儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识-解读

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其中一个方法是通过减少液体中钠和葡萄糖浓度、降低ＯＲＳ

溶液的渗透压以避免高张液体的不良作用。２００１年在美国

纽约举行的咨询技术会议上评论了相关的研究，认为ＷＨＯ

和ＵＮＩＣＥＦ推荐用低渗ＯＲＳ治疗急性非霍乱腹泻患儿是有

效和安全的…。

低渗ＯＲＳ与标准ＯＲＳ比较，在补充累积损失量期间，粪

便排出量较标准ＯＲＳ少３６％，呕吐次数较标准ＯＲＳ减少１６

次，口服补液失败（需改用静脉补液病例）减少３３％；在补

液治疗２４ｈ后平均血钠浓度明显低于标准ＯＲＳ组。但低渗

ＯＲＳ组未出现低钠血症或使原有的低钠血症加重，两组尿量

相近，说明低渗ＯＲＳ不但疗效好，而且安全，对急性非霍乱

腹泻患儿补液有益。其他研究中，ＯＲＳ总渗透压２１０—２６８

ｍｍｏｌ／Ｌ、钠浓度５０—７５ｍｍｏｌ／Ｌ。与标准ＯＲＳ比较，粪便排

出量减少２０％，呕吐减少３０％。低渗ＯＲＳ对Ａ，３Ｌ霍乱与标

准ＯＲＳ同样有效和安全，而在成人霍乱患者，无症状、暂时

性低钠血症发生增加，提示成人霍乱患者可以使用低渗

ＯＲＳ，但应监测血钠浓度¨４…。

三、补锌

锌是体内２００余种金属酶的必要组成成分，参与调节

ＤＮＡ的复制和核酸合成，影响细胞分化与复制；对免疫系统

发育和功能的维持、调节起重要作用；能有效改善机体中各

抗氧化物之间的协同关系，从而提高其总体抗氧化损伤能

力；对儿童肠结构与功能起着重要作用，缺锌可导致肠绒毛

萎缩、肠道双糖酶活性下降，补锌能加速肠黏膜再生，增加刷

状缘酶水平。腹泻时补锌，是考虑到锌在细胞生长和免疫功

能方面起着核心作用。

儿童是缺锌的高危人群。据报道，在世界范围内大约有

三分之一的儿童缺锌，发展中国家儿童缺锌较为普遍。土耳

其一项对７—１２岁儿童体内锌含量的研究，收集发样４１２

份，血样６８６份，低于正常值范围低限的儿童分别占８８％和

６６％。巴西、危地马拉、墨西哥和波多黎各有关锌缺乏的调

查发现，锌摄入量的中位数为５０％一８０％每日膳食营养素

供给量（ＲＤＡ）¨Ｊ。我国锌缺乏检出率为１８．４％一３７．２％，

婴幼儿组为甚，个别报道高达５７．１％，且农村儿童缺锌状况

较城市严重。１９９２年全国营养调查发现我国城市６岁以下

儿童锌摄入量不到ＲＤＡ的二分之一，男女分别为３１．３％和

３２．６％［Ｉｌｌ。腹泻时锌大量丢失，加剧了已经存在的锌缺乏。

腹泻导致血锌浓度的降低与腹泻的持续时间有关，腹泻和锌

缺乏之间形成了恶性循环。

产生恶性循环可能还有其他的潜在机制：（Ｉ）ＩＬ．１在急

性应答中是主要的细胞因子，注射ＩＬ．１ａ使６６％缺锌大鼠产

生腹泻，而喂饲良好的大鼠无发病，提示缺锌个体对腹泻易

感。（２）ＮＯ能激活环磷酸鸟苷（ｃＧＭＰ）合成，进而导致肠道

分泌增加和腹泻的产生。而锌能有效清除ＮＯ。（３）在锌缺

乏实验中发现了超常的尿鸟苷酸肽。尿鸟苷酸肽是鸟苷酸

环化酶ｃ（ＧＣ．Ｃ）的激活因子，Ｇｃ－Ｃ可引起ｃＧＭＰ的合成，促

进肠道分泌增加和产生腹泻；同时，Ｃ，Ｃ—ｃ是大肠杆菌肠毒素

的靶位之～，因此，锌缺乏、神经肽上调、肠道分泌过量之间·２６１·

相互关联¨…。

