2020版：中国结缔组织病相关肺动脉高压诊治专家共识(全文)
第三大类肺动脉高压诊治专家共识
介入治疗和手术治疗在肺动脉高压治疗中发挥着重要作用，如球囊扩张
术、支架植入术和肺移植等，为重症患者提供了有效的治疗手段。
未来研究方向与挑战
深入研究发病机制
肺动脉高压的发病机制复杂，涉及遗传、环 境、免疫等多个方面，未来需要进一步深入 研究以揭示其本质。
寻找新的治疗靶点
针对肺动脉高压发病机制的研究有望发现新的治疗 靶点，为药物研发提供新的思路。
通气功能障碍。
肺换气功能
部分患者可出现弥散功能 障碍，表现为低氧血症。
运动心肺功能
可评估患者的运动耐量和 心肺储备功能。
03
治疗原则与策略
一般治疗原则
早期诊断和治疗
对疑似肺动脉高压患者，应尽早进行诊断 和治疗，以避免病情恶化。
改善生活质量
通过治疗减轻症状，提高患者的生活质量 和运动耐量。
降低死亡率
第三大类肺动脉高压诊治专家 共识
汇报人：文小库
2024-01-10
CONTENTS
• 引言 • 诊断与评估 • 治疗原则与策略 • 并发症的预防与处理 • 患者教育与心理支持 • 研究与展望
01
引言
肺动脉高压的定义和分类
肺动脉高压定义
肺动脉高压是一种血流动力学状态， 指肺动脉压力异常升高，超过一定界 值。
家庭和社会的影响与挑战
家庭支持
家庭成员的理解和支持对患者的心理状态至关重要，家属应积极参 与患者的治疗和康复过程。
社会支持
社会各界应关注肺动脉高压患者的心理健康问题，提供必要的心理 援助和社会支持。
挑战与应对
面对疾病带来的挑战，患者应积极寻求帮助和支持，同时家庭和社 会也应共同努力，为患者创造一个良好的康复环境。
及时治疗
肺动脉高压
定义
肺动脉高压是指孤立的肺动脉血压增高，而肺静脉压 力正常，主要原因是小肺动脉原发病变或其他的相关疾病 导致肺动脉阻力增加，表现为肺动脉压力升高而肺静脉压 正常，跨肺压差需要正常，所以需要肺毛细血管楔压（ PCWP）才能诊断，对应英文为“pulmonary arterial hypertension，PAH”。目前被划分为PH的第一大类。
谢 谢！
考虑PH的常见原因
否
寻找其他原因和/或重新
检查
第2类:左心疾病？
是 与肺高压严重程度匹配
病史、症状、体征、ECG、胸片、TTE、PFT、 HRCT
第2类或第3类：诊断证实 否
肺通气灌注扫描
第3类:肺病和/或低氧所致？
是 与肺高压严重程度不匹配
治疗原发病,并随访进展
节段性灌注缺损
否 考虑其他原因
寻找其他原因 否
外参数
TRV > 3.4 m/s,
高
PA 收缩压 > 50 mmHg，伴或不伴提示PH的额外 Ⅰ
B
参数
运动后多普勒超声不推荐用于肺高压筛查
Ⅲ
C
TRV:三尖瓣返流速度
PA: 肺动脉
GalièN, et al. Eur Heart J 2009; 30:2493-537.
诊断肺动脉高压的金标准 查明病情的严重性和判断预后 确定治疗方法－测量血管扩张药物的疗效 排除先天性心脏病
急性肺血管扩张剂试验是评估每一位PAH患者的重 要内容。对血管扩张剂反应敏感的IPAH患者，长期 应用CCB，可以提高生存率。
急性肺血管扩张剂试验阳性标准：1.mPAP至少下降 10 mmHg;2.mPAP至等于或少于40 mmHg;3.不伴有心 脏输出量下降。
中国肺动脉高压诊治临床路径(2023)
▪ 通过完善心电图、X线胸片、超声心动图、心脏C血管造影、心血管介入、心脏磁共振 成像等检查，有助于明确左心疾病所致肺动脉高压的诊断，必要时行右心导管检查， 肺动脉楔压（PAWP）>15 mmHg考虑左心疾病所致肺动脉高压。
3、超声心动图评估肺动脉高压患者的预后：右心室功能不全是肺动脉高压 患者预后的重要指标。超声心动图评估右心功能指标包括收缩期三尖瓣环 位移距离（TAPSE）、右心室面积变化分数、组织多普勒测定的右心室游离 壁应变和三尖瓣环速率、三维超声心动图测定的右心室射血分数，以及 TAPSE/肺动脉收缩压比值等。
肺动脉高压确诊
2、急性血管反应性试验 ▪ 对于特发性动脉型肺动脉高压（IPAH）、可遗传性动脉型肺动脉高压、药
物和毒物相关动脉型肺动脉高压患者首次进行右心导管检查时，应行急性 血管反应性试验，以筛选出对钙拮抗剂治疗有效的动脉型肺动脉高压患者。 ▪ 急性血管反应性试验药物及用法见表5，当用药剂量达到目标剂量或出现 低血压、严重心动过缓、头晕、胸闷、四肢麻木等不良反应时应终止试验， 复测肺动脉压力、心排量等血液动力学参数。
肺动脉高压患者的转诊
2、疑诊肺动脉高压患者的具体转诊流程如图4所示。
谢谢观看
肺动脉高压确诊
▪ 急性血管反应性试验阳性的标准：平均肺动脉压下降至少10 mmHg， 且绝对值降至40 mmHg以下，心排出量升高或维持不变。
明确肺动脉高压的病因
1、筛查左心疾病 ▪ 左心疾病所致肺动脉高压是最常见的肺动脉高压类型，可由射血分数降低、射血分数
轻度降低和射血分数保留的心力衰竭，以及左心瓣膜性心脏病引起。另外，先天性或 获得性肺静脉狭窄也可以引起肺动脉高压。
结缔组织病相关间质性肺疾病:必须重视的疾病
结缔组织病相关间质性肺疾病：必须重视的疾病陈志磊;张奉春【摘要】结缔组织病(connective tissue disease,CTD)是以自身免疫及其介导的器官系统损伤为特征的一组全身性疾病.肺部并发症是CTD的重要关节外表现,也是CTD患者死亡的主要原因.临床管理CTD相关间质性肺疾病(CTD-asso-ciated interstitial lung disease,CTD-ILD)的关键是确定ILD类型、疾病所处阶段、应给予何种治疗.目前CTD-ILD仍采用特发性间质性肺炎分类,其诊断治疗尚无统一的临床指导策略.越来越多的研究发现,自身抗体与CTD-ILD相关,对临床诊治具有一定指导意义,临床实践中应更多关注那些肺部表现不明显的CTD患者,以尽早识别CTD-ILD,给予适当治疗,延缓疾病进展.【期刊名称】《协和医学杂志》【年(卷),期】2018(009)003【总页数】4页(P193-196)【关键词】结缔组织病;间质性肺疾病;结缔组织病相关间质性肺疾病【作者】陈志磊;张奉春【作者单位】中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院风湿免疫科,北京100730;中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院风湿免疫科,北京 100730;中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院教育部重点实验室,北京 100730【正文语种】中文【中图分类】R563.1+3;R593.2结缔组织病相关间质性肺疾病(connective tissue disease-associated interstitial lung disease, CTD-ILD)是CTD重要的关节外表现，也是CTD患者死亡的主要原因。
CTD-ILD主要包括肺间质病变、胸膜病变、弥漫性肺泡出血、细支气管炎、肺血管病变、肺实质结节等。
目前我国临床医务工作者对CTD-ILD，尤其是肺部临床表现不明显的CTD患者重视不足。
CTD-ILD临床管理策略尚缺乏可靠的循证医学证据支持，治疗主要以经验性给予糖皮质激素联合免疫抑制剂为主，缺乏对疾病个性化评估及对患者的个体化治疗方案。
肺动脉高压筛查诊断与治疗专家共识
肺动脉高压筛查诊断与治疗专家共识一、肺动脉高压的主要特征是肺动脉阻力进行性升高，最终导致患者因右心衰竭死亡。
右心衰竭是所有类型肺动脉高压患者致残、致死的共同途径，而肺动脉高压是右心衰竭的最主要原因，其病因复杂、诊断治疗棘手，致使该领域长期发展缓慢。
我国的临床工作中仍存在以下问题：①诊断术语混乱，概念不清晰。
②缺乏规范的诊断流程及标准，不重视右心导管检查和急性肺血管扩张试验。
③缺乏统一的治疗方案，导致滥用钙通道阻滞剂及某些血管扩张剂二、肺动脉高压的定义在海平面状态下，静息时，右心导管检查肺动脉收缩压＞30mmHg或平均压＞25 mmHg，或者运动时肺动脉平均压＞30 mmHg，且肺毛细血管楔压（PCWP）≤15 mmHg。
