逆行岛状股前外侧皮瓣修复膝关节周围皮肤软组织缺损

逆行岛状股前外侧皮瓣修复膝关节周围皮肤软组织缺损

目的探讨逆行股前外侧皮瓣修复膝部软组织缺损的疗效。方法应用逆行股前外侧皮瓣转移修复膝部软组织缺损5例，皮瓣面积10cm×7cm～19cm×15cm。结果5例皮瓣全部成活，创面I期愈合，经6～12个月随访，效果满意。结论逆行股前外侧皮瓣血供可靠，不牺牲主要血管，可切取面积大，是修复膝部软组织缺损的一种理想的手术方法。

Abstract：Objective To discuss the application of reverse anterolateral thigh flap for coverage of soft tissue defect of the knee.Methods Reverse anterolateral thigh skin flap was applied for repairing of 5 cages with soft tissue defect of the knee.The maximal area of skin flap was 19cm×15 cm.and minimal area of skin flap was 10 cm×7 cm.Results All 6 flaps survived completey and first intention of wound was obtained.After 6～12 months follow-up，all patients were satisfied.Conclusion The reverse anterolateral thigh skin flap has a reliable blood supply and it can remain the main vessles，so it is an ideal method to repair the soft tissue defect of the knee.

Key words：Anterolateral thigh skin flap；Island skin flap；Reverse transfer；Soft tissue defect

逆行岛状股前外侧皮瓣修复膝关节周围软组织缺损，是一种较常用的方法。逆行岛状股前外侧皮瓣由张功林[1]首先报道，因其具有形成皮瓣面积大、血管蒂长、旋转弧度大及供区隐蔽等优点，已被广泛应用于膝关节周围及小腿上端软组织缺损的修复[2～4]。

1 资料与方法

1.1一般资料本组患者男4例，女1例；年龄20～68岁。3例为车祸导致膝关节周围软组织缺损，1例为瘢痕形成的癌性溃疡，1例为外伤后腘窝疤痕挛缩。皮瓣面积10cm×7cm～19cm×15cm。

1.2方法

1.2.1受区创面处理，外伤创面应彻底清创，将局部失活坏死组织清除干净，局部肌腱损伤应给予修复，疤痕癌变创面应旁开病灶2～3cm将病变组织完整切除。术中行冰冻病理活检，确认癌灶切除干净后，用大量生理盐水冲洗创面并彻底止血。

1.2.2皮瓣设计，皮瓣设计于大腿前外侧，在髂前上棘外缘设A点，髌骨外上缘设B点，两点间作一连线，以AB连线中点为圆心，3 cm的范围内用超声多普勒仪测定第一肌皮动脉浅出点的位置并标记，设计包含此点的适应受区大小的逆行股前外侧皮瓣，AB连线为皮瓣轴线。

1.2.3根据需要设计皮瓣大小，为了避免蒂部张力过大旋转转移困难，在确保穿支点包括在皮瓣内的前提下，尽量将皮瓣设计偏上，以延长蒂部。先做皮瓣前缘切口，深达深筋膜下，向外侧钝性分离至血管皮肤穿支点，再从股直肌与股外侧肌间隙进入，找到旋股外侧动脉降支主干，进一步辨别确认血管皮肤穿支是肌间隔穿支还是肌皮穿支，如果降支没有可利用的皮肤穿支，再向上追寻高位穿支及源发血管，用会师法小心解剖血管穿支。然后做皮瓣后缘切口，从阔筋膜张肌表面向前掀起皮瓣，沿旋股外侧动脉降支向下分离至与膝上外动脉的吻合处，待皮瓣完全游离仅以血管蒂相连时，做近端血流阻断试验，皮瓣供血良好时从发出第1皮动脉的上方结扎切断旋股外侧降支动、静脉，若要利用高位皮支，则需从发出高位皮支的上方结扎。如果旋转没有张力，则不一定要分离至终末部位，皮瓣已完全游离仅以血管蒂相连，向受区做一宽松明道或者暗道，将皮瓣旋转转移后，拉拢缝合部分明道皮肤至不影响皮瓣血供为度。本组病例供区创面均行游离植皮术。

2 结果

5例转移皮瓣全部成活，创面I期愈合，经6～12月随访，局部外形满意，膝关节功能恢复良好。

3 典型病例

患者男性，年龄57岁，因“左膝部车外伤后疤痕挛缩畸形1年”来本院就诊。查体：左膝部疤痕挛缩明显，屈伸受限，术中见股二头肌腱挛缩，将挛缩肌腱延长，疤痕彻底松解，设计约18cm×7.5cm大小逆行岛状股前外侧皮瓣，于暗道转移修复创面，取瓣区中厚皮片修复创面，术后左膝关节功能恢复良好（见图1～3）。

