意识障碍 健康评估

2、临床特点：意识障碍程度
根据病人对刺激的反应，回答问题的准确性、肢体活 动情况、痛觉试验、神经反射等判断有无意识障碍及程度 。也可以按格拉斯哥昏迷评分表（GCS）对意识障碍的程 度进行评估，见表 3-2 。将表中各项目所得分值相加求其 总分， GCS 总分范围为 3—15 分， 14—15 分为正常， 8—13 分表示患者已有程度不等的意识障碍，7分以下为昏迷，3 分以下为深度昏迷。评估中应注意运动反应的刺激部位应 以上肢为主，并以其最佳反应记分。通过动态的 GCS 评分 和记录可显示意识障碍演变的连续性。
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ApoA-I/ABCA1通过STAT3/TTP途径 促进炎症因子mRNA的降解
第十七节 意识障碍
1、定义
指人体对周围环境及
自身状态的识别和觉察
能力出现障碍的一种精
神状态。
2、病因、病机
意识
“开关”系统：包括经典的感觉传导径路 （特异性上行投射系统）及脑干网状结构 （非特异性上行投射系统）。可激活大脑皮 质并使之维持一定水平的兴奋性，使机体处 于觉醒状态。 意识内容：大脑皮质功能活动（记忆、思 维、理解、定向和情感等精神活动），通 过视、听、语言和复杂运动等与外界保持 紧密联系的能力。在意识觉醒状态下产生。
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① 轻度昏迷
② 中度昏迷
对疼痛剌激有反应 深、浅反射存在（角膜反 射、对光反射、吞咽 反射），眼球转动
对各种刺激无反应 （强烈刺激除外） 深、浅反射迟钝，眼 球无转动 Company Logo
③ 深度昏迷
对各种刺激均无反应 深、浅反射均消失 全身肌肉松弛 二便失禁
反
应
得分
4 3 2 1
6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
语言 反应
8-13分 意识障碍；≤7分 浅昏迷；≤3分 深昏迷
3、伴随症状：
先发热后有意识障碍——重症感染性疾病
先有意识障碍然后有发热——脑出血、蛛网膜下腔出血 意识障碍伴高血压——脑出血，高血压脑病、尿毒症 意识障碍伴低血压——感染性休克 伴呼吸缓慢——吗啡、巴比妥类、有机磷等中
（1）嗜睡
最轻意识障碍 病理性倦睡，持续睡眠 可被唤醒，并能正确回 答问题，做出各种反应 刺激除去后又再入睡
呼之能醒，醒而能答
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（2）意识模糊：
比嗜睡深
能保持简单精神活动
定向力发生障碍（时间、地点、人物）
可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错 乱
5.完全性尿失禁：与意识障碍所致排尿失控有关。
6.排便失禁；与意识障碍所致排便失控有关。 7.营养失调：低于机体需要量；与意识障碍不能正常进食有关。
8.有外伤的危险：与意识障碍所致躁动不安有关。
9.躯体移动障碍：与意识障碍所致自主运动丧失有关。
课堂小结
本节主要介绍惊厥、意识障碍这两种 常见症状的概念、病因、发病机制、临床 表现、护理评估要点及护理诊断。重点掌 握其临床表现及护理评估要点。
wk.baidu.com口腔炎、营养不良 肺部炎症
咳嗽、吞咽反射减弱或消失，不能经口进食
不能控制二便 家庭压力
压疮、尿路感染 相关护理诊断？
对机体的影响有哪些？ 相关护理诊断？
1、病史与起病情况
起病时间、发病前有无诱因、病情进展情况及病程 长短等。发病急骤并成为疾病首发症状的常见于脑血管意 外、颅脑损伤、外源性中毒、中枢神经系统急性感染。缓 慢发生的昏迷多见于脑肿瘤和代谢疾病，如肝性脑病，尿 毒症等；高热或烈日下工作而突然昏迷应考虑日射病。 有无急性重症感染、高血压病、严重心律失常、糖尿病 、肺性脑病、肝肾疾病、颅脑外伤、癫痫等病史；有无类 似发作史；有无毒物或药物接触史等。
Glasgow昏迷评分表
评分项目
睁眼反应 最佳运动 反应
有目的和自发性睁眼 闻声睁眼 疼痛剌激睁眼 任何剌激无睁眼反应
