高血压脑出血开颅脑内血肿清除术的麻醉管理

高血压脑出血开颅脑内血肿清除术的麻醉管理

目的探讨高血压脑出血开颅脑内血肿清除术的麻醉管理经验，提高手术麻醉的安全性。方法48例急诊手术患者进入手术室后，常规监测血压、心电图、呼吸、心率、脉搏血氧饱和度、呼吸末二氧化碳分压及尿量等，快速建立静脉通道，选择气管插管+静吸复合麻醉，设定呼吸参数实施适量的过度通气，保持呼吸末二氧化碳分压在25～30mmHg。术中给予液体治疗、血管活性药物保持血压、心率平稳，给予20%甘露醇降低颅内压，保证脑灌注压和氧供，防止脑缺血缺氧。结果麻醉诱导气管插管后出现血压显著下降者18例，血压升高者7例，在切开脑膜后行颅内血肿清除时，血压再次下降者9例，术中出现心动过缓3例，针对不同情况给予加快输血补液、血管活性药物的应用及适量过度通气等处理后血流动力学平稳。48例患者均顺利完成手术，平安出手术室。结论高血压脑出血手术麻醉处理选择气管插管+静吸复合麻醉，保持呼吸道通畅，以控制血压、心率、降低颅内压，防止脑缺血缺氧，保护脑功能为原则，术中严格掌握麻醉剂量和给药时机，保持流动血力学稳定，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，为手术创造良好条件，提高手术质量。

标签：高血压；脑出血；麻醉；开颅血肿清除术

高血压脑出血因其发病急、病情重，为人类致残、致死重病前几位之一[1]。积极的开颅去骨瓣减压和脑内血肿清除术是挽救患者生命、提高生活质量非常重要的治疗措施，而精心的麻醉管理是手术成功的关键之一。现将我院自2010年1月～2015年1月高血压脑出血开颅手术麻醉管理报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组48例患者，男29例，女19例，年龄41～76岁，体重53～82kg，发病时间为起病后2～24h，大多数患者有高血压病史多年，合并糖尿病8例，冠心病5例，入院均有不同程度的意识障碍（嗜睡、躁动、昏迷）、失语、瞳孔等大或不等大、偏瘫，部分患者发生呕吐、误吸，均为急诊开颅手术，术前均有不同程度降血压、脱水、降颅压等治疗，均经CT扫描确诊脑出血：基底节区出血23例、皮质下出血17例，小脑出血8例，手术为开颅去骨瓣减压+脑内血肿清除术。

1.2麻醉方法和术中监测患者入手术室后面罩吸氧，监测心电图、呼吸、血压、心率、SPO2，呼吸末二氧化碳分压（PETCO2）及尿量等，快速建立静脉通道，根据病情必要时做深静脉和桡动脉穿刺，监测CVP和有创血压。麻醉诱导依次静脉注射咪哒唑仑0.03～0.06mg/kg、舒芬太尼0.2～0.5μg/kg、依托咪酯0.1～0.3mg/kg、罗库溴铵0.6～1.0mg/kg，用2%利多卡因3～5ml喉麻管喷喉和气管，气管插管成功后，听诊两肺呼吸音正常接麻醉机行间歇正压通气，设定呼吸参数，潮气量（TV）8～12ml/kg，呼吸频率（RR）12～16bpm，吸呼比（I：E）1：2，实施适量过度通气，保持PETCO2在25～30mmHg[2]。

1.3麻醉维持和术中治疗吸入0.5%～

2.0%七氟醚，静脉泵注丙泊酚2～5mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.2～0.5mg/h，间断静脉注射罗库溴铵15～30mg，术中维持一定的麻醉深度以有利于手术为度。颅内压高者静脉快速输入20%甘露醇125～250ml[3]。在液体治疗方面因术前脱水、降颅压等治疗，患者血容量不够，一般在麻醉诱导后血压会明显下降，这时在不加重颅高压的情况下，快速输入液体500～1000ml，胶体液和平衡液交替使用以补充血容量，根据血压、心率、CVP、尿量情况调整输液速度。如果低血压不能通过输液和调节麻醉深度缓解，给予多巴胺5～20μg/（kg·min）静脉泵注；血压升高明显者，给予硝酸甘油或乌拉地尔控制血压在120～160/70～100mmHg；心动过速者给予艾司洛尔间断静脉注射或泵注，控制心率在55～90次/min；心动过缓者即静脉给予阿托品提升心率，保持流动血力学平稳，维持一定的脑灌注压，最大限度地减轻脑缺血、缺氧，保护脑功能。术中监测血气和电解质，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，手术出血多者则输血，术毕待自主呼吸恢复后拮抗残余肌松。

