危重症患者营养支持

氨基酸
构成肠外营养中的氮源，用于合成蛋白质 分类： 平衡型氨基酸： 必须氨基酸与非必须氨基酸的比例符合人体基本代谢所需， 适用于多数营养不良病人。 非平衡型氨基酸： 针对某一疾病的代谢特点而设计，兼有营养支持和治疗的作用。
营养用氨基酸制剂 由8种必须氨基酸及其他多种非必须氨基酸组成。 纠正负氮平衡及减少蛋白质的消耗，增强机体抵抗力， 促进伤口愈合。 种类：复方氨基酸18AA-Ⅰ、复方氨基酸18AA-Ⅱ、复方氨基酸
MCT与LCT在催化剂的作用下水解再酯化，在同一个甘油分 子上再结合MCFA （medium-chain fatty acid，中链脂肪酸） 和LCFA （long-chain fatty acid，长链脂肪酸） 特点： 脂肪乳剂的均一性优于物理混合的中/长链脂肪乳剂，有益 于作为更稳定的能量来源。 STG水解比LCT快，但慢于物理混合的中/长链脂肪乳剂。 将LCFA（long-chain fatty acid，长链脂肪酸）和MCFA （medium-chain fatty acid，中链脂肪酸）结合于同一甘油 分子，减少了MCT的含量，有效降低了MCT的神经毒性。
单一氨基酸制剂
谷氨酰胺（Gln） 能改善危重病人蛋白质代谢，提供免疫功能，减轻病情的 危重程度。 防止肠粘膜萎缩、肠壁通透性增加、菌群易位。 制剂： 丙胺酰谷氨酰胺注射液：（力太 华瑞制药）100ml：20g 高浓度溶液，不可直接输注。 输注体积比：1：5。 重症肝肾功能不全者禁用。
应用指征
推荐意见1：一旦病人胃肠道可以安全使用时， 则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。（D级）
胃肠道仅能接受部分的营养物质的补充的重症病人， 可采用部分肠内与部分肠外营养（Partial parenteral nutrition, PPN）相结合的联合营养支持方式，目的在 于支持肠功能。 一旦病人胃肠道可以安全使用时，则逐渐减少及至停 止肠外营养支持，联合肠道喂养或开始经口摄食。
肠外营养支持 （ Parenteral nutrition ，PN）
应用指征
胃肠道功能障碍的重症病人 由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人 存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠 瘘等
应用指征
存在以下情况时，不宜给予肠外营养支持：
早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质 与酸碱失衡 严重肝功能衰竭，肝性脑病 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 严重高血糖尚未控制。
危重病人能量补充原则
推荐意见6：重症病人急性应激期营养支持应掌握 “允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kg•day）；在应激 与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kg•day）
“允许性低热卡”其目的在于：避免营养支持相关的并发症，如 高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。 营养供给时应考虑到危重机体的器官功能、代谢状态及其对补充 营养底物的代谢、利用能力。 在肝肾功能受损情况下，营养底物的代谢与排泄均受到限制，供 给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害
添加鱼油（0.1~0.2g/kg•d）的营养支持有助于改善腹部感 染与创伤病人的预后 但目前尚无鱼油能够改善全身感染和感染性休克等重症病 人预后的有力证据。
短链脂肪酸：碳原子小于6个的有机脂肪酸，主要由食 物中不消化的食物纤维在结肠内经厌氧菌 酵解生产，主要包括：乙酸、丙酸、丁酸等。 作用： 为结肠提供能量供应 维护肠道上皮细胞完整 维护粘膜免疫细胞 减少促炎因子生成 用于预防和治疗肠道粘膜的结构和供能损害 静脉应用短链脂肪酸制剂具有一定毒性
危重病人营养支持原则
推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需 要给予营养支持（C级） 推荐意见2：重症病人的营养支持应尽早开始（B级）
延迟的营养支持将导致重症病人迅速出现营养不良，并难以为 后期的营养治疗所纠正
推荐意见3：重症病人的营养支持应充分到考虑受损器 官的耐受能力（E级）
碳水化合物 10%葡萄糖 50%葡萄糖 5%葡萄糖 其他：乳果糖、山梨醇、木糖醇 1g葡萄糖=4Kcal
二、脂肪乳剂
推荐意见3：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的 40％～50％；摄入量可达1～1.5g/kg.d，应根据 血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢 输注。（B级） 关于脂肪乳剂静脉输注要求，美国CDC推荐指 南指出：含脂肪的全营养混合液（total nutrients admixture, TNA）应24小时内匀速输 注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应>12小 时
供能
主要作用：氮源
1.高能低容
1.提供能量的基本物质 2.构成细胞的基本成分 2.降低糖的用量 3.提供必须脂肪酸
1.维持氮平衡 2.调整体内氨基酸比例 3.参与体内多种生物活动
4.生物膜的合成基础
一、碳水化合物
