腮腺肿瘤 (1)

其他辅助检查： 1.腮腺造影 适用于临床未能确诊者，造影可示肿瘤压迫所致的导管系统排列紊乱，导管扭 曲、移位、中断以及腺泡不规则的充盈缺损。肿瘤侵蚀导管时造影剂外溢形成大小不一、点 片状影等变化。此检查间接地反映了病变的存在，但对鉴别肿瘤的性质帮助不大。 2.B型超声 可作为腮腺肿块的常规检查。除可测定肿瘤的实际大小，发现直径1cm以下的 肿瘤外，还可根据内部回声及其和周界的关系大致分辨其良、恶性。良性表现为周界清楚、 内部回声均质，后壁有增强表现，稍大的混合瘤可以见到分叶结节状表现。恶性则多轮廓边 界不清，内部回声呈高度不均质的实性暗区，后壁反射减弱或消失的声像图。诊断符合率可 达78.6%(俞光岩，1988)，但对腮腺深层肿瘤的显示受颌骨的影响而欠佳。 3.CT及MRI 可确定肿瘤位置、大小、深浅范围，以及与周围组织的关系，有无浸润等。特 别对腮腺深叶肿瘤与咽旁间隙肿瘤的鉴别及其与颈部大血管关系显示较好。恶性者表现形态 不规则，境界模糊，密度不均。
形态：不规则楔形。分浅、深部。 浅部：倒置三角形，位于咬肌后 份浅面。 深部：位于下颌后窝内及下颌支 深面，向内深至咽侧壁。
腮腺管：parotid duct
腮腺浅部前缘发出—颧弓下 1.5cm横越咬肌表面—咬肌前缘— 穿颊脂体、颊肌—开口于（平上颌 第二磨牙）颊粘膜上的腮腺乳头。
3．穿经腮腺的结构
纵行的有：颈外动脉、下颌后静脉、 颞浅动脉、颞浅静脉及 耳颞神经。 横行的有：上颌动脉、上颌静脉、 面横动脉及静脉、 面神经分支。
4．腮腺的毗邻 上缘邻：外耳道、颞下颌关节后面 外面邻：浅筋膜内的耳大神经末梢、腮腺 的浅淋巴结 前内面邻：咬肌、下颌支、翼内肌后缘 后内面邻：乳突、胸锁乳突肌、二腹肌后 腹、茎突及茎突诸肌、颈内动脉、颈内静脉 和后四对脑神经。 腮腺深面的颈内动脉、颈内静脉和后四 对脑神经，共同形成“腮腺床”。
1．腮腺咬肌筋膜 为颈深筋膜浅层—分为浅、深两 层包绕腮腺—腮腺鞘 腮腺鞘特点： 与腮腺结合紧密 发出间隔伸入腺体—分隔小叶 浅层致密 深层薄弱且不完整
2．腮腺 parotid gland 位置：外耳道前下方。 上缘邻：颧弓、外耳道、颞下颌关节 下缘平：下颌角 前邻：咬肌、下颌支、翼内肌后缘 后邻：乳突前缘和胸锁乳突肌上部的 前缘
2）腮腺深部的位置
位于下颌后窝内及下颌支的深面。
由于腮腺紧邻外耳道，腮腺脓肿
可蔓延至外耳道和中耳。外耳道感染
亦可扩散到腮腺。
腮腺管：
由腮腺前缘穿
出，横跨咬肌表
面，开口于腮腺
乳头。
（3）腮腺的毗邻
腮腺的上缘邻：
外耳 道
下颌关节
腮腺的前内面邻：
咬肌 下颌支
腮腺的后内面：
乳突 胸锁乳突肌
二腹肌后腹 茎突及茎突诸肌
腮腺恶性肿瘤
陈十燕 2016-04-25
前言


口腔有三对大的唾液腺，分别为腮腺，颌下腺及 舌下腺，其中90%的唾液是由腮腺和颌下腺分泌 的。 在口腔颌面部肿瘤中，腮腺肿瘤的发生率较高， 约占涎腺肿瘤的80%，发生在腮腺的肿瘤多为良 性肿瘤2/3、恶性肿瘤占1/3。
腮腺的组织胚胎学特点




