常见症状评估和护理诊断

（1）生理反应：面色苍白、血压增高或下降、骨骼 肌紧张、恶心、呕吐、心率减慢或增快、出汗多、 虚脱、晕厥等交感神经或迷走神经兴奋的表现。
（2）行为反应：皱眉、咬嘴唇、呻吟、哭泣、尖叫、 抓物、握拳、被迫卧位、按压疼痛部位等。
（3）睡眠、休息、饮食、工作、社交、焦虑、愤怒、 恐惧等。
具体疼痛的综合评价需要了解病人的疼痛部位、性质与 程度、发生于持续的时间、诱发、加重、缓解疼痛的因 素以及相关健康史。
➢ 诊断治疗与护理经过 用药史、剂量与疗效；有无采取物理降温及疗效。
临床常用： ➢ 酒精稍加温水擦拭颈部、腋窝、腹股沟、脚心。 ➢ 冰袋夹于腋窝及额头
★ 起病情况 ★ 诱因 ★ 症状 ★ 伴随症状 ★ 身体反应 ★ 心理社会反应 ★ 诊断、治疗及护理经过
相关护理诊断/问题
➢体温过高 与病原体感染有关；与体温调节中枢障碍有 关。
概念：是机体受到伤害性刺激所 引起的痛觉反应。
二、疼痛分类
按
发
生
皮肤痛
组
躯体痛
织
内脏痛
器
牵涉痛
官
神经痛
和
假性痛
传
导
途
径
按部位分类
头痛 胸痛 腹痛 腰背痛 关节肌肉痛
三、疼痛分类
按病程分类
按程度分类
急性疼痛 慢性疼痛
微痛 轻痛 甚痛 剧痛
按性质分类
钝痛 锐痛 跳痛 压榨样痛 牵拉样痛
1）痛觉的特点
体征：经身体评估发现的异常表现。如肝大、脾大 等。
第一节 发 热
发热
病因与发病机制 临床表现 护理评估要点 相关护理诊断/问题
一、发热
（一）正常体温与生理变异
（二）病因
感染性发热 非感染性发热
无菌性坏死物质吸收 抗原-抗体反应 内分泌、代谢障碍 皮肤散热障碍 体温调节中枢功能障碍 自主神经功能紊乱
恐惧
与剧烈疼痛有关
潜在并发症 心源性休克、心律失常
疼痛--腹痛
大多数由腹部疾病引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也 可以引起腹痛。
➢ 病因与发病机制 发病机制分为3种： 内脏性腹痛 躯体性腹痛 牵涉痛
➢ 内脏性腹痛 特点：疼痛部位不确切
疼痛感觉模糊 常伴恶心、呕吐、汗出等。
➢ 躯体性腹痛 特点：定位准确
（三）发生机制
代谢增加
一、发热
内
体
温
产热增多
外 源
白
源 性
温 调
阈
肌肉运动
发热
性 致
细
致 热
节 中
上
热 源
胞
源
枢
升
皮肤血管、 竖毛肌收
散热减少
缩Leabharlann Baidu
（四）临床表现
1.发热分度
低热：37.3℃～38℃。 中等度热：38.1℃～39℃。 高热：39.1℃～41℃。 超高热：41℃以上。
体温上升期
2.发热过程 高热期 体温下降期
➢临床意义： 回归热 霍奇金病
不规则热
➢不规则热：体温变化无 一定规律。
➢临床意义： 结核 癌性发热 风湿热
护理评估要点
➢发热的特点 ➢伴随症状 ➢发热对病人的影响
体温每升高 1 ℃ ，心率增加 18 次 / 分； 食欲低下、恶心、呕吐、便秘和腹胀等消化系 统症状。 头痛、头晕、嗜睡、谵语和幻觉等神经系统症 状。 出汗是一种速效的散热反应，但大量出汗可造 成脱水，甚至循环衰竭，应注意补充水和电解质。