图1 术前

图2 术中手术皮瓣设计

图3 术后

3 讨论

3.1应用解剖，股前外侧皮瓣位于大腿前外侧，以旋股外侧动脉降支及其肌皮动脉穿支为血管蒂。旋股外侧动脉降支在股直肌与股中间行肌之间行向外下方，在股外侧肌与股直肌之间分为内、外两支，外侧支沿股外侧肌与股直肌之间向外行，沿途发出分支穿过股外侧肌或肌间隙，至股前外侧皮肤。多数为肌皮穿支，少数为肌间隙皮支。以第一肌皮动脉穿支为最粗大，外径0.5～1.0mm，是皮瓣的主要血管。膝外上动脉从腘动脉发出，在股二头肌深面向上走行，供养股外侧肌，并与旋股外侧动脉降支相通，逆行股前外侧皮瓣即以膝外上动脉为血管蒂形成岛状皮瓣。3.2膝部软组织缺损可采用游离植皮、局部皮瓣转移或游离皮瓣移植等方法修复，但均存在一定缺陷或风险。游离植皮局部外观欠佳，若有肌

腱外露无法成活，而且晚期植皮挛缩有可能影响膝关节功能活动；局部皮瓣转移只能修复小面积组织缺损；游离皮瓣移植手术较费时，操作较复杂，且术后易发生血管危象，影响皮瓣成活。采用逆行股前外侧皮瓣修复膝部大面积软组织缺损具有以下优越性：①就近取材，皮瓣质地、厚薄及色泽均与缺损组织相近，修复后局部外观较好，利于膝关节功能的恢复；②皮瓣血液供应丰富，可切取面积大，可一次性修复大面积组织缺损创面。本组最大切取范围19cm×15cm，皮瓣成活良好；③皮瓣供区血管蒂解剖位置较恒定，血管蒂长、口径粗，手术操作难度不大，皮瓣切取容易；④皮瓣供区相对隐蔽，对外观影响较小；⑤旋股外侧动脉不是下肢的主干动脉，切取后不影响下肢血运。

3.3逆行股前外侧皮瓣转位移植与吻合血管的股前外侧皮瓣游离移植时，皮瓣中心及血管的设计要求有所区别，逆行转位的关键是血管蒂长度和血管旋转点的设计，特别是修复小腿中上段或髌骨平面以下部位创面时，要有足够长的血管蒂，旋转点在髌骨上缘2.5cm以上，我们一般选择在髌骨上缘5cm左右，皮瓣设计上其长度的2/3位于髂一髌连线中点以上，在解剖游离逆行血管时，对旋股外侧动脉降支血管束周围的筋膜及肌肉组织应一并适量切取，使血管蒂束得以保护，以减少对血管的刺激并防止损伤，在大腿下段旋股外侧动脉降支及伴行静脉潜行且被包裹于骨间肌与股外侧肌及股直肌肌腱膜间隙中，解剖游离时需特别小心仔细。在断蒂前必须做近端血管蒂血流阻断实验，皮瓣血运良好时再断蒂。

3.4血管蒂部旋转时可以采用明道或者暗道，若为外伤或者皮瓣较大最好使用明道，因为受伤后局部肿胀、瘢痕，暗道易使血管蒂部受压，影响皮瓣血运。根据创面情况蒂部可携带一窄皮岛，以利于蒂部覆盖。股前外侧皮瓣肌皮支血管有一定变异率，增加了手术难度，因此术前应用多普勒血流探测仪找出旋股外侧动脉降支第1肌皮动脉穿支浅出点和膝外上动脉起始点。

3.5当皮瓣面积小时，分离其中较粗大的第1穿支即可，当面积较大时，特别是逆行转位时，应在设计皮瓣时将3个穿支都包括在内，若皮瓣旋转长度不够时，可用显微血管夹暂时阻断2、3穿支血流，若皮瓣循环尚可，可以切断2、3穿支，以皮瓣近端第1穿支为营养血管，仍可保证皮瓣存活，且血管蒂旋转180°后，增加了血管蒂的长度。

参考文献：

[1]张功林.逆行股前外侧岛状皮瓣和肌皮瓣移植术[J].中华医学杂志，1990，70（12）：676-678.

[2]Zhou G，Zhang QX，Chen GY.The earlier elinic experience 0f the reverse-flow anterolaterol thigh island flap[J].Br J Plast Surg，2005，58（2）：160-164.

[3]沈立锋，张春，张晓文，等.逆行股前外侧皮瓣与肌皮瓣转位修复膝下截肢后残端软组织缺损[J].中国临床解剖学杂志，2008，26（4）：443-445.

[4]周强，潘乐，黄盈.逆行股前外侧皮瓣修复膝部大面积软组织缺损[J].中国