四步法-诊断低钠血症(下篇)

「四步法」诊断低钠血症（下篇）

低钠血症诊断四步法：

1. 第一步看血浆渗透压：血浆渗透压正常见于假性低钠血症，常见的疾病如多发性骨髓瘤导致的高球蛋白血症，严重高甘油三酯血症等；增高则提示血中含有高渗性物质如高血糖等。而降低是最常见的变化，且一旦确认后需走下一步。

2. 第二步进行容量评估：非常关键。查体时明确血压的高低，观察皮肤弹性及外周水肿情况，检测HCT和BUN/scr水平。部分病人的判断难度较大，可结合病史并对上述指标进行动态观察，或进一步查中心静脉压。

3. 第三步看尿钠水平：与容量结合后判断，具体见上图。需要说明的是：《kidney》等中将它的截断值设在30mmol/L，其他文献对此亦有轻微出入。

4. 第四步看尿渗透压（补充）：以100mOsm/kg.H2O为界，降低见于原发性烦渴、盐摄入不足、嗜酒等，增高见于SIADH、急性肾前性肾衰竭、脑耗盐综合征、肝硬化等大部分病。

实例4

患者女性，56岁，因“发热、咳嗽5天，精神淡漠半小时”入院。查体：BP146/78mmHg，T38.7℃，双肺呼吸音增粗，左下肺可闻及湿罗音。双下肢无浮肿。测血钠128mmol/L，

随机血糖26.8mmol/L。血浆渗透压310mOsm/kg·H2O。肺部CT提示左下肺炎症。

分析思路：

患者血浆渗透压＞295 mOsm/kg·H2O，存在高渗性低钠血症，结合病史和血糖水平，判断高血糖引起的低钠血症。

小结：

1. 血糖每升高5.6mmol/L，血钠降低约1.6mmol/L；

2. 当第一步分析结果为非低渗透压性低钠血症时，之后三步可省略；

3. 高渗透性低钠血症除血糖升高外，使用造影剂、甘露醇等也可诱发。

实例5

患者男，62岁，因“乏力、尿少10天”入院。患者10天前上感后自行服用某抗生素后感乏力，尿量逐渐减少至每日不足400ml。既往史：慢性乙肝，乙肝后肝硬化5年，无其他慢性病史。

查体：BP148/88mmHg，慢性病容，颜面、四肢轻度水肿，腹部膨隆，移动性浊音阳性。查血：钠：127.3mmol/L，HCT 0.32，肌酐265.1μmol/L，尿素氮7.3mmol/L，血浆渗透压274mOsm/kg.H2O，尿：尿钠8mmol/L，尿渗透压

380mOsm/kg.H2O。甲状腺功能、血皮质醇正常。

分析思路：

1.第一步（血浆渗透压）：血浆渗透压＜280mOsm/kg·H2O，存在低渗性低钠血症，排除假性低钠血症和高渗性低钠血症

2.第二步（容量判断）：患者血压148/88mmHg，四肢水肿、移动性浊音阳性，HCT和BUN/scr（6.8）下降，考虑存在高容状态。

3.第三步（尿钠水平）：尿钠＜20mmol/L，不存在肾性失钠。

4.第四步（尿渗透压）：尿渗透压＞100mOsm/kg·H2O，排除了精神性烦渴等导致的低钠血症。

患者存在高容低渗性低钠血症，尿钠降低但尿渗透压升高。结合既往有乙肝后肝硬化病史，外周水钠潴留、腹水征、急性肾功能衰竭，诊断“肝肾综合征”。本例还需考虑服药后导致的急性肾小管坏死，鉴别点在于急性肾小管坏死时尿钠可大于20mmol/L，而尿渗透压降低。

小结：

1. 高容量性低渗性低钠血症也较常见，肾功能衰竭、充血性心力衰竭、肝肾综合征均可引发。

2. 本质属于容量增多后血液被稀释了，又称稀释性低钠血症。

实例6

患者58岁男性，上腹痛、恶心2天。既往史：血脂异常6年。查体：BP136/78mmHg，急性病容，左上腹压痛阳性，无反跳痛，外周无水肿。急诊查血淀粉酶：628U/L（正常值

40～110U/L），血钠125mmol/L，血浆渗透压

298mOsm/kg·H2O，甘油三酯18mmol/L。尿：尿钠18mmol/L，尿渗透压320mOsm/kg.H2O。血气分析示：钠142mmol/L。肾功能、甲状腺功能、血皮质醇均正常。

分析思路：

第一步血浆渗透压示正常，需考虑假性低钠血症。结合病史和各项检查结果，考虑严重高甘油三酯血症所致。患者血气分析中钠浓度与生化中的血钠不一致也进一步证实了假性

低钠血症的存在。由于患者存在急性胰腺炎，存在导致第三间隙钠丢失钠的可能，但血气分析中的结果将此排除了。

小结：

1.假性低钠血症见于明显的高脂血症和高蛋白血症等；

2.检测生化中钠离子浓度方法为火焰光度法，血中固相物质增多时易致检验误差。而血气中的直接电位法可消除这种误差，故怀疑假性低钠血症时一方面可寻找可疑病因，另一方面可检测血气中的钠离子来明确。

实例7

患者，女，46岁。反复恶心、呕吐1个月，加重2天由急诊入院。呕吐3～4 次/天，呕吐物为胃内容物，非喷射性，病程中感乏力、怕冷，曾有低血糖发作。既往无高血压病等慢性病史。查体：BP132/78mmHg，皮肤弹性良好，无粘膜干燥或水肿，神经系统体查阴性。

血检：Na＋125.4 mmol/L，渗透压266mOsm/kg.H2O，

BUN3.38 mmol/L，SCr 62.8μmol/L，血糖5.8mmol/L。尿检：尿钠45mmol/L，尿渗透压282mOsm/kg.H2O。中心静脉压10cm H2O。头颅CT 未见异常，胃镜：慢性浅表性胃炎。血皮质醇：8 am 154.7nmol/L，4 pm 78.3 nmol/L。TSH：0.33 mIU/L（参考范围0.49-4.67mIU/L），FT3：1.22 pg/ml（参考范围1.45-3.48pg/ml）,FT4：0.58 ng/dl（参考范围

0.71-1.85ng/dl）。

分析思路：

1.第一步（血浆渗透压）：血浆渗透压＜280mOsm/kg.H2O，存在低渗性低钠血症，排除假性低钠血症和高渗性低钠血症。

2.第二步（容量判断）：患者血压132/78mmHg，无肢体水肿或皮肤干燥，BUN/scr1

3.3，中心静脉压正常，考虑等容状态。

3.第三步（尿钠水平）：尿钠＞20mmol/L，存在肾性失钠。

4.第四步（尿渗透压）：尿渗透压＞100mOsm/kg.H2O，排除了精神性烦渴等导致的低钠血症。

本例为等容低渗性低钠血症伴肾性失钠和尿渗透压升高，需要考虑SIADH、糖皮质激素缺乏、甲状腺功能减退等病。患者甲状腺功能提示中枢性甲减，血皮质醇降低，进一步查性激素示卵泡刺激素水平和睾酮水平下降。查头部MRI示蝶鞍扩大，鞍底下陷，垂体受压。最终诊断：空泡蝶鞍综合征，