三、肺动脉高压的诊断⒈对疑诊肺动脉高压患者应行右心导管检查，以明确诊断并判断严重程度（证据水平：A）。
⒉对肺动脉高压患者进行右心导管检查及急性肺血管扩张试验，以指导选择治疗方案（证据水平：B）。
⒊对确诊或疑诊的肺动脉高压患者，应进行超声心电图检查以明确是否存在左心室或右心室功能障碍、是否合并心脏瓣膜病、测量左心房和左心室大小（证据水平：A）。
⒋应选择短效药物如腺苷或伊洛前列腺素对特发性肺动脉高压患者进行急性肺血管扩张试验（证据水平：A）。
⒌对肺动脉高压患者常规进行6min步行距离试验，以评价患者的活动耐量、疾病的严重程度、治疗反应及预后（证据水平：B）。
⒍对无明确病因的肺动脉高压患者应进行结缔组织疾病和HIV感染相关的血清学筛查（证据水平：C）。
⒈对疑诊肺动脉高压的患者，应采用超声心动图估测肺动脉收缩压，观察有无右心房扩大、右心室扩大及心包积液等心脏异常（证据水平：C）。
⒉对肺动脉高压患者应进行肺功能检查和动脉血气分析以明确是否存在肺疾病（证据水平：C）。
⒊对肺动脉高压高危人群定期进行超声心动图或负荷超声心动图检查，有助于及早发现肺动脉高压（证据水平：C）。
⒋对系统性硬化患者应定期（每6～12个月）进行肺功能检查（如DLco）以明确是否存在肺血管疾病或肺间质疾病（证据水平：B）。
2021版中国肺动脉高压诊断与治疗指南要点（附原文下载）
2021版中国肺动脉⾼压诊断与治疗指南要点（附原⽂下载）肺动脉⾼压（PH）是指由多种异源性疾病（病因）和不同发病机制所致肺⾎管结构或功能改变，引起肺⾎管阻⼒和肺动脉压⼒升⾼的临床和病理⽣理综合征，继⽽发展成右⼼衰竭甚⾄死亡。
《中国肺动脉⾼压诊断与治疗指南（2021版）》的发布，旨在进⼀步规范我国肺动脉⾼压的诊断与治疗。
关于PH的诊断流程以及动脉性肺动脉⾼压（PAH）的治疗策略，指南主要涉及以下内容。
PH的诊断流程PH的诊断建议从疑诊（临床及超声⼼动图筛查）、确诊（⾎流动⼒学诊断）、求因（病因诊断）及功能评价（严重程度评估）四个⽅⾯进⾏。
这四个⽅⾯并⾮严格按照流程分步进⾏，临床操作过程中可能会有交叉，其中病因诊断贯穿于PH诊断的全过程。
诊断策略及流程见图2。
1疑诊通过病史、症状、体征以及⼼电图、X线胸⽚等疑诊PH的患者，进⾏超声⼼动图的筛查，以明确发⽣PH的可能性。
要重视PH的早期诊断，对存在PAH相关疾病和/或危险因素，如家族史、结缔组织病（CTD）、先天性⼼脏病（CHD）、HIV感染、门脉⾼压或能诱发PAH的药物或毒物摄⼊史者，应注意定期进⾏PH的筛查。
2确诊对于存在PAH相关疾病和/或危险因素的患者，如果超声⼼动图⾼度怀疑PH，需要做RHC进⾏诊断与鉴别诊断。
3求因对于左⼼疾病或肺部疾病患者，当合并重度PH和/或右⼼室功能不全时，应转诊到PH中⼼，进⼀步寻找导致PH的病因。
如果核素肺通⽓/灌注（V/Q）显像显⽰呈肺段分布、与通⽓不匹配的灌注缺损，需要考虑慢性⾎栓栓塞性PH（CTEPH）。
根据CT肺动脉造影（CTPA）、右⼼导管检查（RHC）和肺动脉造影进⾏最终诊断。
4 功能评价对于明确诊断为PAH患者，需要根据WHO功能分级、6分钟步⾏试验（6 minutes walkingtest，6MWT）及相关检查结果等进⾏严重程度评估，以利于制定治疗⽅案。
【推荐意见】推荐超声⼼动图作为疑诊PH患者⾸选的⽆创性检查（1C）。
结缔组织病相关间质性肺病的诊疗建议与技术指南
素包括免疫功能低下、长期使用免疫抑制剂等。
呼吸衰竭
02
严重的间质性肺病可导致呼吸衰竭，危险因素包括病情严重程
度、合并其他呼吸系统疾病等。
肺动脉高压
03
部分患者可发展为肺动脉高压，危险因素包括肺血管阻力增加
、肺血管床减少等。
预防措施建议
加强免疫功能
通过合理饮食、适当锻炼等方式提高患者免疫功能，减少感染风 险。
临床试验成果
多项临床试验证实了针对该疾病的药物治疗方案的有效性，如糖皮质激素、免疫抑制剂等，为改善患者预后和生活质 量提供了重要依据。
专家共识与指南制定
国内外专家在结缔组织病相关间质性肺病的诊疗方面达成了共识，并制定了相应的诊疗指南，为临床医 生的实践提供了规范性指导。
未来研究方向探讨
发病机制研究
结缔组织病相关间质性肺病的诊疗 建议与技术指南
contents
目录
• 引言 • 结缔组织病相关间质性肺病概述 • 诊疗流程与建议 • 技术指南：检查方法与评估标准 • 技术指南：治疗手段与药物选择 • 并发症预防与处理策略 • 总结与展望
01
引言
目的和背景
提高诊疗水平
本指南旨在为临床医生提供结缔 组织病相关间质性肺病的诊疗建 议，帮助医生提高对该疾病的诊 断和治疗水平。
VS
心理支持
结缔组织病相关间质性肺病患者常常伴有 焦虑、抑郁等心理问题。因此，给予患者 心理支持是非常重要的。可以通过心理咨 询、心理疏导等方法，帮助患者缓解心理 压力，增强治疗信心。
06
并发症预防与处理策略
常见并发症类型及危险因素分析
肺部感染
01
结缔组织病相关间质性肺病患者易发生肺部感染，主要危险因
肺动脉高压的诊断治疗进展
Ⅱa
C
口服抗凝剂
（50％-80％）
Ⅱa
C
吸入万他维（Iloprost）
依洛前列醇是一种化学性质稳定的前列环素类似物，可以通过静 脉注射、口服和雾化吸入给药。理论上，雾化吸入具有一定的优 势，可以选择性地作用于肺循环。事实上，由于泡内肺动脉被肺 泡单位紧密包绕，因此经吸入沉积在肺泡的依洛前列醇可以直接 作用于肺泡壁上的小动脉，产生舒张作用。为确保药物能沉积在 肺泡产生作用，应使雾化颗粒直径足够小（3～5m）。
肺动脉高压概念
肺动脉高压是指以肺血管阻力进行性增高，并 导致右心室衰竭及死亡为特征的一组疾病。主 要包括特发性肺动脉高压，和其它疾病相关性 肺动脉高压，如结缔组织疾病、先天性体－肺 循环分流、门静脉高压、人类获得性免疫缺陷 病毒感染等。
肺动脉高压的判定标准：静息 mPAP>25mmHg,或运动时 mPAP>30mmHg,并且 PCWP≤15mmHg,PVR>3 Wood单位）。
随机临床试验表明，长期口服波生坦可使PAH 患者的运动耐量、功能分级、血流动力学参数、 心脏超声多普勒指标以及病情出现恶化的时间
得到明显改善。 ——阿魏酸
波生坦（bosentan）
有非随机对照试验表明，波生坦对儿童PAH患者也有良好的 疗效。波生坦的疗效与剂量间的量效关系不明显，但其肝功 能损害程度却与剂量成正比。故宜使用较小的治疗剂量。推 荐靶目标剂量为125mg bid。
PPH 组 91% [81;99] 74% [60;88]
63%5 70%1; 72.4%2 89%3; 87%4 55%3; 45%4
SPH 组 78%
52% [31;72]
1 Sitbon, J Am Coll Cardiol 2002 2 McLaughlin Circulation 2002 3 McLaughlin Eur Respir J 2005 4 Provoncher Eur Heart J 2006 5 expected survival in AIR2 according to d‘Alonzo, Ann Int. Med 1991
肺动脉高压分类与诊断标准
肺动脉高压更新分类与诊断标准首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所杨媛华肺动脉高压的诊断标准Mean PAP ≥ 25 mmHgPAWP ≤ 15 mmHgPVR > 3 Wood unitsPAP: pulmonary arterial pressure; PAWP: pulmonary artery wedge pressure; PVR: pulmonary vascular resistanceDefinition of PHDefinition of PAHMean PAP ≥ 25 mmHgHoeper MM, et al. J Am Coll Cardiol 2013; 62:D42-50.诊断标准血流动力学诊断标准在海平面、静息状态下，平均肺动脉压（mPAP）≥25mmHg右心导管检查为测定肺动脉压力的参比指标（“金标准”），是临床诊断肺动脉高压的确诊依据绝大多数多普勒超声心动图估测三尖瓣峰流速>3.4m/s 或肺动脉收缩压>50 mmHg的患者最终可确诊为PH基本概念•肺动脉高压（pulmonary hypertension, PH）是由已知或未知原因引起肺动脉内压力异常升高的疾病或病理生理综合征，存在肺循环障碍与右心高负荷，可导致右心衰竭甚至死亡。
