急性胰腺炎最新指南ppt课件
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
需常规使用质子泵抑制剂。
19
.
重症胰腺炎患者不应常规预防性使 用抗生素，但高危患者可以有选择 性地使用。（高推荐级别条例）
不能降低胰腺外感染的发生率和患者的病死率。 且存在副作用：
在多项随机对照试验中，研究者证实在延长使用 抗生素治疗的病人中局部和全身白色念珠菌感染增加 3倍（7%~22%）。
严密观察病情下可注射盐酸布桂嗪或盐 酸哌替啶，不推荐应用吗啡或胆碱能受 体拮抗剂，如阿托品（收缩Oddis括约肌 ）、654-2（诱发或加重肠麻痹）等。
4
.
四、轻症病人少有感染性并发症，无 需预防性使用抗生素。 前期临床研究证实：不能显著降低AP病死率， 不能减少胰腺外感染，不能降低外科手术率， 而且容易导致耐药菌播散和二重感染。
26wenku.baidu.com
.
SAP何时开始肠内营养尚存在诸多争议 。大量研究发现，SAP在发病48小时内给予肠 内营养与延迟给予肠内营养相比，多器官功能 衰竭、全身炎症反应综合症、胰腺感染等并发 症发生率明显降低，ICU入住时间缩短，患者 病死率降低。
最佳的液体组合可按晶体液/胶体液=3/1 的比例给予，乳酸林格氏液复苏效果优 于生理盐水。
15
.
避免过度液体复苏，否则可能加重组织水肿并 影响脏器功能。
利尿剂 血管活性药物，去甲肾上腺素、多巴胺。
16
.
早期液体复苏的目标是
尿量>0.5~1.0ml/(kg*h)、 平均动脉压（MAP）>65mmHg 心率<120次/min 尿素氮BUN<7.14mmol/L
增加了抗生素相关性腹泻和难辨梭状芽胞杆菌肠 炎的发生，增加了耐药菌的产生。
20
.
但对于胰腺坏死范围大于50%的患者，鉴于其 较高的感染风险，可考虑根据患者的具体情况 预防性使用抗生素。
21
.
预防性抗生素的选择 首选 碳青霉烯类 抗生素。
对可疑的感染性胰腺坏死患者，碳青霉 烯类可作为一线经验性药物使用。
既往有12项RCT研究及1项Meta分析设计腹腔关系的疗效评估 ，但由于诊断方法、严重性评估及治疗选择方面的异质性， 尚无一致结论。
（2B）未能观察到腹腔灌洗在提高存活率、降低并发 症及缩短住院时间方面的有效作用，故不建议开展 。
12
.
意大利重症急性胰腺炎 共识指南2015 解读
13
.
重症胰腺炎的液体复苏
23
.
利奈唑胺、替加环素等药物。疗程7-14天，特殊 情况下可延长应用时间。同时要注意真菌感染 的出现。
24
.
重症胰腺炎患者的营养支持
肠内营养是重症胰腺炎患者营养支持的首选。 （证据级别1a，推荐等级A）
除非肠内营养不能耐受，否则应避免使用肠外 营养。
只要患者血液动力学稳定，肠内营养应尽早开 展，最好在入院24~48h就开始。（证据级别1a， 推荐等级A）
5
.
五、对于无肠道并发症的重症病人，可予肠内 营养支持，除提供营养底物外，更重要意义为 预防因肠粘膜屏障功能障碍而导致的感染性并 发症。
6
.
六、胆源性胰腺炎及合并胆道梗阻病人应尽早 行ERCP及括约肌切开治疗。
7
.
急性胰腺炎诊治中存在诸多有争议的热点问 题，遴选了以下4个课题进行了Meta分析。
高危病人指 Oddsi括约肌功能不全；置管困难；既往曾行括约 肌切开或球囊扩张术的病人。
10
.
非甾体类抗炎药物在预防ERCP后胰腺 炎中的作用：
（2A）《指南》建议对无禁忌症的所有ERCP 患者预防性应用非甾体类抗炎药，直肠内给药 模式可显著抑制ERCP后胰腺炎的发生。
11
.
腹腔灌洗对改善病人预后的作用：
.
急性胰腺炎最新指南 王文姗
1
.
2015年日本急性胰腺炎 诊治指南 解读
6条“1A”项目（强烈推荐并有高级别循 证依据支持的项目）
2
.
一、病因学诊断中，必须明确是否为胆源性胰 腺炎，因其对后续是否行内镜治疗有指导意义。 二、轻症病人无需行胃肠减压。
3
.
三、急性胰腺炎多伴有剧烈持续的腹痛， 必须予以充分的镇痛治疗。
如果BUN>7.14mmol/L,则24h内下降至 少1.79mmol/L 红细胞压积（Hct）在35%~44%之间
17
.