腮腺全部由浆液性腺泡组成，故属纯浆液腺，但在新生儿 腮腺中可见少量黏液细胞，腮腺闰管长，有分支；分泌管多， 染色浅，与深色的腺泡形成鲜明的对照。 正常腮腺组织内，尤其近表面部分经常出现小的淋巴结。 其中，5%～10%淋巴结的髓质内出现导管和腺泡样结构；有时 淋巴组织呈壳样包绕在腮腺腺叶外围。颈上区淋巴结虽说与腮 腺组织有明显分隔，但其髓质内亦含有涎腺组织。可能与胚胎 期涎腺围绕颈静脉淋巴囊发育有关。这也是涎腺发生良性淋巴 上皮病变、Warthin瘤和恶性淋巴瘤的组织学基础。 在腮腺闰管与分泌管交接处，可见典型的皮脂腺结构或含 脂肪之导管上皮细胞团；在大导管上皮细胞间亦见有少数含黏 液的杯细胞，此细胞因腺体慢性炎症而增多。 晶样体多出现在腮腺导管中，呈针状、指状或板状，嗜伊 红着色。它既可引起周围组织的炎症。又可形成结石中心的核， 一般认为它是导管上皮细胞的产物，因为在无腺泡的涎腺肿瘤 中。亦可见此晶样体结构。
发病原因

与涎腺肿瘤一样，病因目前仍不太清楚。 腮腺恶性肿瘤可能与接触射线有关。另外， 1、病毒感染 2、长期暴露在烟雾或灰尘中 3、接触化学物品等职业者易患此病






发病机制： 1.黏液表皮样癌 是较常见的腮腺恶性肿瘤，来自腮腺导管上皮，主要由表皮样细胞、黏液细胞和中间型 细胞(基底样细胞)构成。根据组织学特点分为高度恶性(低分化型)与低度恶性(高分化型)两型。高度恶性者 以表皮样细胞及中间型细胞为主，低度恶性者以分化成熟的黏液细胞及中间型细胞为主，但此两型尚难以 严格区分，中间型细胞可向表皮样细胞或黏液细胞分化发展。肿瘤有无包膜不定，故常浸润到周围组织而 无明确界限。 2.腺样囊性癌 又称圆柱瘤型腺癌、圆柱瘤，是涎腺恶性肿瘤中较常见的类型，但在腮腺并不常见。来源 于腮腺上皮细胞，癌细胞主要为腺上皮细胞，似表皮的基底细胞，呈多边形，常形成大小不等的团块或小 梁，在团块中含有许多腺样小囊，小梁多为实性，常为肌上皮细胞所环绕。团块和小梁间被致密纤维间质 所分隔成为分叶状。腺样小囊中含有黏液，在瘤细胞间的纤维组织有玻璃样变。 3.恶性混合瘤和混合瘤恶变 多数学者认为恶性混合瘤是由良性混合瘤恶变而来，病理可见一部分为良性 混合瘤的结构，一部分为腺癌、鳞癌，或未分化癌的病变同时存在，两者之间可看到良性病变向恶性病变 移行转化的部分。恶性混合瘤呈现为基底细胞样细胞或多形细胞样细胞。癌肿包膜不完整或无包膜，生长 缓慢，可长达数年甚至10余年。显微镜下如发现混合瘤中有微小坏死灶和出血灶，营养不良性钙化和基质 骨化，玻璃样变，边缘浸润性生长，都应视为恶变的征兆 4.腺癌 又称非特异性腺癌(nonspecific adenocarcinoma)，系指组织学上具有程度不等的腺性分化，但又 不能划归到某种组织病理类型的恶性肿瘤。癌细胞可能来自闰管的储备细胞。常发生于腮腺，为不规则硬 性肿块，一般无包膜，与周围组织无明显分界。腺癌组织形态复杂，有未分化的多边形细胞，或高分化的 圆柱形细胞，异形性较明显。癌细胞排列成管状或腺样结构，有时腺管扩张形成微囊，其中含有黏性分泌 物，腺癌属高度恶性肿瘤。 5.腺泡细胞癌(acinar cell carcinoma) 占腮腺恶性肿瘤的7.2%～19%。多发生于腮腺浅叶及尾部，局部破 坏性小，为低度恶性肿瘤。肿瘤质地较硬，表面不光滑，分叶状，虽有包膜，较薄，但有的不完整，包膜 内可见癌细胞浸润。癌细胞由腺泡样细胞、闰管样细胞、空泡细胞、透明细胞及非特异性腺细胞组成不同 类型的肿瘤细胞。癌细胞较大，多角形，胞质丰富，呈颗粒状或空泡状，核圆形，很小，居中，分裂象少 见。 6.鳞状细胞癌 常发生于混合瘤的恶变，有时为原发于导管的鳞状细胞癌或低分化型黏液表皮样癌，尚无 定论。多由导管上皮鳞状细胞化生而来。为高度恶性肿瘤。