肺动脉高压在临床常见，是严重危害人民健康的医疗保健问题。
动脉性肺动脉高压动脉性肺动脉高压（PAH）是指病变直接累及肺动脉并引起肺动脉结构和功能异常的肺动脉高压血流动力学诊断标准：mPAP≥25mmHg，PAWP≤15 mmHg，PVR>3WU特发性肺动脉高压（IPAH）是指原因不明的PAH，过去被称为原发性肺动脉高压（PPH）肺动脉高压分类的变迁原发性PHPAH左心疾病相关PH 肺动脉高压继发性PH 肺部疾病相关PH CTEPH其他未明机制1998年以前1998年以后肺动脉高压临床分类低氧或肺部慢性血栓动脉性肺动左心疾病其他未明肺动脉高压疾病相关PH栓塞性PH脉高压(PAH)相关性PH机制PH特发性PAH 遗传性 疾病相关性CTDHIV门脉高压 先心病 血吸虫1’PVOD or PCH 1’’新生儿收缩功能不全 舒张功能不全 瓣膜疾病 先天性/获得性左室流入/流出道梗阻慢阻肺 间质性肺病睡眠呼吸障碍肺泡低通气 长期居住高原环境发育性肺部疾病血液系统疾病骨髓增生异常 脾切除… … 系统性疾病结节病 平滑肌瘤病 … …代谢性疾病 其他肺动脉高压的新分类（2013年，尼斯）•动脉性肺动脉高压1.1 特发性肺动脉高压1.2 遗传性肺动脉高压1.2.1BMPR21.2.2ALK1,ENG，SMAD9，CAV1，1’肺静脉闭塞病、肺毛细血管瘤样增生症KCNK31.2.3unknown1.3 药物或毒素相关性肺动脉高压1.4 疾病相关性肺动脉高压1.4.1结缔组织疾病1.4.2HIV感染1.4.3门脉高压1.4.4先天性心脏病1.4.5血吸虫病1〞新生儿持续性肺动脉高压药物或毒素所致肺动脉高压的更新肯定相关（definite)可能相关(possible)阿米雷司可卡因芬氟拉明苯丙醇胺右芬氟拉明St. John’s wort有毒性的菜籽油化疗药物苯氟雷司干扰素a和b血清素再摄取抑制剂（SSRIs）苯丙胺类似药物很可能相关(likely)不可能相关(unlikely)苯丙胺类雌激素L-色氨酸口服避孕药甲基苯丙胺吸烟达沙替尼2015 ESC/ERS更新明确很可能有可能阿米雷司芬氟拉明右芬氟拉明安非他明达沙替尼左旋色氨酸可卡因苯丙醇胺圣约翰草毒菜籽油苯氟雷司选择性5-羟色胺再摄取抑制剂a 脱氧麻黄碱安非他明类似物干扰素α、β部分化疗药物如烷化剂（丝裂霉素C、环磷酰胺）ba母亲服药可增加新生儿患持续性肺动脉高压的风险b烷化剂可能是肺静脉闭塞性疾病的原因导致PAH的药物总结•过去5年，一些新的药物被证明可能导致PAH –苯氟雷司-PAH：2009年第1例报道–达沙替尼-PAH：2012年9例，法国注册登记研究–IFN-PAH：2013年，法国注册登记研究•启示–对PAH患者，需要仔细询问服用药物史–国内或国际注册登记研究有明显的优势–应强调向药物管理部门报告所用药物的副作用2015 ESC/ERS分类2015PVOD与PCH1’.肺静脉闭塞病与肺毛细血管瘤样增生症与PAH不同–显著的肺间质改变：听诊可有爆裂音，CT显示磨玻璃改变、小叶间隔增厚，DLCO降低；–治疗反应不同：对常用的肺动脉高压治疗药物无效，反而加重肺水肿；抗凝剂慎用与PAH无法截然分开–肺小动脉病理改变相似：内膜纤维化、中层肥厚等–临床特点相似：常难以鉴别，PVOD/PCH常被误诊为IPAH——Simonneau G, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;54:s43-54PAH-CHD分类的更新PAH-CHD发病机制与疾病进程•扩张肺血管的物质减少（一氧化氮，前列环素）•缩血管物质增多（内皮素-1，血栓素A2）•肺血管平滑肌肥厚•肺血管丛状改变•内膜纤维化、血管闭塞肺动脉高压的新分类（2013年，尼斯）•左心疾病相关性 收缩功能不全舒张功能不全•肺部疾病和/或低氧相关性慢性阻塞性肺疾病间质性肺病瓣膜疾病先天性/获得性左室流入/流出道梗阻 睡眠呼吸障碍肺泡低通气综合征 长期居住高原环境 发育性肺部疾病先天性膈疝支气管肺发育不良如何判断左心疾病相关肺动脉高压舒张期压力梯度LHD-PH定义和分类术语PAWP （TPG ）单纯毛细血管后PH>15mmHg<7mmHg 毛细血管后与前PH 共存>15mmHg≥7mmHgTPG=PAPd-PAWP慢性肺部疾病的PH：在1和3类间进行鉴别倾向于PAH的标准参数倾向于肺部疾病相关PH的标准正常或轻度损害：•FEV1 > 60% predicted (COPD)•FVC > 70% predicted (IPF)通气功能中到重度损害:•FEV1 < 60% predicted (COPD)•FVC < 70% predicted (IPF)无或仅重度气道或肺实质异常高分辨CT明显的气道或肺实质异常具有循环储备降低的特征•氧脉搏降低•CO/VO2环低•混合静脉血氧饱和度处于低限•运动时PaCO2不变或降低具有通气储备降低的特征•呼吸储备减低•氧脉搏正常•CO/VO2环正常•混合静脉血氧饱和度高于低限•运动时PaCO2升高CO: cardiac output; COPD: chronic obstructive pulmonary disease; FEV1: forced expiratory volume in 1 second; FVC: forced vital capacity; IPF: idiopathic pulmonary fibrosis; PaCO2: partial pressure ofcarbon dioxide in arterial blood; VO2: oxygen consumption慢性肺部疾病-PH的管理Underlying lung disease mPAP<25mmHg atrestmPAP≥25 mmHgand < 35 mmHg atrestmPAP≥35 mmHg at restCOPD with FEV1 ≥ 60% of predictedIPF with FVC≥ 70% of predicted No PHNo PAHtreatmentPH classificationuncertainNo data currentlysupport treatment withPH classification uncertain: discriminationbetween PAH (group 1) with concomitant lungdisease or PH caused by lung disease (group 3)Refer to a centre with expertise in both PH andchronic lung diseaseCT: absence of or only verymodest airway orparenchymal abnormalitiesrecommended PAH-approved drugsCOPD with FEV1 < 60% of predictedIPF with FVC <70% of predictedCombined pulmonary fibrosis and emphysema on CT No PHNo PAHtreatmentrecommendedPH-COPD, PH-IPF,PH-CPFENo data currentlysupport treatment withPAH-approved drugsSevere PH-COPD, severe PH-IPF, severe PH-CPFERefer to a centre with expertise in both PH andchronic lung disease for individualised patientcare because of poor prognosis; RCTs requiredCOPD: chronic obstructive pulmonary disease; CPFE: combined pulmonary fibrosis and emphysema;FEV1: forced expiratory volume in 1 second; FVC: forced vital capacity;IPF: idiopathic pulmonary fibrosis; mPAP: mean pulmonary arterial pressure; RCT: randomised controlled trial2015 ESC/ERS更新4. 