入院后的24~48h，应每隔8~12h重新评估液 体需求。
18
.
重症胰腺炎患者常规应用PPI、蛋白酶抑制剂 或生长抑素均不能降低并发症率和病死率。
因此常规应用这些药物均不被推荐，除非有特别的 适应症，比如消化道溃疡或上消化道出血，否则无
早期液体复苏对于改善组织氧合和微循环灌注有关 键作用，而且可以增加肾脏和心脏的灌注。
相较于后期液体复苏，早期液体复苏伴有较低的胰 腺坏死率、较低的多脏器功能障碍综合征发生率和 病死率。
14
.
通常，液体复苏在患者收入急诊室时即 应开始。
入院头24h内，液体输注的速度为 2ml/(kg*h)，其中最初的30min~45min内 可按20ml/kg的液体量输注。
抗生素的应用应遵循“降阶梯”策略，选 择抗菌谱为针对革兰阴性菌和厌氧菌为 主、脂溶性强的药物。
22
.
国内的推荐方案： 碳青霉烯类； 青霉素+B-内酰胺酶抑制剂； 第三代头孢菌素+B-内酰胺酶抑制剂+
抗厌氧菌药物； 喹诺酮类。
中国急性胰腺炎多学科（MDT）诊治共识意见。（2015-08-01）
针对耐药菌可选用万古霉素（替考拉宁 ）、
25
.
多项回顾性研究、RCT以及荟萃分析均 显示，入院头24~48h内开始肠内营养不 仅优于肠外营养，而且优于48h后开展的 肠内营养。
美国胃肠病协会ACG推荐：MAP患者如不 存在恶心、呕吐，在其腹痛消失后建议 立即经口进行肠内营养，而且低脂固体 饮食与纯流质饮食同样安全。并且，经 口进食可明显缩短住院时间。
8
.
抗生素的预防性使用： （1A）轻症急性胰腺炎无需抗生素预防性应 用。 （2B）重症病人发病24-72小时内提倡预防性 应用抗生素，可显著降低病死率及感染性并 发症发生率。
但在抗生素类别、使用时限方面仍无确切意见，不建议连 续使用2周以上。
9
.
胰管支架留置在预防ERCP后胰腺炎中的作用：
（2A）暂时性胰管支架留置可预防ERCP后胰腺炎， 考虑到风险和相关作用，建议仅针对高危病人开展 。 （2A）操作过程中应用导丝引导可能降低ERCP后胰 腺炎的发生率。
19
.
重症胰腺炎患者不应常规预防性使 用抗生素，但高危患者可以有选择 性地使用。（高推荐级别条例）
不能降低胰腺外感染的发生率和患者的病死率。 且存在副作用：
在多项随机对照试验中，研究者证实在延长使用 抗生素治疗的病人中局部和全身白色念珠菌感染增加 3倍（7%~22%）。
严密观察病情下可注射盐酸布桂嗪或盐 酸哌替啶，不推荐应用吗啡或胆碱能受 体拮抗剂，如阿托品（收缩Oddis括约肌 ）、654-2（诱发或加重肠麻痹）等。
4
.
四、轻症病人少有感染性并发症，无 需预防性使用抗生素。 前期临床研究证实：不能显著降低AP病死率， 不能减少胰腺外感染，不能降低外科手术率， 而且容易导致耐药菌播散和二重感染。
26wenku.baidu.com
.
SAP何时开始肠内营养尚存在诸多争议 。大量研究发现，SAP在发病48小时内给予肠 内营养与延迟给予肠内营养相比，多器官功能 衰竭、全身炎症反应综合症、胰腺感染等并发 症发生率明显降低，ICU入住时间缩短，患者 病死率降低。
最佳的液体组合可按晶体液/胶体液=3/1 的比例给予，乳酸林格氏液复苏效果优 于生理盐水。
15
.
避免过度液体复苏，否则可能加重组织水肿并 影响脏器功能。
利尿剂 血管活性药物，去甲肾上腺素、多巴胺。
16
.
早期液体复苏的目标是
尿量>0.5~1.0ml/(kg*h)、 平均动脉压（MAP）>65mmHg 心率<120次/min 尿素氮BUN<7.14mmol/L
增加了抗生素相关性腹泻和难辨梭状芽胞杆菌肠 炎的发生，增加了耐药菌的产生。
20
.
但对于胰腺坏死范围大于50%的患者，鉴于其 较高的感染风险，可考虑根据患者的具体情况 预防性使用抗生素。
21
.
预防性抗生素的选择 首选 碳青霉烯类 抗生素。
对可疑的感染性胰腺坏死患者，碳青霉 烯类可作为一线经验性药物使用。
既往有12项RCT研究及1项Meta分析设计腹腔关系的疗效评估 ，但由于诊断方法、严重性评估及治疗选择方面的异质性， 尚无一致结论。
（2B）未能观察到腹腔灌洗在提高存活率、降低并发 症及缩短住院时间方面的有效作用，故不建议开展 。
12
.
