发育性髋关节脱位

发育性髋关节脱位

一诊疗原则

【诊断依据】

病史：

1.单侧脱位出现跛行，双侧脱位表现为鸭步态，臀部明显后突。

2.臀部不对称，皮肤皱纹加深加宽；患肢短，轻度外旋；腹股沟空虚，股动脉搏动弱。

体格检查：

1.Allis征阳性：新生儿平卧，屈膝85°一90°，两足平放床上，两踝靠拢可见两膝高低不等，则称为Allis征阳性。

2．Barlow试验(弹出试验)阳性：是诊断髋关节发育不良，髋关节不稳定的可靠方法。患儿仰卧位，检查者面对婴儿臀部，双髋、双膝各屈曲90°，拇指放在大腿内侧小转子处加压，向外上方推压股骨头，感到股骨头从髋臼内滑出髋臼外的弹跳，当去掉拇指的压力，则股骨头又自然弹回到髋臼内，称为阳性。

3.Ortolani征或外展试验阳性：此法可靠，是新生儿普查的重要方法。患儿平卧，屈膝、屈髋各90°，检查者面对小儿臀部，两手握住双膝同时外展、外旋，正常膝外侧面可触及床面，当外展一定程度受限，而膝外侧不能触及床面，称为外展试验阳性。当外展至一定程度突然弹跳，则外展可达90°，则为Ortolani征阳性，是髋关节脱位最可靠体征。一旦出现Ortolani征阳性，就可以确诊为髋关节脱位。

4.套叠试验阳性：小儿平卧，屈髋、屈膝各90°，检查者一手握住膝关节，另一手抵住骨盆两侧髂前上棘，将膝关节向下压可感到股骨头向后脱出，膝关节向上提可感到股骨头进入髋臼，即为阳性。

5.Trendelenburg试验阳性:单腿站立，另一腿尽量屈髋、屈膝，使足离地，脱位侧臀中肌松弛无力，不能平衡地拉住患侧骨盆，使对侧骨盆下降，即为阳性

辅助检查：

X线检查能够明确是否有脱位，以及髋臼和股骨头发育情况。但是在新生儿期股骨头骨骺尚未骨化，诊断困难，目前多采用B超检查以补X线检查的不足。此外还可以考虑ＭＲ检查，可显示股骨头和髋臼软骨的情况。近几年，较大儿童进行螺旋ＣＴ三维成像，比Ｘ线检查能更直观的显示髋臼的缺损部位，股骨头股骨颈情况。

1.Perkin象限当股骨头骨骺核骨化出现后可利用Perkin象限，即两侧髋臼中心连一直线称为H线，再从髋臼外缘向H线做一垂线，将髋关节划分为四个象限，正常股骨头骨骺位于内下象限内。若在外下象限为半脱位，在外上象限为全脱位。

2．髋臼指数从髋臼外缘向髋臼中心连线与H线相交所形成的锐角，称为髋臼指数，其正常值为20°~25°，髋脱位时则明显增大，甚至在30°以上。

3．CE角也叫中心边缘角(centeredge angle)，即股骨头中心点与髋臼中心连线，髋臼外缘与股骨头中心点的连线，两者所形成的夹角。对诊断髋臼发育不良或半脱位有价值。正常为20°以上。

4．Shenton线正常闭孔上缘弧形线与股骨颈内侧弧形线相连呈抛物线，称为Shenton线，脱位时此线中断或消失。

5. Von—Rosen氏摄片法婴儿仰卧位，双下肢外展45°，内旋位摄片,正常时股骨干轴线的向上延长线，经髋臼外缘相交于腰5与骶1的平面以下。脱位时此线则经髂前上棘相交于腰5骶1平面以上。

6.股骨头上移程度：在Y线下经耻骨联合上缘再做一平行线，如有脱位，则该侧大粗隆向上

跨过此线。此法对6个月内婴儿价值大。

7.股骨头外移程度：股骨头骨化中心至耻骨联合中心之间距离或骨化中心未出现之前，用股骨颈内缘测量，单侧脱位时距离增大。

【治疗原则】

1.出生至6个月可采用Pavlik吊带，或Von-Rosen铝质支架固定，3个月基本可以完全正常。

2.18个月以下患儿，麻醉下切断内收肌，手法复位，蛙式石膏固定3个月。摄片复查满意可以换支架，9-12个月后去除支架，下地负重。

3.18-36个月患儿，麻醉下切断内收肌，患肢牵引3-4周，再行复位石膏固定。手法复位失败可考虑切开复位及骨盆截骨。

4.3-6岁患儿行手术治疗，常用手术有单纯切开复位、Salter骨盆截骨、Pemberton截骨术

5.6岁以上手术难度增大，效果差，可采用髋臼造架术、骨盆内移截骨术。

【入院医嘱】

长期医嘱

a.儿科护理常规

b.Ⅰ级护理

临时医嘱

a.血常规

b.血凝四项

c.血生化、肝、肾功能、电解质

d.合血

e.髋关节X线平片

二诊断流程图

跛行或鸭步/臀部不对称/患肢短/ Allis征阳性/外展试验

髋关节X线平片

根据Perkin象限判断哪一侧髋关节脱位，单侧还是双侧，是半脱位还是完全脱位

测量髋臼指数，估计前倾角大小，掌握髋臼发育程度及臼头比例，

结合年龄初步拟定手术方案（保守治疗失败者）

1-6岁患儿 7岁以上患儿髋臼发育不良，臼头中前倾角>60°

髋臼指数<45°, 或6岁以下髋臼指数<45°等程度或严重不吻合

臼头基本相称股骨头不增大者

Salter骨盆截骨 Pemberton关节囊周围截骨术 Chiari骨盆内移截骨股骨转子下截骨

术后人字形石膏外固定

术后6周复查，拆外固定（钢针内固定者术后半年手术拔除钢针）

拆外固定后1个月内不负重锻炼，1个月后下地锻炼

拆外固定后2个月复查，关节功能恢复情况及髋关节复位的塑性及稳定型

三住院流程图

门诊收入院

值班护士安排床位，同时测量患儿体重、体温等生命体征，完成护理指导。

住院医师询问病史、查体，在上级医师指导根据病情完善相关辅助检查，制定初步治疗方案，2小时内完成相关诊断及治疗医嘱，6小时内完成首次病程记录，24小时内主治医师、副主任医师或主任医师完成查房并书写查房记录，制定完整的诊疗计划，将病情及诊疗计划告知患儿家属，完成入院记录。

完成相应的术前准备，如术前化验，髋关节X线平片，签署手术协议书，通知手术室，手术治疗。

术后24小时内由手术者完成手术记录。禁饮食6小时后改普通饮食，给予抗炎处理，石膏护理，注意观察患肢肢端血运。

术后3天手术者连续查房，观察病情变化，观察患肢血运情况，并记录查房记录。

若患儿无感染，血运障碍等不适，术后1周可出院，告知患儿家属出院后石膏护理及功能锻炼注意事项，嘱术后6周复诊

出院