腹泻患ＪＬＳｂ锌治疗的研究发现，治疗组康复时间较安慰

剂组明显缩短，腹泻病程大约缩短２０％。补锌还可使病愈

后数天腹泻发生率减少２０％，治疗组大便排出总量减少

１８％一５９％。在急性腹泻，与对照组相比，补锌治疗使腹泻

次数减少２５％，粪便总量减少３０％，使７ｄ以上腹泻所占比

例降低２５％，因此显著降低迁延性腹泻的比例。治疗５岁

以下持续性腹泻，与对照组相比，患儿继续腹泻的可能性减

少２４％，治疗失败率或死亡率降低４２％，补锌能降低迁延性

腹泻的持续时间和严重程度。值得注意的是，在年龄小于

１２个月的男性患儿、消瘦或基础血锌低的个体有疗效更好

的趋势¨引。为评估补锌对急性和持续性腹泻的预防作用，

荟萃分析包括７个连续性试验（在疾病监测期中每周５到７

次补充Ｉ倍或２倍ＲＤＡ剂量的锌元素）和３个短期试验（在

２到３个月的疾病监测中连续２周补充２到４倍ＲＤＡ剂量

的锌元素），在连续性试验中，与对照组相比，补锌组的儿童

腹泻发生率下降了１８％，患病率降低２５％，在短期试验中，

补锌的效果和连续性试验所观察到的相似，与对照组相比，

补锌组的儿童腹泻发生率降低了１１％，患病率下降３４％，因

而，给发展中国家儿童补锌，无论是连续的还是短期的治疗

都可以明显降低儿童的腹泻发生率¨“。此外，补锌明显促

进血清痢疾抗体的阳转，增加循环Ｂ淋巴细胞和血清细胞

ＣＤ４／ＣＤ８的比例，以及ＩｇＡ特异免疫球蛋白应答，因而，补

锌对痢疾流行起着预防作用旧－。

补锌应成为腹泻抗生素治疗的辅助治疗。在发展中国

家，对腹泻过分应用抗生素是增加抗药性的最主要原因，孟

加拉的一项研究提示该国农村购买药物中２６％是抗生素，

０－４岁儿童常用抗生素治疗腹泻；而以社区为基础的对照

试验中，在补锌治疗地区治疗腹泻时抗生素使用率减少了

７０％。去药店买药和到村医院就诊率显著减少，而导致抗生

素不合理使用的最重要的原因是到村医院就诊和到药店买

药，这表明，补锌的益处远远不止是降低儿童腹泻的发病率

和死亡率，而且能够降低抗生素的不合理使用¨“。

在所有同类试验中，锌的作用在不同年龄或营养状况患

儿间无明显差异。不同锌制剂如硫酸锌、醋酸锌或葡萄糖酸

锌疗效相同。专家们做出的结论是：补锌能明显减轻腹泻的

严重性和缩短腹泻病程，并在以后２—３个月减少腹泻的发

生，所有腹泻患儿在腹泻开始时都应该补锌。虽然最佳补锌

剂量尚未确定，但似乎每天用２０ｍｇ和３０一４０ｍｇ元素锌疗

效一致。到目前为止，该类研究多数来自缺锌较为普遍的东

南亚，但世界其他地方研究也显示相似的结果。

ＷＨＯ建议，急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗，

６个月龄以上，每天补充元素锌２０ｎａｇ，６个月龄以下，每天补

充元素锌１０ｍｇ，共１０一１４ｄ…。元素锌２０ｍｇ相当于硫酸

锌１００ｍｇ，葡萄糖酸锌１４０ｒａｇ。

参考文献

［１］ＷＨＯ．ＴｈｅＴｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｄｉａｒｒｈｏｅａ—Ａｍａｎｕａｌｆｏｒｐｈｙｓｉｃｉａｎｓａｎｄ

ｏｔｈｅｒｓｅｎｉｏｒｈｅａｌｔｈｗｏｒｋｅｒ．２００５．ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｗｈｏ．ｉｎｔ／ｃｈｉｌｄ．。　万方数据