危重症患者的血流动力学监护
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13
基本生命体征监护：
监护作为进入ICU的主要原因，可以评价生 命体征，包括高危病人的血流动力学、循环的监 测、呼吸氧输送功能。 循环监测的主要目的是在床旁获得连续、可 重复循环功能以允许对循环问题进行迅速识别、 早期处理。监护不同于诊断方法，该种方法是用 生化或影象技术证实特异诊断。
14
不是单一或一组生理测定值能表达病人所有 方面情况。临床判断是主观的，难以准确解释， 不能用定量方法作为“评判标准”。 在危重病房使用非侵入性及侵入性方法监测 血流动力学、DO2，用于证实疾病早期可纠正的 生理学异常。监测是一种补充，而不是用客观生 理学标准取代临床推测。 最重要的是监测提供评价生理学异常的客观 标准，这不同于诊断的疾病。这种区别尤为重要， 因为大多数人死亡不是它的疾病而是生理学缺陷 导致器官衰竭。
22
3.冠状血流：
CPP=DBP－LVEDP，若心肌血流＜ 13ml/min/100g，心肌则心脏不能复苏。维持 正常心肌活性最低血流（MBF）为正常的30% （＞20ml/min/100g心肌）， CPR时胸外挤 压提供MBF30—40%，而胸内挤压＞50%。
23
有创动脉测压适应症
1.各类危重病人，如休克； 2.体外循环，心内或大血管手术； 3.重大手术失血过多，循环系统不稳定； 4.低温，控制性低血压或嗜铬细胞瘤手术； 5.严重心梗或心律不齐； 6.呼吸心跳复苏后； 7.应用血管活性物质。
MAP =（SDP+2DBP）1/3。
20
动脉血压的临床意义 1.判断休克的指标：
动脉SBP降至80mmHg以下或原有高血压下 降20%或较原来基础血压降低30mmHg，脉压＜
20mmHg时诊断休克原因之一。 临床重视组织灌流比血压更为重要。
21
2.脑血流与血压密切相关：
脑血流量与脑灌注压成正比，即脑血流量 =MAP－颅内压/血管阻力。 凡能提高动脉压而不增加静脉压的措施均可 改善脑血流量。近期研究胸外按摩可增加0— 30%脑血流，而胸内挤压可大于60%。
19
血压监护
血管内液对血管壁的侧压力，是评定循环功能 的重要指标。 血压形成与 CO、血容量、周围血管阻力、血 粘度、动脉壁弹性有关，是在循环系统平均充盈压 基础上心室射血和外周阻力两者相互作用的结果。 MAP=CO×SVR 是反映后负荷、心肌氧耗与作 功以及周围循环指标之一。周围组织灌注取决于血 压与外周阻力，故血压反应循环状态并无特异性也 非唯一指标。 MAP=DBP+1/3（SBP－DBP）或
如疾病损害患者是组织缺O2，最好直接监测 “组织氧合”而医生常仅能间接评价组织缺氧。
危重患者的干预也应在直接监测生理学变化 的基础上。
例如：ALI时PEEP的作用，是呼气末或吸气 末肺容量的作用。
最佳的监测是肺容量本身，但临床应用的方 法太麻烦，耗时间，不准确。
3
3.监护的目的不能引起患者伤害或对治疗 系统过多损害。
15
基本生命体征监护的特点：
➢生命的基本特征，提供基本生理学特征， 反映了疾病的严重度。 ➢不具备疾病的特异性。 ➢危重疾病发展变化所共有的。 ➢适用于各种危重症患者基本监护指标。 ➢联系指标综合分析判断。 ➢ 动态观察，尤其在采取干预措施后有效
性并预测后果。
16
基本生命体征监护种类：
心电图与心率的监护
理想的监测将不引起疼痛或潜在并发症， 所需资料最少，不打扰ICU其他病人。
近代所应用的监护装置和方法能够满足这些 目标。
4
危重症患者监护总目的：
评估重要器官功能； 跟踪急性疾病过程，熟悉疾病病生理变化及转归； 评估病人舒适度和缓解疼痛及窘迫方法的效果； 监测疾病并发症及其负面事件并跟踪疾病严重度； 决定所需干预，如：插管和机械通气； 跟踪治疗干预结果； 评估通气机和其他支持装置的减少和停止；
24
测压途径与插管技术：
首选桡动脉
其次是足背动脉
股动脉
腋动脉
颈浅动脉
25ห้องสมุดไป่ตู้
26
27
28
29
合并症的防治：
包括缺血、感染，缺血是由于血栓形成或血管痉挛，其它 包括出血、血肿、动脉瘤、动静脉瘘和末梢神经损伤。 血栓：由导管存在引起，与导管留置时间、导管粗细和材料、 病情、用药或穿刺次数、局部压迫时间有关。 栓塞：多来自围绕导管尖端小血块，冲洗时气泡或颗粒物质。 一般认为连续冲洗可减少栓塞机会，冲洗液肝素2—4υ/ml 加压300mmHg，3ml/hr单次冲洗1.5ml/s，密切观察侧枝 循环情况，有缺血体征应立即拔除导管，必要时手术探查。 出血血肿： 感染：导管留置超过4天感染明显增加。
评估患者的营养或代谢状态。
5
AMI合并MODS新入院的病人，做颈内静脉穿刺， 做CRRT;
6
NPPV
7
股动脉放PICCO检测 管
8
称体重
9
10
11
12
高危患者表现：
循环不稳定、休克 呼吸困难、窘迫——呼衰先兆 意识不清 高热、SIRS——MODS 创伤——MODS 心律紊乱 围手术期 腹胀、泄、消化道出血——胃肠衰竭
17
