重型颅脑外伤的急救处理

格拉斯哥昏迷评分法最高分为15分，表示意识清楚；12-14分为轻度意识障碍； 9-11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；分数越低则意识障碍越重
3
重型颅脑外伤因其较高 的死亡率和致残率，历来被 视为人体创伤之最险要者， 交通伤和坠落伤仍是主要的 致伤原因。而伤后一小时在 临床上称为“黄金1小时”， 这个阶段现场急救、途中转 运、急诊救治如何，直接决 定了患者的救治结果。
重型颅脑外伤的急救处理
1
随着社会的发展，创伤导致的死亡人数 已占总死亡人数的第4位并且是中青年死亡 的首位，而其中50%—70%是因重型颅脑外 伤所致。重型颅脑外伤指格拉斯哥昏迷评分 （GCS）3—8分的颅脑外伤患者，因其较高 的死亡率和致残率，一直是创伤救治的重点 和难点。而及时、规范的院前急救是患者获 得良好预后的重要前提条件。
8
二、瞳孔观察: 观察病人瞳孔变化可提示脑损伤的轻、重及
伤情演变情况，对瞳孔详细观察对判断病情有重 要意义。
1、两侧瞳孔等大、光反应正常，表示伤情稳定； 2、瞳孔时大时小多变，并出现眼球震颤及位置不对称者，多系脑干伤所致 3、两侧瞳孔缩小，可能为蛛网膜下腔出血或脑桥损伤所致 4、两侧瞳孔扩大或异常缩小，伴有深度昏迷，垂直性眼球震颤，眼球固定者，多表 示有脑干损伤
13
四、维持循环功能
重型颅脑损伤若并发血气胸、 肝脾破裂、大血管损伤、开放性 骨折时常伴失血性休克。应迅速 建立至少2条静脉通路，常规使用 相应型号的静脉留置针，尽量选 择上肢粗直的血管穿刺，避免在 肌张力高的肢体穿刺。
严密监测血压，保持平均动 脉压≥80mmHg才能维持有效的脑 灌注压。注意遵守补液原则，先 晶后胶，临床常用的晶体液有生 理盐水和林格氏液，一般不主张 用含糖液体，避免引起和加重再 灌注损伤。
2
格拉斯哥昏迷评分(GCS):
睁眼 4-自发睁眼 3-语言吩咐睁眼
语言 5-正常交谈 4-言语错乱
运动 6-按吩咐动作 5-对疼痛刺激定位反应
2-疼痛刺激睁眼 3-言语含糊
4-对疼痛刺激屈曲反应
1-无睁眼
2-只能发音 1-无发音
3-异常屈曲(去皮层状态) 2-异常伸展(去脑状态) 1-无反应
将三类得分相加，即得到GCS评分。（最低3分，最高15分）。
1、首先评估病人的意识、瞳孔、呼 吸、血压等情况，
2、快速检查有无其他致命并发伤。
3、果断、迅速清除病人口腔、鼻咽 部呕吐分泌物，防止现场窒息发生，
4、保持病人头、颈、躯干在一直线， 将病人平卧担架抬至急救车，使病人 迅速脱离危险体位及危险事故现场。
5、注意对颈部的保护，必要时行颈 托固定。
6、所有患者均予指脉氧仪监测。
11
重型颅脑外伤患者因呕吐较频，且常合并颌面部外伤及存 在脑脊液漏致呼吸道分泌物增多，加之病人的咳嗽、吞咽反射 减弱或消失，多伴有舌后坠，这些因素均易导致呼吸道阻塞发 生窒息。成为患者现场或早期死亡的主要原因。因此，伴有重 型颅脑外伤的患者保持呼吸道通畅及加强辅助呼吸成为院前急 救的重要环节。在院前急救过程中使用透明面罩吸氧，一方面 可以增加氧的利用率，另一方面可以及时发现病人的呕吐情况 得以迅速清除呕吐物。而对呼吸微弱处于濒死状态且急救路程 长的病人行气管插管辅助呼吸为病人的进一步救治赢得了时机。
