慢病管理现状ppt课件
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• 慢性疾病：包括慢性非传染性疾病（如高血压、糖尿病等）和慢性传 染性疾病（如艾滋病、乙型肝炎等），目前在各种政策规定和实验研 究中，慢病的管理对象是“慢性非传染性疾病”。
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Chp2 慢病管理的意义
• 慢性非传染性疾病（non-communicable chronic disease，NCD ）已经成为21 世纪危害人们健康的重要公共卫生问题
慢病管理（chronic disease management，CDM）
• 一种管理模式：CDM是指组织慢病专业医生、药师及护理人员，为慢病患者提供全面、连续、主 动的管理，以达到促进健康、延缓慢病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量 并降低医药费用的一种科学管理模式。
• 健康服务：科学的慢病管理模式应遵循生物-心理-社会医学模式，为 慢病患者提供全方位、多角度的健康服务， 同时对各种危险因素进行 积极的干预，传播医药卫生知识，为慢病患者或家属提供科学合理的 健康指导、用药指导以及人文关怀。
10
Chp4.2 我国慢病管理方法的发展趋势
虽然我国慢病管理工作进行了很多实践，也积累了很多成功的经验， 但是我国慢病管理还存在很多不足问题，主要集中在以下方面：
（1）慢病管理网络尚未健全。健全的管理网络是慢病管理的硬件基础。目前，我国居民健康档案 没有统一的信息软件， 慢病监测网络也未完善，还未建立国统一的慢病防治信息平台，慢病报告 缺乏完善的流程化管理，这些都给慢病管理带来了极大不便， 使相关慢病防治政策不能很好的执 行，慢病患者病历的收集、分析、报告制度不完善使管理者对慢病防治动态难以及时准确掌握， 影响慢病防制策略的制订和完善。
（2）社区卫生服务机构人员不足且不稳定。社区医疗服务机构是慢病管理的主要执行者，应承担 起慢病预防、保健、医疗、康复、健康教育等多项工作；但是，社区卫生机构人员相对不足，具 备专业知识的人员缺乏，造成各项工作难以全面深入开展。一方面，部分社区卫生服务机构慢病 防治意识薄弱，缺乏有效的各级卫生服务机构分工负责及双向转诊的运行机制，技术力量不足； 另一方面，许多社区卫生服务机构仍把主要技术力量放在医疗创收上，以解决职工的工资和福利 问题，未能有效地开展慢病监测、健康教育、预防保健等服务，也给社区慢病管理带来困难，制 约了社区慢病防治工作的进展。
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Chp3 慢病管理的管理对象
应包括三个方面 1）4类慢性非传染性疾病：
心脑血 管病
癌症
糖尿病
慢性肺病
过早死亡的主要原因
2）慢病患者对所患慢病的认知，患者心理状态和行为方式。
3）慢病患者所处的微观社会环境（家庭环境、工作环境、朋辈群体、社区环境和卫生服务环境等 ）和宏观社会环境（患者所处的阶层，社会阶层之间的关系以及社会阶层结构的变迁方式等）
慢病管理现状
随着慢性非传染性疾病发病率不断增加， 慢病管理也已成了全球关注的焦点
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XXX
目录页
CONTENTS PAGE
Chp1
慢病管理的 3
慢病管理的 管理对象
Chp4
我国慢病管 理现状
Chp5
国外慢病管 理模式介绍
Chp6
展望
2
Chp1 慢病管理的概念
什么是慢病管理？
9
Chp4.2 我国慢病管理方法的发展趋势
➢多模式综合管理方式：我国的慢病管理呈现出综合的生理干预、 心理干预和社会干预等多模式综合管理的趋势，小组社会工作、社 区社会工作都会成为很好的综合管理方式，对患者所处环境的关注 ，能够使管理效果得以保持。
➢社区卫生服务中心：以社区卫生服务中心为主的慢性非传染性疾 病管理，是近年兴起的一种新的医学管理模式。社区卫生服务机构 直接服务于慢病患者和高危人群，为其提供预防医学诊疗服务，开 展慢病的监测和危险因素的干预， 提高患者对于药物治疗的依从 性，能在慢病防治的各个环节中发挥重要作用。
美国
中国
＞100 万人 确诊为慢病患者
老年人占所有慢病患者数的80%
照护耗费67%的医疗费用
4
已有2.6 亿经医生明确 诊断的慢病患者
Chp2 慢病管理的意义
• 有效的慢病管理不仅需要关注对个体的管理， 还需注重对疾病的管理，以生物-心理-社会医学模式进行干预 。
