它物质如：5-羟色胺、内皮素、一氧化氮、
氧自由基、神经递质和兴奋性氨基酸
9、水通道蛋白的作用
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循证医学
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Ⅰ级患者一般不需手术。Ⅴ级患者由于已处于晚期， 手术很难奏效，故很少考虑。Ⅲ级患者最适宜手术。 Ⅱ、Ⅳ级患者中大多数也适宜手术，但Ⅱ级如出血 量不多，也可采用内科疗法，根据病情变化再定。 Ⅳ级患者中如高龄、病情进展快并脑疝时间较长， 估计预后欠佳也可不考虑手术。
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手术适应症
• ①幕上出血≥30ml，幕下出血≥10ml;
• ②脑中线结构移位≥1cm;
• ③脑室、脑池受压变形或消失的，尤以环池、第 四脑室更须注意;
• ④出现双侧瞳孔不等大，瞳孔光反射迟钝，甚至 瞳孔散大、反射消失的;
• ⑤患者出现意识状态转差，如躁动不安、嗜睡、 甚至昏迷的。
• 以上①②③条为阅头颅CT所得结果，④⑤条为症
状和体征;满足条件①，再具备②～⑤条件中的任
意一条，即为绝对手术指征。
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高血压脑出血分级
Ⅰ级：神智清楚至昏睡，不完全偏瘫
Ⅱ级：浅昏迷至中度昏迷，完全偏瘫
Ⅲ级：中度昏迷，完全偏瘫，病灶侧瞳孔散 大
Ⅳ级：深昏迷，完全昏迷或去大脑强直，双
侧瞳孔散大，有明显生命体征改变
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脑组织血供
脑重量占体重的2～3％ 供血量占心输出量的15～20％
脑组织没有氧储备 脑内供能物质（葡萄糖）储备极少
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无氧代谢的高脑血压脑细出血胞外科只治疗指能南（维新课持件） 4-5分钟即开始
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高血压脑出血原因
根本
脑动脉外膜和中层在结构上 远较其他器官的动脉薄弱
直接 小动脉的微动脉瘤（粟 粒性动脉瘤）破裂
• 2014年1月11日逝高世血压脑出血外科治疗指南（新课件）
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流行病学资料
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高血压脑出血或称 脑溢血。 在我国，高血 压脑出血占脑血管意外 的 30% 左 右 ， 常 留 有 严 重的功能残疾。
约为 50-80/10 万/年，病死率为 38～43%
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