1.脑出血(ICH)标准化治疗

对于脑叶出血患者，
血肿体积>30cc、皮 层表面1cm以内及危
纠正凝血功能障碍 对手术清除血肿的 患者很关键
及生命的占位效应等
情况应考虑手术；
纯进行脑室引流；
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二级干预：住院、ICP和癫痫管理
总体原则是，任何服用抗栓药物的患者发生 ICH 都是危及生命的， 因为血肿增长的风险。治疗应充分考虑病史和实验室检查结果，而 不是仅仅考虑血肿大小、位臵或临床评分。
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凝血功能障碍的处理的原则及药物
•服用华法林且INR>1.4的患者，应该接受药物治疗使INR恢 复正常。​ 包括：
新鲜冰冻血浆(FFP)
维生素K
凝血酶原复合物浓缩物(PCC) 重组活化凝血因子VIIa(rFVIIa)
最重要的原则是使INR尽快恢复正常，理想情况是 在几分钟之内即恢复正常。
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急性 ICH 的造影剂外溢 ( “斑点征” ) 。
在中风CT(未显影研究，CT血管造影， CT灌注研究)期间，静脉给予造影剂
后获得的这一增强造影图像，造影剂
外溢呈现在此急性左颞叶ICH中。这 通常被称为 “斑点征” (箭头) ，与 血肿增长风险增加相关
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一级评分
CT斑点征
凝血功能 障碍
血压
处臵
手术
抗凝及DIC
抗血小板 药物
肝素
二级治疗
癫痫
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血压管理
通气
ICP管理
ENLS方案的目的
ICH被选作为神经急症生命支持(ENLS)方案是由于在初始关键的几个 小时内进行干预可以改善临床结局，方案有助于驱动实施迅速有效的 治疗手段
3.剂量计算： (目标 ％PC- 目前％PC水平) x kg= 所需要的PCC IU或FFP ml
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ICH的手术治疗——切除血肿
•大多数急性ICH患者不需要手术清除血肿； •但是ICH确诊后，是否需要手术需要立即做出判断，理论上 手术可以：
的；
• AHA/ASA指南建议：
血压升高可能导致出血
BP<160/90 mmHg 或MAP <110 mmHg。有ICP升高潜在 风险的患者，应维持CPP≥60 mmHg
增加，诱发血肿增长或
加重水肿，导致 ICP 升 高
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缺血性中风更频繁。
CT最常用于ICH的诊断， 快速、灵敏度和特异性高
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阐述ICH的CT扫描结果：位置、体积和斑点征
•位臵：出血位臵决定ICH患者结果和治疗手段 •体积：血肿体积也是ICH患者临床结局的强预测因子 •斑点征：可预测血肿增长
a. 控制血压升高
b. 纠正凝血功能障碍 c. 需要早期手术治疗
4. 考虑某些特定病人可能需要如下护理，包括：
a. 早期临床恶化和血肿增长的风险 b. 需要颅内压(ICP)或其他神经监测 c. 病人从急诊(ED)处臵
d. 引起脑出血原因的相关具体治疗
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ICH的降压治疗原则及常用药物
• ICH患者的基本降压原则是立即启动降压治疗 ，并且选择可滴定的降 压药物，保证迅速达到目标血压值且过度降压的潜在风险降至最低； • IV β-受体阻滞剂和钙通道阻滞剂是急诊和重症监护病房(ICU)最常用的 降压药物：
尼卡地平是二氢吡啶类 钙通道阻滞剂，对冠脉 和脑血管选择性高，通 常剂量为 5mg/h ，根据 需要每隔15分钟进行滴 定。 拉贝洛尔起效迅速，并 常用于急诊，初始剂量 为5-20mg。 如果可能，应避免使 用硝普钠。因其具有 潜在的脑血管扩张作 用，干扰脑自动调节， 使 ICP升高。
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ICH患者的标准检查列表：
住院前护理 □ ABCs □ 确定发病的时间和情况 □ 执行住院前的中风筛查 □ 简明用药史和药物列表 □ 优先送至中风中心 □ 中风患者入院前通知 ED护理 □ 紧急送至高危病区 □ 执行初始评估——ABCs □ 执行集中的神经系统检查(GCS，HIHSS) □ 获取基线实验室筛查结果(CBC和血小板计数，电解质， INR和PTT，血糖) □ 尽快获取脑影像(未显影CT，中风CT/CTA / CTP或MRI) □ 获取简明用药史和药物列表 确定ICH后 □ 重新评估ABCs(如果昏迷考虑插管) □ 启动降压干预(目标SBP<160 mmHg或MAP<110 mmHg) □ 量化ICH体积(ABC/2计算) □ 执行ICH评分(0-6) □ 如果需要，开始纠正抗凝治疗 □ 如果需要，纠正抗血小板药物 □ 咨询神经外科医生是否需要进行血肿清除或使用ICP监测装臵 □ 入住ICU(可能需要转诊)
预防脑疝； 改善升高的ICP； 清除继发性脑损伤产生的毒素。
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AHA对ICH的手术治疗的推荐
目前的AHA ICH指南推荐：
ICH伴神经功能恶化 或有脑干压迫的患 者应尽快手术切除 血肿，初始治疗不 建议对这些患者单
ICH最初1小时检查项目列表