鉴别诊断： 1.腮腺淋巴结核和结节型SjÖ gren综合征。 2.颌下凹原发性肿瘤 颌后凹出现肿块可极其酷似腮腺深叶肿瘤。典型症状 有耳咽管受累的耳部症状如耳鸣、耳闷感以至听力障碍。下颌神经分布区的 持续性疼痛或感觉异常。开口偏向患侧或开口困难。X线下颌支侧位平片常见 乙状切迹变深，喙突受压变形；鼻颏位片见患侧上颌窦受压变小，喙突变形。 CT或MRI检查会有助于诊断。 3.颈椎横突过长 第1颈椎又称寰椎，其横突正位于乳突尖端至下颌角连线 中点、下颌支后缘处。发育过长时可以触及。附着其上的肌筋膜常有炎症而 酸疼不适。触诊硬而固定并行压痛。颇似腮腺深叶肿瘤，触诊突起及压痛均 较局限。确诊办法可以用5号针头或针灸针对准痛点刺入，投照张口后前位X 线平片，可见针尖正对准横突。同时作B超检查以除外腮腺内占位性病变。 4.嗜酸性细胞增生性淋巴肉芽肿 腮腺为好发部位，临床特点是95%以上为 男性，青年或中年人。腮腺区有单发或多发结节，有消长史并伴局部或胫前 部皮肤瘙痒。末梢血象嗜酸性粒细胞直接计数可高达1000/mm3以上，具诊 断价值。本病一般对放射线敏感，小量照射即可治愈。 5.转移性肿瘤 头皮、眉额、眼部及鼻咽部恶性肿瘤均可转移至腮腺内淋巴 结。发生率虽然不高，但临床时有所见。锁骨以下脏器如肺、肝癌转移至此 亦偶有所见并为首发灶。对腮腺下极深面肿块例行鼻咽部检查是必要的。

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实验室检查：组织病理学检查是明确诊断的重要依据，常用方法有： 1.细针穿刺细胞学检查 具有简便、快速、安全、损伤少的优点，诊断符合率高，不仅可区别 肿瘤的良恶性，还可确定其病理类型，对恶性肿瘤的诊断准确率可达64.7%～97%。与术后 组织病理对照恶性肿瘤的符合率达82.8%(马大权，1988)。因取组织甚小，有时诊断难以确 定。 2.活体组织检查 对腮腺恶性肿瘤除已向皮肤破溃和晚期不能手术而又必须明确组织病理诊 断者外，一般都不宜采用活体组织检查。
①面神经的分支
②下颌后静脉 ③颈外A及耳颞N
（5）面神经颅外段与腮腺的位置关系 分为三段：
第一段（腮腺前段）
第二段（腮腺内段）
第三段（腮腺后段）
(二)面侧深区
位于腮腺咬
肌区前部的深面，
口腔和咽的外侧。
一．面侧区 （一）腮腺咬肌区 指腮腺和咬肌所在的下颌支外面和下颌 后窝。 界限：上界：颧弓与外耳道 下界：下颌骨下缘平面 前界：咬肌前缘 后界：乳突和胸锁乳突肌上部的缘 内容：腮腺、咬肌、相关的血管、神经
* 腮腺床：
为紧贴腮腺深面 的血管神经，包括： ①颈内动、静脉
②舌咽神经
③迷走神经 ④副神经 ⑤舌下神经
*（4）穿腮腺的结构
纵行结构
横行结构
*纵行结构有：
①颞浅动、静脉
②耳颞神经 ③颈外动脉
④下颌后静脉
*横行结构有：
①上颌动、静脉
②面横动、静脉
③面神经的分支
*穿腮腺结构的位置关系：
由浅入深为：
（二）面侧深区 位置：腮腺咬肌区的深面，口腔及咽的 外侧，即颞下窝的范围。 顶：蝶骨大翼的下面。 底：平下颌骨下缘 前壁：上颌骨体的后面 后壁：腮腺深部 外壁：下颌支 内壁：翼突外侧板和咽侧壁
结构：翼内肌、翼外肌、翼静脉丛、上颌 动脉及其分支、下颌神经及其分支。 1．翼内、外肌 medial lateral pterygoid muscle 2．翼静脉丛 pteryoid venous plexus 位置：位于翼内外肌与颞肌之间。 交通：上颌静脉属支→翼静脉丛→上颌 静脉→下颌后静脉 翼静脉丛→面深静脉→面静脉 翼静脉丛→卵圆孔网及破裂孔导 血管→海绵窦