慢性血栓栓塞性肺动脉高压和其他肺动脉阻塞性疾病4.1 慢性血栓栓塞性肺动脉高压4.2 其他肺动脉梗阻性疾病4.2.1 血管肉瘤4.2.2 其他血管内肿瘤4.2.3 动脉炎4.2.4 先天性肺动脉狭窄4.2.5 寄生虫病（包虫病/棘球蚴病）肺动脉高压的新分类（2013年，尼斯）其他未明或多种机制导致血液系统疾病：慢性溶血性贫血、骨髓增生异常、脾切除 系统性疾病结节病、肺组织细胞增多症X，肺平滑肌瘤病、神经纤维瘤、血管炎代谢性疾病糖原累积症、高雪病、甲状腺疾病其他：肿瘤阻塞、纤维纵隔炎、慢性肾功能衰竭透析治疗节段性PH慢性溶血性贫血•分类的变迁–第4类（依云）→第1类（威尼斯）→第5类（尼斯）•特征–解剖学：无丛样病变–血流动力学：•心输出量升高•mPAP中度升高（30-60mmHg）•PVR中度升高（<250 dyn.s.cm-5)–靶向治疗的反应：无效或加重小儿肺动脉高压分类•新生儿持续性肺动脉高压–具有特殊的解剖和生理特性，列入1’’，强调其特殊性•先天及获得性左心流入道和流出道梗阻，列入第2类–肺静脉狭窄、冠脉痉挛、高位二尖瓣环、伴有左室舒张末压升高的主动脉下狭窄，主动脉瓣狭窄，主动脉缩窄•发育性肺疾病，列入第3类–强调先天性膈疝和支气管肺发育不良，相对常见，在PH中对生存期及长期预后有重要作用–其他：表面活化蛋白缺陷和肺泡毛细血管功能障碍，相对少见•节段性肺动脉高压，列入第5类–肺动脉瓣闭锁伴室间隔缺损、主肺动脉狭窄、不同程度的肺动脉分支狭窄肺动脉高压的诊断诊断步骤–肺动脉高压的筛查•病史与查体、胸片、心电图、心脏超声病因诊断（明确类型及基础疾病或危险因素）–•血清学检查（包括免疫学检查、甲状腺功能、HIV、肝炎等）•V/Q扫描、肺功能、肺动脉造影、多导睡眠监测等–血流动力学诊断•右心导管检查（可结合肺动脉造影及急性血管反应试验）–严重程度评估•WHO功能分级、6MW D、心肺运动试验、血流动力学参数•血清生物标记物肺动脉高压的症状晕厥心绞痛胸痛劳力性常见症状声音嘶哑乏力咯血呼吸困难临床怀疑肺动脉高压•症状：没有特异性临床表现%)Jing ZC, et al. Chest 2007, 132(2): 373-379.中国PAH注册登记和生存率研究，收录了1999-2004年阜外心血管病医院住院的iPAH和FPAH患者72例, ，并按照WHO 功能分级将其分为两组( Ⅰ/Ⅱ 和Ⅲ/Ⅳ) ，收集临床及血流动力学资料，随访患者的生存状况临床症状发生率(肺动脉高压的症状致肺动脉高压的疾病症状–先天性心脏病：自幼心脏杂音易感冒差异性紫绀蹲踞现象等–结缔组织病：皮肤粘膜关节骨骼等异常–栓塞性疾病：静脉血栓的相关表现–呼吸系统疾病：职业史慢性咳、痰、喘病史临床怀疑肺动脉高压PAH 临床体征肺动脉高压的体征•颈静脉怒张•肝脏肿大•下肢浮肿•发绀•肢端发冷•胸前区抬举性搏动•肺动脉瓣第2心音亢进•三尖瓣收缩期反流性杂音•右心室第三心音晚期有心功能不全时还会出现:最重要杜军保, 主编. 肺动脉高压. 北京: 北京大学医学出版社2010, 120-122.肺动脉高压的体征重视致肺动脉高压疾病体征的检查–肺部听诊、睡眠呼吸异常等–先心病和瓣膜病心脏杂音听诊–肝掌、蜘蛛痣–杵状指（趾）、鼻出血等–皮肤、关节、粘膜、骨骼的变化应重视肺动脉高压的早期诊断法国注册研究资料显示从出现症状到确诊，平均27m75%以上患者诊断时为NYHA 3或4级1年生存率仅88.4%Humbert M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2006,173: 1023–30. Sitbon O, et al. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 780–788. McLaughlin VV, et al. Circulation 2002; 106: 1477–1482.临床怀疑肺动脉高压结缔组织病服用减肥药HIV 感染溶血性贫血高危人群中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志2007, 35(11): 979-987.先天性心脏病肝硬化特发性PAH 及遗传性PAH 患者的亲属遗传性出血性毛细血管扩张症患者及亲属高危人群建议临床医师应积极对肺动脉高压高危人群定期进行超声心动图的筛查，必要时进行腺苷药物负荷超声心动图筛查，以便于早期发现其中的肺动脉高压患者并早进行干预治疗–心电图：反映：右心室肥大或负荷增加，右房扩大；对于重度PH，其敏感性55%，特异性70%；Ahearn GS, et al. Chest 2002;122:524–7.•胸片：肺动脉主干增宽，右心增大等征象；鉴别并存的其他或基础疾病超声心动诊断推荐等级证据水平不太可能是PH TRV ≤ 2.8 m/s, PA 收缩压≤ 36 mmHg 和无提示PH 的额外参数ⅠB TRV ≤ 2.8 m/s 超声对PH 诊断价值A ：心室B ：肺动脉C:下腔静脉及右心房？？可能是PH ，PA 收缩压≤ 36 mmHg ，但有提示PH 的额外参数Ⅱa C TRV 2.9 –3.4 m/s,PA 收缩压37-50 mmHg ，伴或不伴提示PH 的额外参数Ⅱa C 很可能是PH TRV > 3.4 m/s, PA 收缩压> 50 mmHg ，伴或不伴提示PH 的额外参数ⅠB 运动后多普勒超声不推荐用于PH 筛查ⅢC 右室/左室内径比>1.0右室流出道加速时间<105msec,伴或不伴收缩中期切迹下腔静脉直径>21 mm 伴吸气相下腔静脉塌陷率减低（吸气时<50%或屏气时<20%）室间隔平直（收缩期或舒张期左室偏心指数>1.1）舒张早期肺动脉瓣返流峰速>2.2m/sec收缩末期右心房>18cm 2肺动脉直径>25mm依超声对疑似PH的管理肺动脉高压的诊断肺动脉高压的病因筛查–血液学及免疫学检查•血常规血沉CRP•动脉血气分析凝血功能•血清自身抗体甲状腺功能•肝肾功能肝炎标记物•HIV抗体–肺功能•除外肺病病变所致肺动脉高压•PAH患者一般呈轻度限制性通气功能障碍和弥散功能障碍肺动脉高压的诊断肺动脉高压的病因筛查–肺灌注/通气显像——诊断CTEPH的关键步骤•呈肺段分布的灌注缺损与通气显像不匹配，提示CTEPH•完全正常可除外CTEPH•亚段分布或“斑片状”灌注缺损或完全正常应考虑PAH•注意假阳性表现–肺动脉肉瘤、大动脉炎（肺型）、肺静脉闭塞病和血管外压等同样可见肺灌注/通气不匹配的现象，需要进一步鉴别肺动脉高压的诊断肺动脉高压的病因筛查–CT检查•HRCT对肺部疾病的诊断价值–间质性肺病、肺气肿，淋巴结疾病、胸膜阴影、胸腔积液–对肿瘤、纤维素性纵隔炎等引起的PH也有较高的诊断价值•CTPA对肺动脉高压的诊断价值–可观察到肺动脉内的栓子情况及病变程度–可提示PH的存在肺动脉高压的诊断肺动脉高压的病因筛查–核磁共振检查（MRI）•评价心肺循环的病理和功能改变，评价疾病严重程度–肺动脉造影•鉴别肺血管肿瘤、肺血管炎和肺动静脉畸形•CTEPH常规术前检查–多导睡眠呼吸监测•明确是否存在睡眠呼吸障碍–腹部超声•除外肝硬化和/或门静脉高压肺动脉高压的诊断PAH的血流动力学检查–检查目的•明确诊断和量化PH ，评价患者的严重程度，考虑使用PAH靶向药物治疗或评价药物治疗效果•先天性心脏病术前检查和评估•进行急性血管药物反应试验–右心导管检查需要监测的参数包括•心率、血压•RAP PAP（收缩压、舒张压、平均压）PCWP•CO（热稀释法或Fick法）•肺循环和体循环血管阻力•动脉和混合静脉血氧饱和度急性血管反应试验急性血管反应试验仅被推荐用于IPAH、HPAH、药物相关性PAH，其他类型PH患者则不推荐使用。
肺动脉高压诊治专家共识