常见症状评估 和护理诊断
学习目标
掌握常见症状的病因与临床表现、常见症状的护理评估 要点。
熟悉常见症状的评估方法。 了解常见症状的发生机制。 能正确认识常见症状在建立准确的护理诊断中的作用。 具有根据常见症状提出护理诊断的能力。
症状：病人主观感受到的不适、痛苦的异常感觉或 某些客观病态改变，如疼痛、乏力食欲减退等。
➢临床意义： 疟疾 急性肾盂肾炎
波状热
➢波状热：体温逐渐上升 达39℃或以上，数天后 又下降至正常水平，持 续数天后又逐渐升高， 如此反复多次。
➢临床意义： 布鲁菌病
回归热
➢回归热：体温急骤上升 至39℃或以上，持续数 天后又骤然下降至正常 水平，数天后又骤然升 高，如此规律性交替出 现。
40岁以上注意心绞痛、心肌梗死及支气管肺癌。 胸痛的部位 胸痛的程度与性质 疼痛持续时间 影响疼痛因素
护理评估要点
➢ 健康史 ➢ 疼痛部位、性质、程度及持续时间 ➢ 诱发、加重或缓解因素 ➢ 伴随症状和体征 ➢ 胸痛对病人的影响
相关护理诊断/问题
急性疼痛 与心肌缺血有关
焦虑
与疼痛迁延不愈有关
概念：将发热病人的不同时间测得的体温数值分别记录
在体温单上再把各体温数值点连接起来的曲线称为体温 曲线，该曲线的不同形状称为热型。
（四）临床表现
3.常见热型
稽留热 弛张热 间歇热
回归热 波状热 不规律则热
稽留热
➢稽留热：体温持续在 39-40℃，达数天或数 周，24小时内体温波动 不超过1℃。
（1）痛觉感受器分布广泛。 （2）痛觉与情绪相联系：引起负性情绪。 （3）痛觉不存在适应。 （4）痛觉有相互作用。
2）疼痛是机体的一种保护性机制 3）机体对疼痛的感受和反应个体差异较大 4）疼痛易受各种因素影响 生理因素：年龄、性别、部位、疾病状况等。 心理因素：经验和记忆、情绪、注意力、个性
化
、经济文
➢临床意义： 伤寒高热期 大叶性肺炎
弛张热
➢弛张热：又成败血症热 型。体温在39℃以上， 24小时内体温波动超过 2℃，但均在正常水平 以上。
➢临床意义： 败血症 风湿热 化脓性炎症 重症肺结核
间歇热
➢间歇热：体温骤升达高 峰后持续数小时，又迅 速降至正常水平，无热 期可持续1天至数天， 高热期与无热期反复交 替出现。
程度剧烈而持续 可有局部腹肌强直 腹痛可因咳嗽、体温变化而加重
➢ 疼痛时应采集的客观资料 疼痛的生理反应 伴随症状与体征 疼痛的行为反应 疼痛的情绪反应
疼痛---胸痛
➢ 病因与发病机制 病因主要为胸部疾病。 临床常见病因分类 心脏、肺部、肌肉与骨骼、神经性、胃肠性、血管及乳腺、
甲状腺、情感。
➢ 临床表现 发病年龄 青壮年多考虑结核性胸膜炎、自发性气胸等；
➢体液不足 与体温下降期出汗过多和（或）液体摄入量 不足有关。
➢营养失调 低于机体需要量 与长期发热代谢率增高及 营养物质摄入不足有关。
➢口腔黏膜受损 与发热所致的口腔黏膜干燥有关。 ➢潜在并发症 惊厥、意识障碍。
第二节 疼痛
1．定义： 1994年国际疼痛研究学会将疼痛定义为:“疼痛是一种 与组织损伤或潜在组织损伤相关的不愉快的主观感觉与 情感体验”。 疼痛既是一种生理感觉，又是对这感觉的一种情感反应。