• 慢病的发病率高，不仅影响了患者的生活质量，也给患者家庭、社会带来了沉重的经济负担。慢病管理不仅 能够减轻患者的症状，控制病情进一步发展，降低医疗费用，还能提高患者的生活质量。
目前我国对于慢性疾病的管理主要是三级预防，做好临床医学和 公共卫生的整合，从而真正实现一、二、三级预防的结合。
Chp4.1 我国慢病管理主要方法
指导思想：政府领导，全民参与，预防为主，防治结合，积极启动，稳步推进
策略： ➢以卫生行政机构为保证 ➢公共卫生为主导 ➢医疗服务机构为依托 ➢社区卫生服务为平台 ➢健康教育和健康促进为手段 ➢一级预防为主、各级预防相结合为途径
• 目前，我国已经出台了一系列的政策、制度和规章，旨在规范我国 慢病管理，很多社区卫生服务机构也普遍开展多项慢病管理工作， 如针对高血压、糖尿病患者进行管理。但分析各项慢病管理政策及 公开发表的慢病管理研究结果，我国的慢病管理模式还不完善，对 于管理对象的界定和管理模式的规范化还缺乏理论研究，而这些问 题又决定了慢病管理是否能够科学有效地进行，是今后应该深入研 究的重点。
（2）认知行为干预：该方法针对第一种方法的不是，通过向患者传授健康知识，使患者了解慢病的 危害，不良的生活方式与慢病之间的关系，从而督促患者改变生活习惯。
（3）心理干预：是在前两种方法的基础上，引入心理学的理论和方法对患者进行干预。对该方法的 评价结果表明，如糖尿病患者的疾病转归，其生活质量和生活方式得到了显著的改变。
6
我国
7
Chapter 4
我国慢病管理现状
2011 年，卫生部部长陈竺在卫生工作会议上强调，心脑血管疾 病、恶性肿瘤和糖尿病等慢性非传染性疾病对健康的危害出现“ 井喷”式变化，要求在卫生宏观思路和工作策略上必须做出相应 调整和改变，做出长期性、战略性安排。国家也已经将防治慢病 写进了“十二五”规划。
综合防治：针对共同危险因素，在目标人群中开展慢病综合防治
8
Chp4.1 我国慢病管理主要方法
但尚无成熟的工作模式，现有的慢病管理主要有三种方法： （1）生物医学管理方法：为社区中的慢病患者建立档案，记录慢病的转归，对患者进行用药教育， 提高患者依从性。这种方法重点在于从生物医学角度进行管理，对心理、行为、社会等方面的因素进 行有效的干预措施，从而达到理想的效果，是目前最普遍的管理方法。
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Chp2 慢病管理的意义
• 慢性非传染性疾病（non-communicable chronic disease，NCD ）已经成为21 世纪危害人们健康的重要公共卫生问题
慢病管理（chronic disease management，CDM）
• 一种管理模式：CDM是指组织慢病专业医生、药师及护理人员，为慢病患者提供全面、连续、主 动的管理，以达到促进健康、延缓慢病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量 并降低医药费用的一种科学管理模式。
• 健康服务：科学的慢病管理模式应遵循生物-心理-社会医学模式，为 慢病患者提供全方位、多角度的健康服务， 同时对各种危险因素进行 积极的干预，传播医药卫生知识，为慢病患者或家属提供科学合理的 健康指导、用药指导以及人文关怀。
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Chp4.2 我国慢病管理方法的发展趋势
虽然我国慢病管理工作进行了很多实践，也积累了很多成功的经验， 但是我国慢病管理还存在很多不足问题，主要集中在以下方面：
（1）慢病管理网络尚未健全。健全的管理网络是慢病管理的硬件基础。目前，我国居民健康档案 没有统一的信息软件， 慢病监测网络也未完善，还未建立国统一的慢病防治信息平台，慢病报告 缺乏完善的流程化管理，这些都给慢病管理带来了极大不便， 使相关慢病防治政策不能很好的执 行，慢病患者病历的收集、分析、报告制度不完善使管理者对慢病防治动态难以及时准确掌握， 影响慢病防制策略的制订和完善。
（2）社区卫生服务机构人员不足且不稳定。社区医疗服务机构是慢病管理的主要执行者，应承担 起慢病预防、保健、医疗、康复、健康教育等多项工作；但是，社区卫生机构人员相对不足，具 备专业知识的人员缺乏，造成各项工作难以全面深入开展。一方面，部分社区卫生服务机构慢病 防治意识薄弱，缺乏有效的各级卫生服务机构分工负责及双向转诊的运行机制，技术力量不足； 另一方面，许多社区卫生服务机构仍把主要技术力量放在医疗创收上，以解决职工的工资和福利 问题，未能有效地开展慢病监测、健康教育、预防保健等服务，也给社区慢病管理带来困难，制 约了社区慢病防治工作的进展。
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Chp3 慢病管理的管理对象