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------肺动脉高压诊治专家共识阜外心血管病医院作者：荆志成肺动脉高压的主要特征是肺血管阻力进行性升高，最终导致患者右心衰竭而死亡。
右心衰竭是所有类型肺动脉高压患者致残，致死的共同唯一途径，而肺动脉高压也是右心衰竭的最主要原因，其病因复杂，诊断治疗棘手是该领域长期发展缓慢的主要原因。
然而，右心衰竭的防治也是心血管科医师无法回避，且越来越清晰的一个重要卫生保健问题。
在西方国家，因为研究的进展，肺动脉高压已成为逐渐得到重视的一大类心血管疾病。
2003 年世界卫生组织(WHO)和 2004 美国胸科医师学院(ACCP)及欧洲心脏病学会(ESC)分别依据循证医学制定了各自的肺动脉高压诊断治疗指南，规范了临床的诊断和治疗行为，提出了标准的诊断和治疗流程，使患者预后得到最大程度改善[1,2,3]。
尽管我国有些单位目前也已采用 2003 年 WHO 关于肺动脉高压的最新诊断分类标准，但是大多数单位在临床工作中仍然存在以下问题：1）诊断术语混乱，概念不清晰； 2）缺乏规范的诊断流程及标准，不重视右心导管检查和急性药物试验，基本没有开展 6 分钟步行距离试验； 3）缺乏统一的治疗方案，医师往往根据自己的1/ 19经验来制定治疗方案，导致滥用钙离子拮抗剂及某些血管扩张剂等等。
因此，迫切需要组织我国专家制定一个国内的肺动脉高压规范化诊断治疗建议，来指导临床和研究。
本专家共识草案将努力遵循以下制定原则：充分尊重世界卫生组织（WHO），欧洲心脏病学会（ESC），美国胸科医师学院（ACCP）等国际学术机构已经制定的肺动脉高压诊断治疗指南；密切结合我国实际情况，包括患者临床与经济特点，目前在我国上市的治疗药物等；简单实用，能够有很强的临床指导价值，有很强的临床操作性。
结缔组织病相关肺动脉高压的发病机制及其筛查的研究进展
㊃综述㊃通信作者:周淑红,E m a i l :z s h l z 1973@126.c o m结缔组织病相关肺动脉高压的发病机制及其筛查的研究进展杨晓蓉1,2,周淑红2,潘 亮2,郭莉江1,2(1.甘肃中医药大学第一临床医学院,甘肃兰州730000;2.甘肃省人民医院免疫风湿科,甘肃兰州730000) 摘 要:肺动脉高压作为结缔组织病多系统受累的表现之一,是决定患者预后的重要因素㊂因其具有发病隐匿㊁临床表现不典型等特点,需通过多学科综合考量才能达到临床上早期㊁精准㊁有效的诊疗目标㊂本文归纳近年结缔组织病相关肺动脉高压可能的发病机制,为其科学规范达标诊治提供理论指导㊂关键词:结缔组织疾病;高血压,肺性;发病机制中图分类号:R 593.2 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2023)10-0944-05d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2023.10.016 结缔组织病(c o n n e c t i v e t i s s u e d i s e a s e ,C T D )是一类与自身抗体的循环密切相关的自身免疫性疾病,具有多病因㊁长病程和系统异质性特征,可累及多器官㊂肺动脉高压(p u l m o n a r y ar t e r i a l h y pe r t e n s i o n ,P A H )是指平均肺动脉压升高超过25mmH g (1mmH g =0.133k P a )的血流动力学状态,其特征是具有进展性和破坏性,最终导致右心衰竭和过早死亡,是肺高压的一种类型㊂研究显示[1-2],P A H 亚组中C T D -P A H 占25.3%㊂P A H 是C T D的一种严重并发症,约占C T D 人群的15%~30%;同时C T D -P A H 预后差,所致右心衰竭是C T D 死亡的重要因素㊂因此,明确P A H 与C T D 发病的相关性尤为重要㊂1 结缔组织病相关P A H 临床特点研究发现[1,3-5],C T D -P A H 好发人群为中年女性,具体原因不详;在国内外易患病存在差异,在国外最易出现的C T D 是系统性硬化症(s ys t e m i c s c l e r o s i s ,S S c ),而国内是系统性红斑狼疮(s ys t e m i c l u p u s e r yt h e m a t o s u s ,S L E )㊂我国的高S L E 发病率可能是造成这种差异的主导因素;不同类型的C T D -P A H 发病率不尽相同[6],S L E 患者47.5%,混合性结缔组织病(m i x e d c o n n e c t i v e t i s s u e d i s e a s e,M C T D )患者26.8%,S S c 患者13.4%,原发性干燥综合征(p r i m a r y S j o g r e n ᶄs s yn d r o m e ,p S S )患者12.3%;不同类型的C T D -P A H 预后各不相同[7],C TD -P A H 的1㊁3㊁5年生存率分别表现为S LE -P A H 较高(94.1%㊁81.3%㊁61.0%),pS S -P A H 次之(78.5%㊁72.9%㊁64.8%),S S c -P A H 偏低(72.5%㊁63.3%㊁43.9%)㊂预后差异性的形成一方面与患者群体相关,即S L E 患者群体较S S c 年轻,病程短,故其生存率较好;另一方面可能与其病理特点有关,即S L E -P A H 的血管病变表现为血管痉挛㊁微血栓形成等,有一定可逆性,而S S c -P A H 的血管病变为内皮受损㊁血管重构㊁血管狭窄等,故其对激素及免疫抑制剂的疗效应答不同[8]㊂2 结缔组织病相关P A H 的发病机制2.1 炎症和自身免疫 研究表明[9],C T D -P A H 可能与患者机体的免疫失调有关,主要是与白介素6(i n t e r l e u k i n -6,I L -6)和I L -17等免疫炎性因子相关㊂I L -6可与其相对应的受体结合形成复合物,激活J A K /S T A T 3信号通路,使肺血管重构[10];I L -17高表达时,可能通过W n t 3a /β-c a t e n i n /C y c l i n D 1信号通路使肺血管重构[11],从而升高肺血管压力㊂当机体的免疫平衡紊乱时,调节性T 细胞(T r e g )下降,T h 1/T h 17激活,加剧血管重构,引发P A H [12]㊂而溶血磷脂酸(l y s o b i s p h o s ph a t i d i ca c i d s ,L P A )和R h o /R h o 激酶(R h o a s s o c i a t e d c o i l e d -c o i lf o r m i n g k i n a s e ,R O C K )抑制剂法舒地尔(F a s u d i l ,F S D )可通过介导R h o A -R O C K 信号通路对S T A T 3/S T A T 5磷酸化产生影响,进而调节T h 17/T r e g [13]㊂同时,在C T D -P A H 患者体内检测到I L -6和I L -17较未合并P AH 的C T D 对照组升高,且其表达水平与肺动脉的压力值呈正相关[14]㊂N i c o l l s 等[15]提出,细胞毒性T 细胞可能在肺动脉肌化过程中起到促进作用,B 细胞分化为浆细胞产生抗内皮细胞抗体,从而加速肺血管损伤和重塑进程㊂此外,近年研究文献发现[16-17],代谢重编程与免疫炎症及P A H 的形成密切相关㊂巨噬细胞因其极强的可塑性在P A H 的不同阶段极化为不同的表型,能量代谢模式也随之改变;早期以有氧糖酵解增加㊁氧化磷酸化减少的㊃449㊃‘临床荟萃“ 2023年10月20日第38卷第10期 C l i n i c a l F o c u s ,O c t o b e r 20,2023,V o l 38,N o .10M1型巨噬细胞为主,高表达I L-6㊁肿瘤坏死因子-α(t u m o rn e c r o s i sf a c t o r,T N F-α)和I