女性围绝经期的生理和病理变化

女性围绝经期的生理和病理变化

围绝经期是妇女从生育功能旺盛走向衰退的过渡时

期,它包括从临床上、内分泌学及生物学上开始出现绝经趋势的迹象,一直持续至最后一次月经后的1年,即绝经过渡期加绝经后1年。此期起点定义模糊,但目前大多学者以闭经3~12个月或频繁出现不规则月经为起点,发生在

39~51岁之间,持续时间平均约4年[1]。围绝经期妇女最显著的变化是卵巢功能逐渐衰退,生育能力丧失,最终卵巢内卵泡耗竭,不能分泌雌激素,导致绝经、生殖道的萎缩以及一系列退行性病理改变,如月经紊乱、骨质疏松症、心血管疾病、生殖道肿瘤等。

1 女性围绝经期的生理变化

1·1 下丘脑-垂体-卵巢轴的相互关系变化在围绝经期下丘脑-垂体-卵巢轴的相互关系变化首先发生在卵巢,由于卵巢的衰老,卵泡不可逆地减少,引起下丘脑-垂体的变化。据一项人类卵巢的研究表明:正常妇女37~38岁时卵泡数目降至25000个,此时卵泡闭锁开始加速,40岁时降至8300个[2]。有研究表明:妇女进入绝经过渡期最早期的内分泌改变是经前期抑制素-A水平下降,卵泡刺激素(FSH)可正常,如月经第3天血清抑制素-B水平下降是目前提示卵巢储备功能下降的最早指标[3]。在卵泡数目下降的同时,卵泡对促性腺激素(Gn)敏感性降低,卵巢内卵泡

发育缓慢或不充分,可出现排卵正常但黄体功能不全,血孕

激素水平降低;随着卵巢储备的功能继续下降,血雌激素明

显降低,对下丘脑-垂体负反馈亦减弱,使FSH、黄体生成激

素(LH)分泌增加,在高Gn作用下,卵巢间质分泌雄激素增

多,卵巢内相对增高的雄激素/雌激素比例的内环境进一步

阻碍卵泡正常发育而无排卵,同时加快剩余卵泡的闭锁,使

卵巢分泌雌激素出现波动性不稳定状态,无孕激素的对抗,

临床上可表现月经稀发或发生功血。当卵巢内残留卵泡对

Gn不反应,卵泡活动即停止,此时FSH、LH继续升高,卵

泡分泌雌激素甚微,不足以刺激子宫内膜增殖达出血阈值

以上,临床上表现为绝经。

绝经后卵巢内虽有少量卵泡但活动停止,此时性激素

合成极微,虽然雄烯二酮是绝经后卵巢分泌的主要激素,但

它大部分来自肾上腺,仅一部分由卵巢分泌,

且循环中雄烯二酮水平仅是绝经前的一半,绝经后血睾酮产生总量下降

约25%,而大多数妇女绝经后卵巢睾酮分泌量多于绝经前期,原因是伴卵泡和雌激素的消失,升高的Gn促使卵巢间

质组织分泌更多的睾酮。绝经后卵巢几乎不产生雌激素,

故血循环中雌激素从绝经前雌二醇为主过渡到绝经后雌酮

为主,雌酮主要由雄烯二酮与睾酮在脂肪、肝脏、肾、脑等非内分泌腺部位芳香化而来,而雌二醇大都在周围脂肪组织

由雌酮转化而来,血循环中雌二醇在绝经后约40~

70pmol/L,这种低水平雌激素对下丘脑-垂体的周期性负反馈消失,从而使FSH、LH进一步升高,绝经后1~3年达高峰,这时FSH可达育龄妇女的10~20倍,LH可达育龄妇女3~5倍,致FSH/LH比值升高。绝经后Gn分泌处于较高水平,但其分泌仍呈脉冲式,FSH与LH的脉冲释放反映下丘脑弓状核促性腺激素释放激素(GnRH)脉冲式释放, 且绝经后下丘脑GnRH释放增加。

1·2 卵巢生殖功能的衰退妇女一生卵巢生育功能变化是一个逐渐变化的过程。据文献报道,与25岁相比较,女性在35岁生育力下降50%,45岁时下降95%,随着年龄增长,卵巢产生卵子能力减弱,同时卵母细胞质量下降,形