推荐意见2：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来 源，一般占非蛋白质热卡的50～60％，应根据糖代谢 状态进行调整（C级） 降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充，葡萄糖：脂肪保持 在60:40~50:50，以及联合强化胰岛素治疗控制血糖水 平，已成为重症病人营养支持的重要策略之一
ω-3鱼油脂肪乳
商品名：尤文（华瑞制药） 英文：Omegaven (ω-3 Fish Oil Fat Emulsion Injection)
传统脂肪乳不含ω-3鱼油脂肪乳 ω-3鱼油脂肪乳作用： 1.促进脂肪代谢 2.降低炎症反应 3.改善组织器官功能
推荐意见7：对ARDS、创伤与腹部感染的重症 病人，营养支持时可添加药理剂量的鱼油。 （B级）
短链脂肪乳
脂肪乳小结
长链脂肪乳：提供必需脂肪酸 中链脂肪酸：提供能量 结构脂肪乳：代谢速度更稳定，供能效果更好，显著 改善氮平衡 ω-3鱼油脂肪乳：促进脂肪代谢，降低炎症反应，改善 组织器官功能 提供非蛋白质热卡的40％～50％；摄入量1～ 1.5g/kg.d
三、氨基酸
推荐意见4：重症病人肠外营养时蛋白质供给量 一般为1.2-1.5g/kg•day，约相当于氮0.200.25g/kg· day；热氮比100－150kcal:1gN（B级） 必需氨基酸：苏氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、赖 氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、色氨酸、缬氨酸 氨基酸含氮量计算方法：氨基酸总量÷6.25
TPN (Total parenteral nutrition)全胃肠外营养
TEN (Total enteral nutrition)全胃肠营养
营养支持途径的选择
随着临床营养支持的发展，营养支持方式已由PN为 主要的营养供给方式，转变为通过鼻胃/鼻空肠导管 或胃/肠造口途径为主的肠内营养支持（EN）
MCT（C6~12）
分子量小，溶解度大 不需肉毒碱，氧化快，供能快 较少在肝脏和组织沉积，对肝肾功能损害小 不封闭网状内皮系统，不影响免疫功能 MCT不能提供必须脂肪酸 静脉输入，MCFAS升高，产生神经毒 生酮作用高于LCT MCT静脉输液不符合生理，而经肠给予更佳
中/长链脂肪乳
结构脂肪乳（STG）
肠外补充的主要营养素
三大营养物质 三小营养物质 碳水化合物 非蛋白热卡 脂肪乳剂 氨基酸/蛋白质 ：含氮16%，蛋白质每6.25g含氮1g 电解质6种：钾、钠、氯、钙、镁、磷 微量元素：铁、辛、铜、硒、碘、氟、锰、铬、钼、 钴等10种 维生素：水溶性9种，脂溶性4种
主要营养物质
脂肪乳液的发展
第一代 LCT---长链脂肪乳（10%、20%、30%）（英脱利匹特） —1961年上市 第二代 MCT/LCT---中/长链脂肪乳（10%、20%）（力能） —1984年上市 STG---结构脂肪乳（力文） 第三代：ω-3-鱼油脂肪乳 —2004年上市 第四代：SMOF--—2005年上市 大豆油30%、MCT30%、橄榄油25%、鱼油15%
R1、R2、R3分别代表不同的脂肪酸烃基 LCT中R1、R2、R3为C14~24脂肪酸烃基 MCT中R1、R2、R3为C8~12脂肪酸烃基
脂肪乳剂分类
14-24碳——长链甘油三酯（LCT） 8-12碳——中链甘油三酯（MCT） 2- 4碳 ——短链甘油三酯（SCT） 有无双键及双键数目 乳剂类型 饱和脂肪酸（无双键） 长链脂肪乳 单不饱和脂肪酸（含一个双键） 中/长链脂肪乳 多不饱和脂肪酸（含2个或 2个 结构脂肪乳 以上双键） 必须脂肪酸：（ω-6）亚油酸、（α）亚麻酸、花生四烯酸
在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒 阶段，均不是开始营养支持的安全时机 严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖未得 到有效控制等情况下，营养支持很难有效实施
营养支持途径
肠外营养（Parenteral nutrition ，PN） 肠内营养营养（Enteral nutrition，EN）
18AA-Ⅲ、复方氨基酸18AA-Ⅳ、复方氨基酸18AA-Ⅴ 用于肝病氨基酸： 支链氨基酸（3H）注射液：（复方氨基酸3AA注射液）：含有支 链氨基酸（亮氨酸，异亮氨酸，缬氨酸），部分制剂尚含有鸟氨 酸，门冬氨酸，精氨酸、苹果酸等。
用于肾病的（复方氨基酸9AA注射液） 含8种必须氨基酸和组氨酸。 低蛋白摄入量，但能满足身体对必须氨基酸的需要， 增加蛋白合成，使氮质血症减轻，及营养状况好转。
力文TM（结构脂肪乳注射液（C6-24））（华瑞制药） 是全球第一个人造脂肪乳剂，由中链脂肪酸（MCFA） 和长链脂肪酸（LCFA）在高温和催化剂的作用下共同 水解再酯化，然后在同一甘油分子骨架随即结构重组而 成。 与物理混合MCT/LCT比较 代谢速度更稳定 供能效果更好 显著改善氮平衡
PN与感染性并发症的增加有关，而接受EN病人感染的风险 比要接受PN者为低 早期EN，使感染性并发症的发生率降低，住院时间缩短
营养支持途径选择原则
推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许，并能 安全使用，应积极采用肠内营养支持（B级） 推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或应 用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营 养（PN，PN＋EN）。