ICH最初1小时检查项目列表
血压
PT，PTT，血小板，INR
头部CT：血肿大小
GCS
ICH评分
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ENLS关于ICH的方案
ICH
脑部位臵
ICH体积
一级干预
脑出血(ICH)的标准化治疗
姓名： 医院：
脑出血(ICH)
• ICH即脑实质内出血，属于中风的一种，约占全部中风的10-15% • 脑出血可以致死、致残，其存活依赖于充足的通气，凝血功能障碍逆 转以及正确的诊断
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幕上ICH被认为发生在基底节，丘脑，
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ABC/2方法被用于评估ICH的血肿体积
右侧基底节区脑出血。轴位CT图像，
选择最大血肿区域横截面图像。在该 例子中，最大直径(A)为6厘cm，垂
通气
ICP管理
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控制血压升高
采取适度降压策略：
• INTERACT和ATACH研究建议： SBP降至<140 mmHg 是安全
快速降低血压可能
会导致出血肿周围 区域发生缺血性脑 损伤
ICH
脑部位臵 ICH体积 一级干预 一级评分 CT斑点征
凝血功能 障碍 抗血小板 药物
血压
处臵
手术
抗凝及DIC
肝素
二级治疗
癫痫
血压管理
通气
ICP管理
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ICH患者的住院管理
• 理想情况下，急性ICH患者应入住ICU，密切监测神经和血流动力学状况； • 入住神经科ICU比入住非神经科ICU患者的预后更好； • 有些患者需要转诊，但转诊前需要进行ICH一级干预，不要延误； • 纠正凝血功能障碍、控制血压、治疗急性癫痫，不要延误； • 24-72h的护理计划也是很重要的......
直于A的最大直径(b)是3cm，在6个
0.5cm(5mm)的扫描片上观察到血肿， 即厚度为 3cm(C) (未显示)。因此，
血肿体积是(6 x 3 x 3)/2 =27cc。
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ICH患者的斑点征可以预测血肿增长
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ICH患者初始管理的“黄金1小时”
ICH患者初始管理的“黄金1小时”强调以下几个方面：
1. 利用神经影像进行快速而准确的诊断 2. 根据ICH特点和患者状况进行简要的临床评估 3. 有针对性的评估以便进行早期干预，包括：
基于INR的PCC或FFP剂量
1. 确定目标INR。考虑目标INR<1.5 2. 转换INR为%功能凝血酶原复合物(PC)，并以%正常血浆表示：
举例：
现有 3 个月前肺栓塞患者，发生华法林相 关ICH：目前INR=7.5，目标INR=1.4，体 重=80kg：(40 – 5) x 80=2,800。因此， 需要2800 IU的PCC或2800ml的FFP
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ICH一级干预：血压 、凝血功能障碍、手术
ICH
脑部位臵 ICH体积 一级干预 一级评分 CT斑点征
凝血功能 障碍 抗血小板 药物
血压
百度文库
处臵
手术
抗凝及DIC
肝素
二级治疗
癫痫
血压管理
ENLS 方案的目的是 强调初始管理，以达 到使 ICH 患者获得最
佳康复的目标。
以下内容将对ENLS方案进行全面介绍
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ICH的诊断
•多数急性ICH患者突然发病，伴局部神经异常。没有神经影像的情况下， 神经系统综合征通常不能可靠地区别于急性缺血性中风； •头痛，渐进的神经系统症状和体征，急性重症高血压，意识水平下降比
初始患者评估和一级干预：ABCs和ICH评分
• 初步评估气道，呼吸和循环是至关重要的 • 患者状况评估：通常采用ICH评分
ICH评分每增加1点，与死 亡和功能转归的可能性降 低相关 (30 天 ICH 评分为 1 ， 2 ， 3 ， 4 分时病死率分别 为 13% ， 26% ， 72% ， 和 97%)
x
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凝血功能障碍的处理
应关注ICH患者凝血功能障碍的情况：
• 应询问患者的用药史并获得用药清单，特别是抗栓药物； • 紧急的实验室检查：应包括全血细胞计数(CBC)，血小板计数，国际标准化比 率(INR)，部分凝血活酶时间(PTT)。
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ICH的典型位置
A. 基底神经节 B. 丘脑 D. 小脑
E. 脑桥
脑淀粉样血管病及拟交感神经药如 可卡因或甲基安非他命滥用等引起 的ICH经常发生在脑叶如颞叶(C) 或脑叶(A-C)；而产生于小脑或脑桥 的ICH被认为是幕下(D-E) A，B，E也表示脑室内出血(IVH)
ICH的病因
• ICH可能包括多种病因：
慢性高血压 导致小动脉破裂是主要 原因，约占60%；
其他常见原因包括：
• 淀粉样脑血管； • 使用抗血栓药导致的凝血功能障碍， 使用拟交感神经药物如可卡因； • 血管异常如动静脉畸形 (动静脉畸形 ) 或海绵状血管瘤；
不太常见原因包括：
• 脑血管炎； • Moya–Moya综合征； • 浆果状或真菌性动脉瘤破裂；继 发性的，如动、静脉梗塞转化为 出血。