2 结果

气管插管后出现血压显著下降者18例，平均收缩压下降（67±28）mmHg，舒张压下降（41±17）mmHg；血压升高者7例，平均收缩压升高（51±12）mmHg，舒张压升高（29±13）mmHg，3例术中出现心动过缓，在切开硬脑膜后行颅内血肿清除时，血压再次下降者9例，可能与失血、麻醉偏深、脱水等有关，手术快结束在缝合头皮时，停用麻醉药后所有患者血压逐渐回升。术中出现的情况经一系列对症处理后患者血流动力学平稳，手术均顺利完成。术后呼吸恢复良好拔除气管导管者13例，保留气管导管27例，8例术后即刻行气管切开到ICU给予呼吸支持。

3 讨论

高血压脑出血发病急、病情危重、死亡率高，手术治疗是有效措施之一。该病具有以下特点：①老年人居多，有高血压病史多年，常合并有冠心病、糖尿病或慢性肺病等；②患者均有不同程度的意识障碍，舌后坠等上呼吸道不通畅导致低氧和高碳酸血症；③颅高压引起呕吐者常有误吸导致吸入性肺炎；④术前禁食、呕吐、降颅压、脱水等治疗导致水、电解质、酸碱平衡紊乱。

因多为急诊手术，麻醉前准备多不充足，我们选择气管插管+静吸复合麻醉，有效控制气道，保持呼吸道通畅，实施适当的过度通气，降低颅内压，麻醉诱导力求平稳，防止血压波动过大，加重颅高压、脑水肿，我们给予2%利多卡因喉麻管喷喉及气管表面，减轻气管插管气道反应。尽量选用不增加颅内压，能降低脑代谢率，保持脑灌注压的麻醉药。

手术期间维持适当深度的麻醉状态，保持血流动力学平稳，尤其是脑膜打开之前，保持患者在较深的麻醉状态，以消除剧颅骨等较强刺激，避免血压过高，产生新的出血灶，升高颅内压，加重脑水肿，影响脑的血供和氧供；在脑内血肿清除和止血过程中，手术刺激小，应适当减浅麻醉，防止血压过低，脑灌注不足，导致脑缺血缺氧。

术中输液非常重要，因术前呕吐及降颅压、脱水等治疗，患者处在一个血容量不够，水、电解质、酸碱平衡紊乱的内环境中，在监测CVP、血压、心率、尿量的情况下快速输液，恢复血容量，输液以平衡液为主，适量输胶体液，避免使用含糖液，以免加重脑损伤，手术出血多者，根据检测HCT和Hb输红细胞和新鲜血浆，术中根据监测血气和电解质情况，补充电解质，保持内环境稳定。术中保持呼吸道通畅，防止因头部过度扭转、屈曲导致气管导管受压变形影响通气，气管插管以加强气管导管为宜。

总之，高血压脑出血患者行开颅去骨瓣减压+脑内血肿清除术，维持血流动力学稳定，控制高颅压，保证脑灌注，防止脑缺血缺氧，麻醉力求平稳，避免不良刺激，保护脑功能为原则，为手术创造良好条件，提高手术质量，有利于患者术后康复。

参考文献：

[1]陈合钦，王玲，胡百奇，等.高血压脑出血急诊手术麻醉的处理[J].临床军医杂志，2010，38（5）：727-728.

[2]王恩真，熊利泽，薛富善.神经外科麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，2012：661.

[3]夏莉，马艳丽.高血压脑出血手术的麻醉体会[J].医学论坛杂志，2008，29（7）：89-90.