L-1β等促炎因子,随着时间的延长,其表达量逐渐衰减,最终被氧化磷酸化㊁脂肪酸氧化增强的M2型巨噬细胞所替代,主要分泌转化生长因子-β(t r a n s f o r m i n gg r o w t h f a c t o r-β,T G F-β)等抗炎因子[18-19]㊂T N F-α㊁T G F-β㊁I L-6和I L-17等细胞因子可能参与了肺血管壁细胞的脂肪酸代谢㊁糖代谢和线粒体的代谢重编程过程并且对机体的能量代谢稳态造成影响[13-14],从而促使C T D-P A H的发生[20]㊂2.2微循环的改变研究提示[15,20-22],S S c的发病机制主要为在遗传㊁免疫㊁环境等共同作用下,使机体免疫失调㊁血管病损及多脏器纤维化;P A H是S S c 累及血管的表现之一,因此,S S c-P A H组织病理学较其他类型的C T D-P A H更倾向于纤维化的改变,而非典型的炎症性改变㊂大量自身抗体损伤血管内皮细胞和成纤维细胞,通过介导前列环素(p r o s t a c y c l i n,P G I2)㊁内皮素-1(e n d o t h e l i n-1,E T-1)和一氧化氮(n i t r i c o x i d e,N O)等信号通路,引起内膜增生㊁中膜肥厚和外膜纤维化,从而导致肺血管储备量减少㊁肺小动脉血管闭塞,血流压力进行性升高㊂而S L E-P A H的发生原因可分为原发性和继发性两大类[23]㊂S L E-P A H的发生可能与肺血管和内皮细胞的改变有关:(1)内皮素的释放及S L E相关抗体导致肺血管内皮细胞的功能异常及过度凋亡,内膜纤维化增厚,管腔进行性狭窄;最终血管间质改变,肺血管壁不可逆性重构,形成P A H㊂(2)各种原因致肺血管痉挛,肺组织缺氧损伤;(3)各种因素引起高凝状态,肺血管阻塞,如血栓素A2(t h r o m b o x a n e A2)/前列环素I2(p r o s t a c y c l i n,P G I2)比例失调和狼疮抗凝物质形成等㊂临床上采用甲襞微循环检测(n a i l f o l dv i d e o c a p i l l a r o s c o p y,N V C),在显微镜下直观的观察外周微循环的分布㊁流速和流态等㊂研究发现[24],S S c-P AH组较非S S c-P A H组N V C毛细血管密度增加,且这一现象可能提示S S c处于活动期或晚期;也有研究表明[25],N V C异常与S L E-P A H 呈正相关㊂2.3肠道菌群现代医学提出的 肠-肺轴 与中医表述的 肺与大肠相表里 无不说明了肺与肠的关系之密切[26]㊂肠道菌群可分为益生菌㊁中性菌和有害菌3类㊂研究发现[27],肠道菌群失调参与了S L E㊁S S c和p S S等C T D的发生发展过程㊂B r u n n e r 等[28]提出,志贺氏菌在一定程度上可影响到机体的免疫系统,降低其固有免疫和适应性免疫的应答水平㊂C T D-P A H患者体内志贺氏菌的丰度较正常人群升高,抑制宿主的免疫功能,促进C T D-P A H病程的进展,可能是通过其T3S S效应细胞介导的破坏宿主免疫防御及促进细菌存活和播散等过程而致病㊂研究发现[29],在C T D-P A H的病程中伴随着肠道菌群失调㊂一方面,肠道菌群的紊乱可破坏肠道黏膜屏障的完整性,通过调节构成黏膜机械屏障的肠道紧密连接蛋白使其通透性增加,进而通过影响机体的免疫功能致C T D的发生;另一方面,I L-17除通过上述炎症和自身免疫作用机制使肺血管重构致P A H外,还是机体当细菌病原体侵袭时应答的重要免疫因子,而肠道菌群失衡可促进I L-17产生㊂通过测序C T D-P A H患者肠道微生物的16s r D N A,发现其多样性与丰富度均较正常人下降,表明肠道菌群失调的数量和分布与机体的免疫因子水平存在相关性㊂2.4铁代谢铁作为机体不可或缺的微量元素,在机体造血㊁运输氧气和维持免疫力等过程中发挥重要作用㊂Z o u等[30]发现,铁元素缺乏大鼠表现出明显的肺血管重塑,伴P A H和右心肥厚,这表明铁代谢失调对肺血管的稳态和P A H的发生有影响㊂C T D-P AH患者缺铁率较其他P A H亚型高[31]㊂一方面,可能与C T D多系统受累有关,特别是当其累及消化系统,导致机体对铁的摄入量降低的同时通过胃肠道的丢失量增多;累及血液系统或其慢性病程的消耗等原因所致贫血时,机体代偿性增生红细胞而使铁的消耗增加㊂另一方面,C T D-P A H患者机体长期处于一种慢性炎症状态,其高敏C反应蛋白(h i g h-s e n s i t i v i t y C-r e a c t i v e p r o t e i n,h s-C R P)处于高水平状态,血浆中铁调素(H e p c i d i n,H e p c)与h s-C R P的表达呈正相关[32],而高水平的H e p c可通过下调铁储存细胞的释放量及肠道的铁吸收量来减少红细胞的生成,导致机体发生贫血;与此同时,P A H 可促进H e p c表达上调,进而导致机体出现缺铁表现[33]㊂此外,C T D-P A H好发于中年女性,血液的慢性丢失也可导致缺铁的发生㊂2.5遗传遗传也参与到C T D-P A H的发病过程[34]㊂有研究[35]证明,H I F1A基因是发生S S c-P A H的危险因素,且r s1*******位点的A A基因型与S S c-P A H病情的严重程度相关;S L E-P A H发病与C B L N2(r s2217560)的单核苷酸多态性(s i n g l e n u c l e o t i d e p o l y m o r p h i s m,S N P)相关[36];E B F1 (r s3843489)和S T A T4(r s1*******)基因型对于提示p S S-P A H有意义[37]㊂3结缔组织病相关P A H的筛查由于C T D-P A H早期无症状或症状不典型,且㊃549㊃‘临床荟萃“2023年10月20日第38卷第10期 C l i n i c a l F o c u s,O c t o b e r20,2023,V o l38,N o.10目前临床上尚缺乏早期预测C T D-P A H病情程度和预后的敏感标记物,往往存在诊断延迟的现象㊂研究[7,38-39]发现,约55.1%的S L E-P A H患者㊁44.8%的p S S-P A H患者和52%的S S c-P A H患者确诊时WHO心功能分级已处于3~4级㊂对于疑似C T D-P A H的群体,从临床症状和体格检查获得的信息到实验室检查和影像学检查回报的结果都需密切关注㊂当C T D患者发生P A H时,可有头晕㊁乏力㊁胸部不适㊁运动耐量降低及右心功能不全所致的相关伴随症状㊂视诊可见心前区异常的隆起和搏动,听诊可闻及第二心音亢进和胸骨左缘3~4肋间收缩期杂音等㊂但由于个体对感受的敏感性存在差异,询问病史和查体所获得的信息有一定主观性㊂因此,在C T D-P A H诊断及评估疾病活动度的过程中还需借助影像学和血清学标志物的筛查㊂3.1 C T D-P A H的血清学标志物的筛查王媛媛等[40]发现,C T D-P A H组血清可溶性生长刺激表达基因2蛋白(g r o w t hS T i m u l a t i o n e x p r e s s e d g e n e2, sS T2)呈现高表达,且当sS T2ȡ1n g/m l时对危险分层有预测价值,sS T2在高危组高表达㊂C T D-P A H患者表现出血清维生素D水平下降[41],推测其可能与户外活动减少致维生素D合成减少,且维生素D缺乏通过减低钾离子通道的活性㊁激活肾素-血管紧张素系统和参与缺氧-P A H通路等致肺血管发生功能性或器质性病变而加重P A H有关㊂一项通过对51例明确诊断为C T D-P A H患者的临床表现分析[42]发现,补体C3㊁C反应蛋白㊁红细胞沉降率与循环免疫复合物等血清免疫学指标对于C T D-P A H的早期诊断有提示意义㊂此外,L o g i s t i c回归分析[43]发现,若C T D患者红细胞分布宽度㊁平均血小板体积和血清尿酸高表达,白蛋白低表达时,应警惕其发生P A H的可能;且多指标联合检测的敏感性优于单一检测㊂血清非对称二甲基精氨酸和氨基末端脑钠肽前体(N