可按指令动作 对疼痛剌激能定位 对疼痛剌激有肢体退缩反应 疼痛剌激时肢体过屈(去皮质强直) 疼痛剌激时肢体过伸(去大脑强直) 对疼痛剌激无反应 能准确回答时间、地点、人物等定向问题 能说话，但不能回答上述问题 用字不当，但字意可辨 言语模糊不清，字意难辨 任何剌激无语言反应
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（3）昏睡
熟睡状态、强刺激可 醒（压迫眶上神经） 、醒后能答，答非所 问、转而即睡
2、昏睡
疼痛可醒、答非所问、 转而即睡
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（4）昏迷
意识持续中断或完全丧失 分为： 轻度、中度、重度 共同点：持续意识丧失， 任何刺激均不能唤醒，无 自主运动
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（5）谵妄：
兴奋性增高为主的高级神经中枢急性功能失调状 态
意识清晰度下降，定向力障碍
感觉错乱（幻觉、错觉） 躁动不安，言语杂乱 可发生于急性感染的发热期，也可见于某些药物 中毒、肝性脑病和中枢神经系统疾病等
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意识障碍按程度可以分为哪几种？ 临床表现分别有何特点？
思考题
嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷、谵妄的 临床特点？ Glasgow昏迷评分量表有哪些内容，如 何判别意识障碍的程度？
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伴偏瘫——脑出血，脑梗死、颅内占位性病变
伴脑膜刺激征——脑膜炎、蛛网膜下腔出血
4、诊断、治疗及护理经过：
是否作过必要的辅助检查以明确诊 断；消除脑水肿、保持呼吸道通畅、给 氧、留置导尿管、抗感染，防止并发症 等治疗和护理措施的应用及疗效等。
5、意识障碍的身体反应：
定时测量生命体征，观察瞳孔变化。注
意有无大小便失禁；有无咳嗽反射及吞咽反射
的减弱或消失；有无肺部感染或尿路感染的发 生；有无口腔炎、结膜炎、角膜炎、角膜溃疡 ；有无营养不良及压疮形成；有无肢体肌肉挛 缩、关节僵硬、肢体畸形及活动受限。
1.急性意识障碍：与脑出血有关；与脑炎有关；与日射病有关等 2.清理呼吸道无效：与意识障碍所致咳嗽反射减弱或消失有关。 3.有误吸的危险：与意识障碍所致咳嗽反射、吞咽反射减弱或丧失有关 4.口腔黏膜改变：与意识障碍所致吞咽减弱有关。
2、病因、病机
内 感 觉 冲 动 外 感 觉 冲 动
脑 干 网 状 结 构
丘
脑
大 脑 皮 层
维持意识清醒的重要结构
2. 广泛的大脑皮质神经元完整性 (中枢整合机构)
1. 脑干上行网状激活系统 (ascending reticular activating system)
2、病因、病机
感染性因素：颅内感染、全身严重感染
昏迷
中 重
重
4、评估要点
意识障碍程度
意识障碍进程 通过交谈观察思维、反
应、定向力
痛觉实验、角膜反应、 瞳孔对光反射 格拉斯哥昏迷评分量表
相关的疾病史或诱因
身体反应
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感知能力、环境识别能力改变 易受伤害、生活处理能力改变
意 识 障 碍
无自主运动
压疮，肢体挛缩、畸形
轻
意识障碍 程度 嗜睡 意识模糊 昏睡 可否唤醒
轻度刺激
持续睡眠，易唤 醒，回答准确
痛觉刺激
神经反射
保持简单精神活动，但定向力障碍 强刺激可唤醒， 回答不准确 轻 持续意识丧 失，不能唤 醒 无自主运动
有痛苦表情、肢体退 缩反应
剧烈刺激尚有反应 任何刺激无反应
深、浅 反射存在
深、浅 反射迟钝 深、浅 反射消失
非感染性因素 （1）颅脑疾病： 脑血管疾病 、脑肿瘤 、外伤 （2）内分泌与代谢障碍： 甲状腺危象、低血糖昏 迷、肝性脑病、尿毒症等 （3）其他：心血管疾病、外源性中毒、物理性及缺
氧性损伤、水、电解质紊乱
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3、临床表现
嗜睡 意识模糊 谵妄
昏睡
昏迷
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