急性胰腺炎诊疗常规

急性胰腺炎

【诊断标准】

(一)临床表现

1．突然发作上腹部或左上腹部痛。发病前多有饱食、饮酒或胆道疾病史。疼痛在上腹、中腹。也可能偏右或遍及全腹。少数病人疼痛向腰部或肩胛部放射。伴有恶心、呕吐及发热，可有黄疸。严重者有麻痹性肠梗阻、腹膜炎及休克。暴发型可因突然发生休克而猝死。

2．水肿型体征轻微，有上腹压痛，腹部膨隆，少数有腹壁紧张及反跳痛。急性重症尚可有渗出性或出血性腹水或(及) 胸腔积液。腰部或脐部皮肤出现蓝紫色斑。

(二)实验室检查血清淀粉酶于发病8小时后开始升高，水肿型胰腺炎血淀粉酶持续3～5天降至正常。部分重症及暴发型可不增高，或降低；高铁血红蛋白阳性；部分患者可伴发胰腺假性囊肿。

(三)辅助检查腹部x线平片可见两侧腰大肌影模糊或消失，B超检查可发现胰腺增大，光点增粗，如为胆源性者可出现胆道改变。CT检查70％—90％病人可见胰腺弥漫性肿大，边缘不光滑或有形态改变。

(四)重症胰腺炎可有以下改变：

1．血白细胞计数增多，中性粒细胞增多明显，核左移。

2．血细胞比容增高。

3．血糖增高，尿糖阳性。

4．血钙降低(小于 2.00mmol/L)。

5．水、电解质、酸碱平衡失调，出现低钾、酸中毒。

6．凝血机制异常。

7．胸腔积液和(或) 腹水淀粉酶含量增高。

8．严重病例查DIC有关化验指标可阳性。

(五)预后的估计影响急性重症胰腺炎预后因素很多，一般是病情越重，预后越差。

(六)并发症常会出现急性呼吸功能衰竭、急性肾功能衰竭、出血与败血症。

【治疗原则】

(一)一般疗法卧床休息，严格禁食，严重者应行胃肠减压。

(二)止痛应用654-2 或阿托品肌肉注射，上述药物治疗无效时，用硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯，哌替啶，以取得迅速的镇痛效果。

针灸中脘、内关、足三里、阳陵泉等穴，或穴位注射654-2或维生素K；局部外敷活血止痛药。

有人报道双侧或左侧腹腔神经节封闭止痛效果最好。

由于吗啡易引起奥狄括约肌痉挛,故在应用吗啡时,必须和阿托品合用。

(三)抑制和减少胰腺分泌

1．禁食、禁水、胃肠减压，使胰腺分泌减少。

2．制酸剂的应用如H2受体阻滞剂，西米替丁；法莫替丁、雷尼替丁、奥美拉唑。

3．抑制胰酶的药物如抗胆碱能药物或阿托品肌肉注射，或静滴，H

受体阻

2

滞剂(如上述)；抑制胰酶活性的药物如奥曲肽(人工合成生长抑素八肽)能抑制

胰腺分泌，抑制局部炎症，保护细胞的作用，治疗胰腺炎。奥曲肽连续治疗3~7天。

(四)通腑泻下对急性重症胰腺炎应尽早运用通腑泻下法。

(五)抗生素的应用急性胰腺炎为非细菌性炎症，但某些感染可以成为发病的原因，尤其国内急性胰腺炎多并发于胆管疾病，如继发感染可促使病情加重。

抗生素首选氨苄西林，甲硝唑，有条件可用头孢哌酮钠。

(六)肾上腺皮质激素的应用肾上腺皮质激素的应用尚有争议，目前多数意见为一般水肿型胰腺炎不宜用肾上腺皮质激素，急性重症胰腺炎出现休克，急性肺功能不全时，可短期(1~2天) 大剂量突击治疗。

(七)低血钙的治疗给予10％的葡萄糖酸钙10ml缓慢静脉滴注，用量可根据病人临床反应和血钙浓度决定。

(八)胰岛素治疗小剂量的胰岛素静脉滴注，不仅能控制高血糖，而且能阻断胰脂肪酶消化腹腔内脂肪细胞，具有抗酶作用。

(九)营养支持疗法因为禁食及机体的高分解代谢使病人处于负氮平衡及低

蛋白血症的状态。通过深静脉插管，进行全肠外营养，一则可补充机体的消耗，增加抵抗力,另外也使胰腺得到充分的休息，利于炎症的修复和吸收。

(十)并发症的治疗

1．急性胰腺炎出现休克后的最初几个小时内，由于大量渗出，有效循环血量可减少30％，所以应积极补充血容量，及时纠正酸碱、水、电解质平衡失调，防止休克的发生和发展。在进行中心静脉压、血细胞比容、每小时尿量监测的同时，每日静脉输液量可达2000～5000ml (甚至8000m1)，包括电解质溶液、706代血浆、氨基酸溶液、全血、血浆、人体血清蛋白。同时注意心功能，必要时给予强心药。

2．急性肾功能衰竭早期可用甘露醇静脉滴注，大剂量速尿，以促进排尿。

腹腔冲洗能将腹腔内含有大量胰酶和炎性产物的渗液排除体外，从而防止和减少坏死区的扩大与毒物的吸收，目前一般应用于急性出血坏死型胰腺炎合并腹膜炎或急性肾功能衰竭的病人。

3．肺功能衰竭早期采取预防性持续加压人工呼吸，以控制或防止急性肺功能不全。症状出现后可用苄胺唑啉解除血管痉挛，并用肾上腺糖皮质激素、利尿剂、强心剂等。

4．针对出血，给予输血。

(十一)外科手术治疗

急性重症胰腺炎早期手术治疗的疗效是否优于内科治疗尚不能肯定。但外科治疗可以清除坏死组织，并充分引流含有胰腺酶的腹腔渗液。

适应证：不能排除需要手术治疗的急腹症；继发于胆管梗阻或胰管梗阻者；脓肿或假性囊肿形成，抗感染治疗无效者。

手术包括：灌洗引流术，切开胰腺被膜，游离胰腺，通过安放三腔管滴注灌洗，使坏死组织及脱落的碎屑随被灌洗液稀释的酶性液体及时排出体外。

坏死组织清除术，适应于清除病变散在、浅表的胰腺实质坏死组织，因操作简单，手术范围可大可小，故多数病例可采用。

其他有腹膜后减压、胆管减压；酌情作大网膜切除；胰腺部分或全胰腺切除术等。