t e r m i n a l p r o Bt y p en a t r i u r e t i c p e p t i d e,N T-p r o B N P)也是早期筛查C T D-P A H的不错选择[44]㊂血清学标志物也可在一定程度上筛查发生P A H的C T D病因㊂血清低镁㊁低甲状腺素T3㊁高磷㊁抗干燥综合征抗原B(s jög r e nᶄs s y n d r o m e a n t i g e nB,S S B)抗体或抗干燥综合征抗原B (s jög r e nᶄs s y n d r o m e a n t i g e nB,S S B)抗体或抗U1核糖核蛋白(r i b o n u c l e o p r o t e i n,R N P)抗体阳性提示,原发性干燥综合征相关P A H(p r i m a r y S j o g r e nᶄs s y n d r o m e-a s s o c i a t e d p u l m o n a r y a r t e r i a l h y p e r t e n s i o n,P s s-P A H)[45-46];血清糖类抗原125(c a r b o h y d r a t e a n t i g e n125,C A125)㊁抗心磷脂抗体(a n t i c a r d i o l i p i na n t i b o d y,A C A)阳性对于诊断S S c-P A H有参考价值[47-48];多项研究[49-51]发现,抗S m抗体(a n t i-S m a n t i b o d y)㊁抗干燥综合征抗原A (s jög r e nᶄs s y n d r o m e a n t i g e nA,S S A)抗体/抗干燥综合征抗原B(s jög r e nᶄs s y n d r o m e a n t i g e nB,S S B)抗体㊁抗着丝点蛋白B(c e n t r o m e r e p r o t e i n B, C E N P-B)抗体阳性表达㊁I g A和I g G高表达的S L E 患者应警惕P A H的可能性㊂3.2 C T D-P A H的影像学筛查胸部X线/心电图可简便㊁客观地评估P AH,但对于早期筛查仍存在局限性㊂目前,国内外指南推荐静息状态下超声心动图作为筛查P A H的主要方法㊂在此基础上,宋俊梅[52]提出了平板运动负荷超声心动图,对在静息状态下尚无P A H的C T D患者的心功能实现早期监测㊂若高度提示P AH,则需行右心漂浮导管(r i g h t h e a r t c a t h e t e r i z a t i o n,R H C)以确诊㊂二㊁三维斑点追踪显像技术可敏锐地发现P A H患者右心室的结构及功能异常,有望成为筛检C T D-P A H的新指标[53-54]㊂此外,郑丽远等[55]提出,多层螺旋C T有高空间分辨率,可清晰的观察到肺动脉,可应用于对C T D-P AH的早期识别㊂不同C T D-P A H因其患病群体及C T D病种不同,病情进展及预后均不相同,故其筛查周期也存在差异㊂若S L E患者伴随上述P AH高危因素及评价S L E病情处于活动期者,推荐间隔6个月至1年进行1次常规超声心动图以规范筛查[56-57]㊂H u a n g 等[57]通过右心导管研究S L E-P A H患者群体及其基线特征,强烈建议对继发S S的S L E患者进行P A H 筛查㊂对于P A H临床症状尚未表现或早期症状表现不显著的S S c患者群体,建议在完善特异性血清学标志物及一氧化碳弥散量等检验检查的同时每年进行1次常规超声心动图[58-59]㊂若上述筛查结果尚不支持P A H的诊断,同时患者病情评估稳定(原发病未进展,且不伴有新症状出现)的情况下,每年重复筛查1次即可[46,60]㊂对于心脏超声提示有P A H 倾向的患者群体,应及时安排R H C以明确诊断㊂4小结C T D-P A H是由多种因素共同作用所致的结果,目前认为其可能与炎症和自身免疫㊁微循环的改变㊁肠道菌群的失调㊁铁代谢及遗传等因素相关;关于C T D-P AH的早期筛查方法也一直在精进中,不断探索不同种类C T D-P A H相关的遗传基因型㊁临床症状㊁检验检查表现及能量代谢特点,对临床上早期识别C T D-P A H有重要意义㊂㊃649㊃‘临床荟萃“2023年10月20日第38卷第10期 C l i n i c a l F o c u s,O c t o b e r20,2023,V o l38,N o.10参考文献:[1] B a d e s c h D B,R a s k o b G E,E l l i o t t C G,e t a l.P u l m o n a r ya r t e r i a l h y p e r t e n s i o n:B a s e l i n e c h a r a c t e r i s t i c s f r o m t h eR E V E A LR e g i s t r y[J].C h e s t,2010,137:376-387. [2]钱君岩,赵久良,王迁,等.‘中国肺动脉高压诊断与治疗指南(2021版)“解读 结缔组织病相关肺动脉高压[J].中国实用内科杂志,2021,41(12):1030-1034.[3] C h u n g L,L i u J,P a r s o n s L,e t a l.C h a r a c t e r i z a t i o n o fc o n n e c t i v e t i s s u ed i se a s e-a s s o c i a t e d p u l m o n a r y a r t e r i a lh y p e r t e n s i o n f r o m R E V E A L:I d e n t i f y i n g s y s t e m i c s c l e r o s i s a sau n i q u e p h e n o t y p e[J].C h e s t,2010,138:1383-1394.[4] H a oY J,J i a n g X,Z h o u W,e ta l.C o n n e c t i v et i s s u ed i s e a s e-a s s o c i a t e d p u l m o n a r y a r t e r i a l h y p e r t e n s i o n i nC h i n e s e p a t i e n t s[J].E u rR e s p i r J,2014,44:963-972.[5]张晓,赵久良,丁峰,等.结缔组织病相关肺动脉高压诊疗规范[J].中华内科杂志,2022,61(11):1206-1216. [6]樊丽娟,李闪闪,王衍,等.结缔组织病相关肺动脉高压的临床特点及生存分析[J].郑州大学学报:医学版,2022,57(5): 609-615.[7] Z h a o J,W a n g Q,L i u Y,e ta l.C l i n i c a lc h a r a c t e r i s t i c sa n ds u r v i v a lo f p u l m o n a r y a r t e r i a lh y p e r t e n s i o n a s s o c i a t e d w i t h t h r e em a j o r c o n n e c t i v e t i s s u e d i s e a s e s:Ac o h o r t s t u d y i nC h i n a[J].I n t JC a r d i o l,2017,236:432-437.[8]潘婕.三种结缔组织病相关肺动脉高压的临床特点及预后分析[D].南宁:广西医科大学,2019.