应包括三个方面 1）4类慢性非传染性疾病：
心脑血 管病
癌症
糖尿病
慢性肺病
过早死亡的主要原因
2）慢病患者对所患慢病的认知，患者心理状态和行为方式。
3）慢病患者所处的微观社会环境（家庭环境、工作环境、朋辈群体、社区环境和卫生服务环境等 ）和宏观社会环境（患者所处的阶层，社会阶层之间的关系以及社会阶层结构的变迁方式等）
慢病管理现状
随着慢性非传染性疾病发病率不断增加， 慢病管理也已成了全球关注的焦点
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CONTENTS PAGE
Chp1
慢病管理的 3
慢病管理的 管理对象
Chp4
我国慢病管 理现状
Chp5
国外慢病管 理模式介绍
Chp6
展望
2
Chp1 慢病管理的概念
什么是慢病管理？
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Chp4.2 我国慢病管理方法的发展趋势
➢多模式综合管理方式：我国的慢病管理呈现出综合的生理干预、 心理干预和社会干预等多模式综合管理的趋势，小组社会工作、社 区社会工作都会成为很好的综合管理方式，对患者所处环境的关注 ，能够使管理效果得以保持。
➢社区卫生服务中心：以社区卫生服务中心为主的慢性非传染性疾 病管理，是近年兴起的一种新的医学管理模式。社区卫生服务机构 直接服务于慢病患者和高危人群，为其提供预防医学诊疗服务，开 展慢病的监测和危险因素的干预， 提高患者对于药物治疗的依从 性，能在慢病防治的各个环节中发挥重要作用。
美国
中国
＞100 万人 确诊为慢病患者
老年人占所有慢病患者数的80%
照护耗费67%的医疗费用
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已有2.6 亿经医生明确 诊断的慢病患者
Chp2 慢病管理的意义
• 有效的慢病管理不仅需要关注对个体的管理， 还需注重对疾病的管理，以生物-心理-社会医学模式进行干预 。
• 慢病的发病率高，不仅影响了患者的生活质量，也给患者家庭、社会带来了沉重的经济负担。慢病管理不仅 能够减轻患者的症状，控制病情进一步发展，降低医疗费用，还能提高患者的生活质量。
目前我国对于慢性疾病的管理主要是三级预防，做好临床医学和 公共卫生的整合，从而真正实现一、二、三级预防的结合。
Chp4.1 我国慢病管理主要方法
指导思想：政府领导，全民参与，预防为主，防治结合，积极启动，稳步推进
策略： ➢以卫生行政机构为保证 ➢公共卫生为主导 ➢医疗服务机构为依托 ➢社区卫生服务为平台 ➢健康教育和健康促进为手段 ➢一级预防为主、各级预防相结合为途径
• 目前，我国已经出台了一系列的政策、制度和规章，旨在规范我国 慢病管理，很多社区卫生服务机构也普遍开展多项慢病管理工作， 如针对高血压、糖尿病患者进行管理。但分析各项慢病管理政策及 公开发表的慢病管理研究结果，我国的慢病管理模式还不完善，对 于管理对象的界定和管理模式的规范化还缺乏理论研究，而这些问 题又决定了慢病管理是否能够科学有效地进行，是今后应该深入研 究的重点。
（2）认知行为干预：该方法针对第一种方法的不是，通过向患者传授健康知识，使患者了解慢病的 危害，不良的生活方式与慢病之间的关系，从而督促患者改变生活习惯。
（3）心理干预：是在前两种方法的基础上，引入心理学的理论和方法对患者进行干预。对该方法的 评价结果表明，如糖尿病患者的疾病转归，其生活质量和生活方式得到了显著的改变。
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我国
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Chapter 4
我国慢病管理现状
2011 年，卫生部部长陈竺在卫生工作会议上强调，心脑血管疾 病、恶性肿瘤和糖尿病等慢性非传染性疾病对健康的危害出现“ 井喷”式变化，要求在卫生宏观思路和工作策略上必须做出相应 调整和改变，做出长期性、战略性安排。国家也已经将防治慢病 写进了“十二五”规划。
综合防治：针对共同危险因素，在目标人群中开展慢病综合防治
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Chp4.1 我国慢病管理主要方法
但尚无成熟的工作模式，现有的慢病管理主要有三种方法： （1）生物医学管理方法：为社区中的慢病患者建立档案，记录慢病的转归，对患者进行用药教育， 提高患者依从性。这种方法重点在于从生物医学角度进行管理，对心理、行为、社会等方面的因素进 行有效的干预措施，从而达到理想的效果，是目前最普遍的管理方法。