标准三导心电图是来自右上臂（RA）、左 上臂（LA）、左下肢（LL）。 标准肢体导联为Lead I（LA-RA），Lead II （LL-RA）和Lead III（LL-LA）。由心脏产生的 电能差通过标名肢体测定。这些电极测的ECG波 形在中心站及床旁连续显示并持久记录。
18
对心脏病患者12导心电图监测是必要的。 在急性损伤患者、术后患者及脓毒症患者有助于 排除心脏并发症。而Lead II导联或其它单极导联 可连续监测心律失常。 12导心电图对诊断心脏病是特异的，连续II 导波形监护提供了伴心肌疾患电变化最早变化。 连续ECG监护对患AMI患者是必需的。
危重症患者的血流动 力学监护
1
危重症患者监护原则：
危重症患者监护的基本目的：指导治疗决 策、进行干预。监测要有三个原则：
1.根据生理学而不是经验的或武断的测定结 果：借助生理学理念监测影响患者疾病的病理生 理学过程，
临床医师能保持与疾病本身相连最佳可能，并 且干预后发生变化的最大可能性。
2
2.临床医师应寻找监测与疾病过程最贴切 的功能或易变指标：
ECG是在体表评价心脏收缩的电活动。 荷兰生理学家Einthoven在一模型心脏由2个 电极代表的一个阳极、一个阴极，假设等边三角 形围绕的偶电极。三角形的边代表三个肢导轴， 提供对心脏电活动大小、方向的空间方向三轴框 架，当与胸导（V导）结合起来应用则在额面、 矢状面、水平面提供心电图的更多信息。
基本生命体征监护：
监护作为进入ICU的主要原因，可以评价生 命体征，包括高危病人的血流动力学、循环的监 测、呼吸氧输送功能。 循环监测的主要目的是在床旁获得连续、可 重复循环功能以允许对循环问题进行迅速识别、 早期处理。监护不同于诊断方法，该种方法是用 生化或影象技术证实特异诊断。
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不是单一或一组生理测定值能表达病人所有 方面情况。临床判断是主观的，难以准确解释， 不能用定量方法作为“评判标准”。 在危重病房使用非侵入性及侵入性方法监测 血流动力学、DO2，用于证实疾病早期可纠正的 生理学异常。监测是一种补充，而不是用客观生 理学标准取代临床推测。 最重要的是监测提供评价生理学异常的客观 标准，这不同于诊断的疾病。这种区别尤为重要， 因为大多数人死亡不是它的疾病而是生理学缺陷 导致器官衰竭。
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3.冠状血流：
CPP=DBP－LVEDP，若心肌血流＜ 13ml/min/100g，心肌则心脏不能复苏。维持 正常心肌活性最低血流（MBF）为正常的30% （＞20ml/min/100g心肌）， CPR时胸外挤 压提供MBF30—40%，而胸内挤压＞50%。
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有创动脉测压适应症
1.各类危重病人，如休克； 2.体外循环，心内或大血管手术； 3.重大手术失血过多，循环系统不稳定； 4.低温，控制性低血压或嗜铬细胞瘤手术； 5.严重心梗或心律不齐； 6.呼吸心跳复苏后； 7.应用血管活性物质。
MAP =（SDP+2DBP）1/3。
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动脉血压的临床意义 1.判断休克的指标：
动脉SBP降至80mmHg以下或原有高血压下 降20%或较原来基础血压降低30mmHg，脉压＜
20mmHg时诊断休克原因之一。 临床重视组织灌流比血压更为重要。
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2.脑血流与血压密切相关：
脑血流量与脑灌注压成正比，即脑血流量 =MAP－颅内压/血管阻力。 凡能提高动脉压而不增加静脉压的措施均可 改善脑血流量。近期研究胸外按摩可增加0— 30%脑血流，而胸内挤压可大于60%。
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血压监护
血管内液对血管壁的侧压力，是评定循环功能 的重要指标。 血压形成与 CO、血容量、周围血管阻力、血 粘度、动脉壁弹性有关，是在循环系统平均充盈压 基础上心室射血和外周阻力两者相互作用的结果。 MAP=CO×SVR 是反映后负荷、心肌氧耗与作 功以及周围循环指标之一。周围组织灌注取决于血 压与外周阻力，故血压反应循环状态并无特异性也 非唯一指标。 MAP=DBP+1/3（SBP－DBP）或
如疾病损害患者是组织缺O2，最好直接监测 “组织氧合”而医生常仅能间接评价组织缺氧。
危重患者的干预也应在直接监测生理学变化 的基础上。
例如：ALI时PEEP的作用，是呼气末或吸气 末肺容量的作用。
最佳的监测是肺容量本身，但临床应用的方 法太麻烦，耗时间，不准确。
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3.监护的目的不能引起患者伤害或对治疗 系统过多损害。