临床表现： 1.黏液表皮样癌 绝大多数黏液表皮样癌为低度恶性，生长缓慢，质硬，表面光滑或结节状、 活动，若肿瘤累及腺体以外组织则固定，并有疼痛、面瘫。2/3患者有区域性淋巴结转移，5 年后1/3的患者有远处转移，15%发生面神经瘫痪。若诊断正确、治疗规范，其预后良好， 其5年生存率可近于90%。10%患者则表现为高度恶性过程。低度恶性者复发率为15%，高度 恶性者复发率为60%。 2.腺样囊性癌 癌肿呈圆形或卵圆形，大小2～4cm，与周围组织界限不清。其生长缓慢， 病程较长，但局部破坏性较强，常沿神经扩展是其特点，故早期即有疼痛和面瘫，甚至疼痛 很长时间后方查到肿块，40%有血行转移，晚期常有肺、肝、骨及区域淋巴结转移。因其边 界难以确定，致手术彻底切除困难，故术后甚易复发。 3.恶性混合瘤和混合瘤恶变 多由良性混合瘤恶变而来，其生长缓慢，可长达数年甚至10 余年，若在数月内肿物突然显著增大，质地变硬，并局部出现疼痛、麻木或面瘫时,应疑为恶 变的可能。恶性混合瘤预后甚差，易向肺、骨、脑转移，且多在发生转移的1年内死亡。 4.腺癌 常发生于腮腺，为不规则硬性肿块，与周围组织无明显分界，易侵犯神经组织和血 行转移到肺及骨质。本病预后较差，术后复发率高达67.2%，故术后应给予放射治疗，以减 少复发，常见颈淋巴结转移(46.6%)，故术中应同时作选择性颈淋巴廓清术。腮腺腺癌5年生 存率为45%。 5.腺泡细胞癌(acinar cell carcinoma) 临床表现与混合瘤相似，生长缓慢，病程长，且无症 状，约有1/3同时或先后发生于两侧腮腺。肿瘤质地较硬，表面不光滑。手术切除不彻底， 常导致复发，一旦复发，再根治甚困难。患者多死于肿瘤局部蔓延或远处转移。5年生存率 为80%左右。 6.鳞状细胞癌 呈浸润性生长，晚期表面皮肤可发生溃烂，继发感染和出血，并累及面神经 而面瘫。此类肿瘤约15%患者有区域性淋巴结转移及远处转移。5年生存率为24%。
唾液腺结构图
腮腺的解剖及毗邻
（一）腮腺咬肌区
腮腺咬肌区为 腮腺和咬肌所在
的区域。主要结
构为腮腺及穿腮 腺的结构。
此区的筋
膜为腮腺咬肌 筋膜。为颈部
深筋膜浅层的
延续。
1.腮腺 parotid gland
（1）腮腺的外形
腮腺以下颌 支后缘为界分为
浅、深二部。
腮腺浅部大致呈锥形，表面包
有腮腺鞘。
腮腺鞘： 由颈深筋膜浅层在腮腺后
缘分两层包裹腮腺而成。
腮腺鞘特点 ：
①浅层致密，
深层薄弱而不
完整。
②腮腺鞘与腮腺
实质结合紧密， 并发出许多纤维
隔伸入腺实质，
将其分为许多小 叶。
（2）腮腺的位置
1）腮腺浅部的位置 位于外耳道前下方。
腮腺浅部上界平颧弓、外耳道，
下端平下颌角 前邻咬肌
后邻乳突和胸锁乳突肌前缘上份。