浅谈伤寒论对喘证的辨析

浅谈伤寒论对喘证的辨析

仲景《伤寒论》原文提到喘证的条文有21条，就喘证的病因病机，六经辩证，遣方用药及生死侯决均作了较详细的论述，为后世喘病的分型论治奠定基础。现将体会浅谈于下。

1、太阳表实喘证辩

《伤寒论》第35条指出“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之”。第36条“太阳与阳明合病，喘而胸闷者，不可下，宜麻黄汤。”第237条：“阳明病，脉浮无汗而喘，发汗则愈，宜麻黄汤。”伤寒表实而喘的病位在太阳之表，病机为伤寒表实，症见头痛身疼，骨节疼痛，发热，恶风或恶寒，无汗等表现，指出了表实而喘的诊断条件。第36条与第三世界条明告“太阳与阳明合病”或“阳明病……”不可下，用麻黄汤，虽然提到与阳明合病，但具有脉浮，无汗的表实证存在，还是不宜用下法，而应以发汗解表的麻黄汤主治，原文又提到“喘而胸闷”的见证，虽与阳明合病，其机转与阳明府实证大异，加之太阳表证未除，表重于里，病邪壅滞胸中，故以麻黄汤表邪解而喘自除。张隐庵曰：“太阳之气，从胸上出，而鹰胸及阳明所主部分，故二阳合病，喘而胸闷，宜从太阳之表而用麻黄，不可从阳明之合而妄下也。”从237条可以推测出系阳明兼太阳表实证，既然提到“阳明病”那么就应有阳明的轻微症状存在，而又是里热未盛，故重点指出了“脉浮，无汗而喘”的太阳表实证的病理改变，风寒外来，肺气郁闷，不宜宣疏而致喘逆，所以用麻黄发汗，开表逐邪，喘逆自平，仲师辩证之详，主法严谨，确是后学之遵循法规。

2、太阳表虚喘证辩

第19条曰：“喘家，作桂枝汤加厚朴杏子佳”，和第43条“太阳病，下之微喘者，表不解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之”。上述两条以汤测证，应该是具有恶风，自汗，脉浮缓的太阳表虚证的证候群，前者素不喘病，复感风邪，触动宿痰而灰飞烟灭太阳表虚兼喘的病证；后者为太阳中风，本用桂枝汤，医反用下法，造成气逆上冲而致微喘的变证，虽下而太阳中风的表虚证依然存在，病邪仍留于

表。成无已曰：“……下后微喘，则为里气上逆，邪不能传里，犹在表也，与桂枝以解外，加厚朴，杏子以下气”。两条所指病因不同，但太阳表虚而喘之证却相同，重在辩证，故用桂枝汤辛温解表，再加厚朴杏子下气消痰，宣肺降逆，才能达到表邪解散，气机宣畅，表和喘平的效果。

3、太阳误治致喘证辩

由太阳伤寒误治致喘的条文较多，如第34条：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗者，葛根芩连汤主之”。第63条：“发汗后，不可复行桂枝汤，汗出而湍，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”又如第167条，“下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热，可与麻黄杏子甘草石膏汤。”我们体会到仲景治病用药先着眼于“证”，抓住“证”这个纲为依据，进行病机分析，辩别表里，阴阳、虚实、寒热，精细审证。药不妄投，实为后人之楷模。

4、水饮射肺喘证辩

《伤寒论》第40条提出：“伤寒表不解，心下有水气……或喘，小青汤主之”。第41条云：“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴”。因此，在治疗法则上既不为麻桂所主，更不属麻杏石甘、葛根芩连之所宜，论中另设“小青龙汤”，意在外散风寒，内除水饮，达表里寒邪双解。所以在第76条就明示我们：“……发汗后，饮水多，必喘，以水灌之亦喘”。这里提出了小青龙汤证的喘证的病因、病理机转和治疗方法，可见辩证正确，治疗中肯，安得不愈。

5、阳明喘证辨

太阳病表症失治或论治，邪陷入里，转属阳明，出现腹泻而喘，如114条：“太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度……腹泻微喘……”。第194条指出，阳明表邪未解，腑实未成，慎用下法，虽然见有“腹泻而喘”但无潮热谵语的阳明胃家实证，同时又兼见“发热恶寒，脉浮而紧”的太阳证和口苦，咽干的少阳证，既然太少阳证存在，便不宜用下法，否则，外邪内陷而腹泻更甚，损伤津液而出现小便难的变证。第213条，进一步对下与不下明了辩证要点。“阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹泻而

喘，不潮热者，此外欲解，可攻里也，手中戢然汗出者，此大便已鞭也，大承气汤主之。”第244条“病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤”。第233条云“伤寒四五日脉沉而喘泻，沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语”。这里仲景未提出治疗。我认为，法当急下存阴。第226条同时指出了“腹泻而喘，又无里实之证，不可妄用汗下，温针等法，否则后患无穷，临床上宜细细审辩。”

6、论喘辩生死

第215条：“夫实则谵语，虚则郑声。郑声者，重语也，直视谵语，喘泻者死，下利者亦死。”第217条：伤寒若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，狂语如见鬼状，若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉动弦者生，涩者死，微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。第361条“下利，手足阙冷，无脉者，灸之，不温，若脉不还，反微喘者死；少阴负跌阳者为顺也。”第24条又指出：“脉浮而法，身汗如油，喘不休，水浆不下，形体不仁，乍静乍乱，此为命绝也……。”还有第122条“湿家下之，额上汗出，微喘。小便利者死，若下利不止者亦死。”上述这些条文均对喘证的危重程度作了较完整的论述，指出了生死的诊断依据，真应参合脉证，辩别阴阳，审之虚实，决之生死。