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基本生命体征监护的特点：
➢生命的基本特征，提供基本生理学特征， 反映了疾病的严重度。 ➢不具备疾病的特异性。 ➢危重疾病发展变化所共有的。 ➢适用于各种危重症患者基本监护指标。 ➢联系指标综合分析判断。 ➢ 动态观察，尤其在采取干预措施后有效
性并预测后果。
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基本生命体征监护种类：
心电图与心率的监护
理想的监测将不引起疼痛或潜在并发症， 所需资料最少，不打扰ICU其他病人。
近代所应用的监护装置和方法能够满足这些 目标。
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危重症患者监护总目的：
评估重要器官功能； 跟踪急性疾病过程，熟悉疾病病生理变化及转归； 评估病人舒适度和缓解疼痛及窘迫方法的效果； 监测疾病并发症及其负面事件并跟踪疾病严重度； 决定所需干预，如：插管和机械通气； 跟踪治疗干预结果； 评估通气机和其他支持装置的减少和停止；
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测压途径与插管技术：
首选桡动脉
其次是足背动脉
股动脉
腋动脉
颈浅动脉
25ห้องสมุดไป่ตู้
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合并症的防治：
包括缺血、感染，缺血是由于血栓形成或血管痉挛，其它 包括出血、血肿、动脉瘤、动静脉瘘和末梢神经损伤。 血栓：由导管存在引起，与导管留置时间、导管粗细和材料、 病情、用药或穿刺次数、局部压迫时间有关。 栓塞：多来自围绕导管尖端小血块，冲洗时气泡或颗粒物质。 一般认为连续冲洗可减少栓塞机会，冲洗液肝素2—4υ/ml 加压300mmHg，3ml/hr单次冲洗1.5ml/s，密切观察侧枝 循环情况，有缺血体征应立即拔除导管，必要时手术探查。 出血血肿： 感染：导管留置超过4天感染明显增加。
评估患者的营养或代谢状态。
5
AMI合并MODS新入院的病人，做颈内静脉穿刺， 做CRRT;
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NPPV
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股动脉放PICCO检测 管
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称体重
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高危患者表现：
循环不稳定、休克 呼吸困难、窘迫——呼衰先兆 意识不清 高热、SIRS——MODS 创伤——MODS 心律紊乱 围手术期 腹胀、泄、消化道出血——胃肠衰竭
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标准三导心电图是来自右上臂（RA）、左 上臂（LA）、左下肢（LL）。 标准肢体导联为Lead I（LA-RA），Lead II （LL-RA）和Lead III（LL-LA）。由心脏产生的 电能差通过标名肢体测定。这些电极测的ECG波 形在中心站及床旁连续显示并持久记录。
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对心脏病患者12导心电图监测是必要的。 在急性损伤患者、术后患者及脓毒症患者有助于 排除心脏并发症。而Lead II导联或其它单极导联 可连续监测心律失常。 12导心电图对诊断心脏病是特异的，连续II 导波形监护提供了伴心肌疾患电变化最早变化。 连续ECG监护对患AMI患者是必需的。
危重症患者的血流动 力学监护
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危重症患者监护原则：
危重症患者监护的基本目的：指导治疗决 策、进行干预。监测要有三个原则：
1.根据生理学而不是经验的或武断的测定结 果：借助生理学理念监测影响患者疾病的病理生 理学过程，
临床医师能保持与疾病本身相连最佳可能，并 且干预后发生变化的最大可能性。
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2.临床医师应寻找监测与疾病过程最贴切 的功能或易变指标：
ECG是在体表评价心脏收缩的电活动。 荷兰生理学家Einthoven在一模型心脏由2个 电极代表的一个阳极、一个阴极，假设等边三角 形围绕的偶电极。三角形的边代表三个肢导轴， 提供对心脏电活动大小、方向的空间方向三轴框 架，当与胸导（V导）结合起来应用则在额面、 矢状面、水平面提供心电图的更多信息。