围术期的液体管理教学内容

围术期液体治疗应 该选择哪类液体？
麻醉期间的液体选择
晶体液：低渗、等渗、高渗。 根据症状、治疗需要选择相应晶体
胶体液 →天然胶体（白蛋白） ↘人工合成（糖苷、明胶）
适应症： (1) 血容量严重不足补充治疗。 (2) 麻醉期间增加血容量液体治疗。 (3) 严重低蛋白或大量蛋白丢失补充治疗。
正常血容量
11~20kg:2ml/kg/hr
中手术:6ml/kg/hr
21+kg:1ml/kg/hr
大手术:8ml/kg/hr
＋？
术中液体治疗方案
麻醉手术期间液体需要量
Ⅰ. 每日正常生理需要量；
Ⅱ. 术前禁食所致的液体缺失量或手术前累 计缺失量； Ⅲ. 麻醉手术期间的液体再分布 Ⅳ. 麻醉 导致的血管扩张； Ⅴ. 术中失血失液量。
血容量 20%
c - t = 25
500ml = 100 ml 细胞外液
80%
血浆容量
晶体液
真实溶液 跨半透膜自由分布 血浆扩容量< 输入的容量 快速排除体外 扩充细胞外液:扩充血浆 4:1 扩容作用时间有限 (±90 min)
晶体液的特点：
优点：
1)补充组织间液； 2)增加尿量； 3)费用低廉；
维持性液体治疗
隐性失水 能量消耗 尿液失水 氧化内生水
每日失水量（ml)
尿量 出汗 大便 非显性丧失 总量
正常活动 正常体温
1400 100 100
700
2300
正常活动 体温升高 1200 1400
100
600
3300
长时大运 动量活动
500 5000 100
1000
6600
补偿性液体治疗
定义：对失水病人给予的水、 电解质的补给
理想胶体液的特点
1)组织中无蓄积; 2)血浆中无蓄积;
3)不影响止血功能;4)不影响免疫系统功能;
5)无传染性;
6)无抗原性;
7)无致敏原;
8)不引起促炎反应;
9)无毒性，致畸性与致突变性;
10)对诊断试验无影响;
11)与其他药物相容性好;
12)耐受性好;
13)消除完全.
血浆容量治疗中要求包括胶体液的 主要论点：
围术期的液体管理
围术期液体需要量
术前、术中、术后 维持性液体治疗需要量 补偿性液体治疗需要量
术中输液的目的
补充体液丢失量，维持有效的血容 量。
维持水、电解质和酸碱平衡。
维持体液的正常渗透压。
供应脑组织需要的能量。
为给药创造条件，是保证患者安全 的重要措施。
术中输液的目标
输入较少的容量
尽可能避免引发水肿
术中液体治疗方案
1、每日正常生理需要量
人体的每日正常生理需要量表
体重 （
液体容量（ml/kg） 输入速度 （ml/kg/h)
缺点：
1)改善血流动力学效果短暂； 2)外周水肿（蛋白稀释） 3)肺水肿（蛋白稀释及肺动脉楔压升高）
晶体的输入量一般为缺 失量的3～4倍
大量晶体液易导致水肿， 包括脑水肿、肺水肿、肠道水肿
大量输晶体溶液易出 现的问题
血管内滞留时间短，时效短 难以维持有效循环血容量 水分易渗透到血管外组织间隙 易产生组织和细胞的水肿
功能性细胞外液：组织间液中可与血浆交换的 部分称为功能性细胞外液，功能性细胞外液对体 液平衡具有重要作用。
体液及电解质生理
细胞外液：Na+、Cl- 维持细胞外液中的渗透压 细胞内液：K+、HPO42-和蛋白质、Ca+和Mg2+
细胞内外液差别很大“内钾、外钠”
钠+-钾+-ATP泵调节细胞内外电解质浓度 白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压的主要物质
达到尽可能快地恢复全身灌注 和微循环灌注的目的，并伴有尽 可能好的组织氧合
术中输液的原则
输液量、质、速度和先后次序都要有针 对性。因此输液前必须清楚了解：
术前体液状态的估计。 每日常规维持量。 手术、麻醉对患者体液的影响。 脑组织对糖的需要量。 监测生命体征和尿量。
维持性液体治疗
定义：对不能正常进食 的病人维持提供基本能 量代谢所需的水、电解 质及糖的供给
体重
70kg
血量
5000ml
血细胞比积
45%
红细胞
2250ml
血浆
2750ml
Байду номын сангаас体进入血管后是否 一定为有效循环血容量 的一部分？
葡萄糖(自由水)
将水加入血管内间隙
血管间隙
细胞外液
扩充总体水分 – 无容量效应
等张晶体液
将晶体液加入血管内间隙
血管间隙
血管间隙 kt
细胞外液
kt 250 ml.min-1
根据病人失水量的多少和失水 的性质来补充。
补液原则
失多少，补多少? OR
需多少，补多少!
体液的含量
男性：60% BW (>60岁，50％BW） 女性：55%BW（>60岁,45.5%BW） 新生儿：80％ BW 婴幼儿：70％ BW
1～2岁：65％ BW
人体液体分布
细胞内液(ICF) (40%)
为了避免病人水中毒 为了改善心输出量和全身血流量 为了改善微循环和血液—组织交换 为了改善临床效果
治疗质量？患病率？死亡率？
围手术期液体量的估算
维持性液体治疗量
补偿性液体治疗量
术前液体损失量 术中液体损失量
额外损失量
1 kcal能量消耗需 散失1ml水分
＋ ＋ 1~10kg:4ml/kg/hr
小手术:4ml/kg/hr
等张胶体液
将等张胶体液加入到血管内间隙
血管间隙
血管间隙
细胞外液
细胞外液
主要扩充血管内间隙
等张胶体液 (假设无毛细血管渗漏)
血浆容量 100%
c - t = 25
500ml = 500+ ml 细胞外液 血浆容量
0%
胶体液的特点
优点： 1)扩容效果好； 2)扩容维持时间长； 3)很少引起外周组织水肿； 缺点： 1)影响凝血功能； 2)降低肾小球滤过压； 3)肺水肿（肺毛细血管渗漏）； 4)费用高；
Svensen et al, Br J Anaesth, 1999
细胞外液
部分扩充血管内和血管外间隙
高张溶液
将高张溶液加入到血管内间隙
血管间隙
血管间隙
细胞外液
细胞外液
扩充血管内间隙减少细胞外液
高张液
血容量 200%
c - t = 25
细胞外液
500ml = 1000ml 血浆容量
-100%
晶体液
体液总量 (占体重60%)
细胞外液(ECF) (20%)
血液(PV) (4%)
组织间液(IFV) (16%)
细胞内液以K+为主 细胞外液以Na+为主 Na+是形成细胞外液渗透压的主要物质
体液及电解质生理
总体液(TBW)=细胞内液(ICF)+细胞外液(ECF)
细胞外液(ECF)=组织间液(IFV)+血浆溶液(PV)