意大利重症急性胰腺炎 共识指南2015 解读
13
.
重症胰腺炎的液体复苏
23
.
利奈唑胺、替加环素等药物。疗程7-14天，特殊 情况下可延长应用时间。同时要注意真菌感染 的出现。
24
.
重症胰腺炎患者的营养支持
肠内营养是重症胰腺炎患者营养支持的首选。 （证据级别1a，推荐等级A）
除非肠内营养不能耐受，否则应避免使用肠外 营养。
只要患者血液动力学稳定，肠内营养应尽早开 展，最好在入院24~48h就开始。（证据级别1a， 推荐等级A）
5
.
五、对于无肠道并发症的重症病人，可予肠内 营养支持，除提供营养底物外，更重要意义为 预防因肠粘膜屏障功能障碍而导致的感染性并 发症。
6
.
六、胆源性胰腺炎及合并胆道梗阻病人应尽早 行ERCP及括约肌切开治疗。
7
.
急性胰腺炎诊治中存在诸多有争议的热点问 题，遴选了以下4个课题进行了Meta分析。
高危病人指 Oddsi括约肌功能不全；置管困难；既往曾行括约 肌切开或球囊扩张术的病人。
10
.
非甾体类抗炎药物在预防ERCP后胰腺 炎中的作用：
（2A）《指南》建议对无禁忌症的所有ERCP 患者预防性应用非甾体类抗炎药，直肠内给药 模式可显著抑制ERCP后胰腺炎的发生。
11
.
腹腔灌洗对改善病人预后的作用：
.
急性胰腺炎最新指南 王文姗
1
.
2015年日本急性胰腺炎 诊治指南 解读
6条“1A”项目（强烈推荐并有高级别循 证依据支持的项目）
2
.
一、病因学诊断中，必须明确是否为胆源性胰 腺炎，因其对后续是否行内镜治疗有指导意义。 二、轻症病人无需行胃肠减压。
3
.
三、急性胰腺炎多伴有剧烈持续的腹痛， 必须予以充分的镇痛治疗。
如果BUN>7.14mmol/L,则24h内下降至 少1.79mmol/L 红细胞压积（Hct）在35%~44%之间
17
.
入院后的24~48h，应每隔8~12h重新评估液 体需求。
18
.
重症胰腺炎患者常规应用PPI、蛋白酶抑制剂 或生长抑素均不能降低并发症率和病死率。
因此常规应用这些药物均不被推荐，除非有特别的 适应症，比如消化道溃疡或上消化道出血，否则无
早期液体复苏对于改善组织氧合和微循环灌注有关 键作用，而且可以增加肾脏和心脏的灌注。
相较于后期液体复苏，早期液体复苏伴有较低的胰 腺坏死率、较低的多脏器功能障碍综合征发生率和 病死率。
14
.
通常，液体复苏在患者收入急诊室时即 应开始。
入院头24h内，液体输注的速度为 2ml/(kg*h)，其中最初的30min~45min内 可按20ml/kg的液体量输注。
抗生素的应用应遵循“降阶梯”策略，选 择抗菌谱为针对革兰阴性菌和厌氧菌为 主、脂溶性强的药物。
22
.
国内的推荐方案： 碳青霉烯类； 青霉素+B-内酰胺酶抑制剂； 第三代头孢菌素+B-内酰胺酶抑制剂+
抗厌氧菌药物； 喹诺酮类。
中国急性胰腺炎多学科（MDT）诊治共识意见。（2015-08-01）
针对耐药菌可选用万古霉素（替考拉宁 ）、
25
.
多项回顾性研究、RCT以及荟萃分析均 显示，入院头24~48h内开始肠内营养不 仅优于肠外营养，而且优于48h后开展的 肠内营养。
美国胃肠病协会ACG推荐：MAP患者如不 存在恶心、呕吐，在其腹痛消失后建议 立即经口进行肠内营养，而且低脂固体 饮食与纯流质饮食同样安全。并且，经 口进食可明显缩短住院时间。
8
.
抗生素的预防性使用： （1A）轻症急性胰腺炎无需抗生素预防性应 用。 （2B）重症病人发病24-72小时内提倡预防性 应用抗生素，可显著降低病死率及感染性并 发症发生率。
但在抗生素类别、使用时限方面仍无确切意见，不建议连 续使用2周以上。
9
.
胰管支架留置在预防ERCP后胰腺炎中的作用：
（2A）暂时性胰管支架留置可预防ERCP后胰腺炎， 考虑到风险和相关作用，建议仅针对高危病人开展 。 （2A）操作过程中应用导丝引导可能降低ERCP后胰 腺炎的发生率。