1、典型的呼吸慢而深，脉搏慢而洪大、有力，血压逐渐升高，即“两慢 一高”现象，是继发性脑受压引起的代偿反应，提示颅内有血肿存在。
2、脉搏与呼吸不减慢，反而有加快，应考虑有脑挫裂伤可能
3、若病人意识清楚或伴精神淡漠，神经系统症状与体征不甚明显，但生 命体征变化较显著者（呼吸困难、脉搏细速、低血压或休克等）常存在较
4
现场与初期诊疗
初步检查
1、意识情况 2、头部伤情 头皮血肿、裂伤、出血、脑脊液漏等 3、呼吸状况 呼吸急促、呼吸停止、窒息、紫绀等 4、其他伤情 是否有危及生命的其他严重的合并伤。
初步抢救
1、立即压迫止血与包扎伤口 2、迅速呼吸循环的复苏支持 3、及时Hale Waihona Puke Baidu运有急救条件医院
5
一、现场处理：
院前救护
6
现场病情观察
在边救治时边采集 病史，包括受伤时间、 致伤原因、致伤物、着 力部位、伤后表现、是 否有他人处治过等，并 留有详细记录。
所谓的必要检查至 少应包括意识状态的判 断、运动功能、瞳孔改 变、眼球运动和生命体 征等。
7
一、意识观察 意识改变是颅脑损伤患者观察的重要体征之
一，它能反映大脑皮质和脑干网状结构的机能状 态。根据患者的临床表现及时诊断是否有颅内血 肿、脑疝早期、脑干损伤的发生和存在。一般通 过对话、呼唤、痛觉刺激、咳嗽、吞咽反射、睁 眼、眼球转动等来判断。对意识障碍进行性加重 者，应高度注意。
12
三、对症处理：
包括开放伤口的包扎止血，四肢骨折的夹板固定，联枷胸的胸围 外固定及抽搐、癫痫、强直发作者的镇静剂应用等；
颅脑外伤患者常有头皮损伤，如头皮裂伤或头皮撕脱伤，严重者 颅骨骨折和脑挫裂伤。因为头部血管丰富，损伤后即使是小创伤也可 发生大出血，应采取各种措施进行止血，加压包扎，大血管破裂出血 时可用止血钳夹血管。如上述方法均不能止血，立即采用头皮全层缝 合伤口，以及时止住出血，待到医院再彻底清创。开放性颅脑损伤要 观察有无脑组织膨出，如有应用器皿覆盖膨出物后包扎保护。对于嵌 入颅内的颅骨碎骨片或异物院前不可轻易取出，以免因止血不当引起 失血性休克。
为严重的合并伤。
10
二、途中处理： ①病人取侧卧位或平卧头偏位并保持稳定，相对 全面的体查及生命体征监测，初步判断颅脑伤情 及存在的合并伤；有脑脊液漏者，头偏向患侧， 不可填塞 ②根据病人意识障碍程度、存在舌后坠程度及自 主呼吸情况和急救路程决定给予透明面罩吸氧或 置入口咽通气道吸氧或气管插管给氧球囊辅助呼 吸或面罩球囊辅助呼吸；
5、瞳孔一过性缩小很快一侧瞳孔进行性散大，对光反射迟钝或消失，伴有意识障碍 加重，提示有脑疝形成。
6、两侧瞳孔迟发性散大，对光反应消失，眼球固定前视，深昏迷状态，则表示脑干 已失去机能，是濒死的征象。
9
三、生命体征观察 生命体征常与意识障碍的程度相一致，病
人生命体征正常或轻微改变，表明伤情稳定； 生命体征变化较明显者，伤情多较严重。生命 体征变化对鉴别脑损伤与颅内继发性病变具有 重要意义。