成胚胎后非整倍体和其他染色体异常产生增加,使生育能力下降,但绝经过渡期由于月经不规则,此时妇女可出现排卵不规律仍有意外受孕的可能,此期如妊娠,易发生病理性妊娠,严重危害围绝经妇女的身心健康,在绝经过渡期采取适宜的避孕措施如安全套避孕是必要的。至绝经后无卵泡发育,生殖功能亦停止。

1·3 生殖系统的萎缩性改变在绝经过渡期,由于卵巢功能尚未完全衰退,仍分泌一定雌激素,此时除卵巢形态老化、体积减小外,其他生殖器官无显著性改变。绝经后由于激素水平低下,此期妇女可出现第二性征的萎缩。

1·3·1 外阴围绝经期妇女外阴失去大部分胶原和脂肪

而萎缩,阴毛脱落,变为灰白,外阴皮肤干燥,阴道口缩窄。1·3·2 阴道围绝经期妇女体内雌激素水平日益低落,使

阴道缩短、变窄,皱褶减少,弹性降低,易出现性交疼痛或不适,同时E2减少抑制阴道黏膜角化,细胞内糖原减少,抑制

乳酸产生,使阴道自净作用减弱,对感染的抵抗力降低而发

生感染或老年性阴道炎。

1·3·3 子宫宫颈开始萎缩,表面苍白,宫颈腺体分泌减少,宫颈管狭窄,易发生粘连,同时子宫肌层逐渐发生纤维

变性退化,胶原物质及弹性蛋白减少,子宫体积缩小,内膜变薄;

由于子宫腺体和肌层萎缩,部分患子宫内膜异位症或

子宫肌瘤的妇女因此而免去手术痛苦。

1·3·4 卵巢围绝经期妇女最突出的变化是卵巢的老化, 卵巢重量从约10g逐渐减至4g,体积亦减至育龄妇女的

1/3~1/2,表面皱缩不平,质地变硬,卵巢内卵泡用尽或剩

余卵泡对Gn丧失反应。

2 围绝经期妇女的病理变化及表现

2·1 围绝经期月经紊乱由于卵巢功能的衰退,卵泡对

Gn敏感性降低使卵泡发育障碍,多数不能排卵使内膜受单一雌激素影响而增生过长;或即使排卵,往往黄体功能不全

而导致围绝经期功血。临床表现为月经稀发或闭经,经量

增多或经期延长,淋漓不尽,亦可月经完全丧失规律,或表

现为月经周期缩短,使生育力下降。据统计,70%妇女围绝

经期可发生月经紊乱。

2·2 围绝经期综合征围绝经期因雌激素水平波动或下

降所致的以植物神经功能紊乱合并神经心理症状为主的症

候群即围绝经期综合征。其发生机制是由于雌激素下降,

下丘脑中酪氨酶羟化酶(儿茶酚胺合成的限速酶)活性增

加,去甲肾上腺素转化率增加使下丘脑体温调节中枢下调,

加上脑内5-羟色胺(5-HT)的下降,导致脑内β-内啡肽异

常,产生精神神经症状及血Gn水平升高[4]。主要表现为

潮热、出汗、情绪不稳定,易激动或抑郁,心悸,胸闷,少数有

血压波动,用雌激素治疗症状可缓解。围绝经期综合征出

现的严重程度与体重、健康状况、心理、情绪、环境、性格和文化修养等有密切关系。对我国围绝经期症状及有关因素

分析表明,文化程度较高的脑力劳动妇女更易患本病,初潮

年龄早,月经周期短、不规律或有痛经者,症状发生率高,而

周围环境安定,家庭和睦则发病率低,因此该症的发生与社会、家庭及精神等多种因素有关。

2·3 心血管疾病增加流行病学调查表明妇女冠心病平

均较男性晚发生10~15年,绝经前妇女极少数患心肌梗死

与心绞痛,50岁以后尤其是绝经后心血管疾病如冠心病,

高血压发病率明显增加,两性发病差异减少,其原因与绝经

后雌激素缺乏有一定关系。绝经后由于雌激素下降,使与