[9]v a nU d e nD,B o o m a r sK,K o o lM.D e n d r i t i cc e l l s u b s e t sa n de f f e c t o r f u n c t i o ni ni d i o p a t h i ca n dc o n n e c t i v et i s s u ed i s e a s e-a s s o c i a t e d p u l m o n a r y a r t e r i a l h y p e r t e n s i o n[J].F r o n tI mm u n o l,2019,10:11.[10] P u l l a m s e t t i S S,S e e g e rW,S a v a i R.C l a s s i c a l I L-6s i g n a l i n g:Ap r o m i s i n g t h e r a p e u t i c t a r g e t f o r p u l m o n a r y a r t e r i a lh y p e r t e n s i o n[J].JC l i n I n v e s t,2018,128:1720-1723.[11] W a n g L,L i uJ,W a n g W,e ta l.T a r g e t i n g I L-17a t t e n u a t e sh y p o x i a-i n d u c e d p u l m o n a r y h y p e r t e n s i o n t h r o u g hd o w n re g u l a t i o no fβ-c a t e n i n[J].T h o r a x,2019,74:564-578.[12]张森,陈延军.肺动脉高压中炎性反应与免疫反应的发生机制[J].医学研究杂志,2017,46(4):14-16,51.[13] L i C,L i uP P,T a n g D D,e ta l.T a r g e t i n g t h eR h o A-R O C Kp a t h w a y t o r e g u l a t e T-c e l l h o m e o s t a s i si n h y p o x i a-i n d u c e dp u l m o n a r y a r t e r i a lh y p e r t e n s i o n[J].P u l m P h a r m a c o lT h e r, 2018,50:111-122.[14]朱珊英.免疫功能失调及细胞因子异常与结缔组织相关肺动脉高压的相关性研究[D].太原:山西医科大学,2020. [15] N i c o l l s M R,V o e l k e l N F.T h e R o l e s o fi mm u n i t y i n t h ep r e v e n t i o na n de v o l u t i o n o f p u l m o n a r y a r t e r i a lh y p e r t e n s i o n[J].A mJR e s p i rC r i tC a r eM e d,2017,195:1292-1299.[16]李青,李宏义.血管外膜成纤维细胞在肺动脉高压中的作用及研究进展[J].医学研究杂志,2020,49(11):25-28,32.[17]荆志成,国人肺动脉高压遗传特征及发病机制的探索与应用[D].北京:北京协和医院,2020.[18] F a nY,H a o Y J,G a o D,e ta l.P h e n o t y p ea n df u n c t i o no fm a c r o p h a g e p o l a r i z a t i o ni n m o n o c r o t a l i n e-i n d u c e d p u l m o n a r ya r t e r i a l h y p e r t e n s i o nr a t m o d e l[J].P h y s i o lR e s,2021,70:213-226.[19] T a n g C,L u oYM,L i S,e t a l.C h a r a c t e r i s t i c s o f i n f l a mm a t i o np r o c e s s i n m o n o c r o t a l i n e-i n d u c e d p u l m o n a r y a r t e r i a lh y p e r t e n s i o n i nr a t s[J].B i o m e d P h a r m a c o t h e r,2021,133:111081.[20]郭迪森,张榕.结缔组织病相关肺动脉高压免疫代谢机制的研究进展[J].中华风湿病学杂志,2022,26(3):205-209. [21]孙焕霞,苏厚恒,石颜军.系统性硬化病发病机制探讨及展望[J].中华风湿病学杂志,2020,24(7):491-495.[22]李然.结缔组织病相关肺动脉高压的危险因素及预后分析[D].大连:大连医科大学,2021.[23]汪汉,何春容.系统性红斑狼疮相关肺动脉高压的流行病学及发病机制[J].心血管病学进展,2019,40(4):544-546. [24] M i n o p o u l o u I,T h e o d o r a k o p o u l o u M,B o u t o u A,e t a l.N a i l f o l dc a p i l l a r o s c o p y i ns y s t e m i cs c l e r o s i s p a t i e n t sw i t ha n dw i t h o u t p u l m o n a r y a r t e r i a l h y p e r t e n s i o n:As y s t e m a t i c r e v i e wa n dm e t a-a n a l y s i s[J].JC l i n M e d,2021,10(7):1528.[25] D o n n a r u mm aJ F S,F e r r e i r a E VM,O t a-A r a k a k iJ,e t a l.N a i l f o l d c a p i l l a r o s c o p y a sar i s kf a c t o r f o r p u l m o n a r y a r t e r i a lh y p e r t e n s i o n i n s y s t e m i c l u p u s e r y t h e m a t o s u s p a t i e n t s[J].A d vR h e u m a t o l,2019,59:1.[26]郝俊峰,陈建建.从肠道菌群论治肺系疾病[J].临床合理用药杂志,2022,15(28):177-181.[27]于尧,韩毓梅,周金哲,等.肠道菌群失调与皮肤科常见结缔组织病相关性概述[J].中华皮肤科杂志,2020,53(4):308-311.[28] B r u n n e r K,S a m a s s a F,S a n s o n e t t i P J,e t a l.S h i g e l l a-m e d i a t e d i mm u n o s u p p r e s s i o ni nt h eh u m a n g u t:S u b v e r s i o ne x t e n d sf r o mi n n a t e t oa d a p t i v e i mm u n er e s p o n s e s[J].H u mV a c c i n I mm u n o t h e r,2019,15:1317-1325.[29]辛晓红,茹美华,张升校,等.结缔组织病相关肺动脉高压患者肠道菌群分布变化与外周血T淋巴细胞亚群和细胞因子的相关性分析[J].中国分子心脏病学杂志,2021,21(3):4010-4016.[30] Z o u H X,Q i u B Q,L a i S Q,e t a l.I r o n m e t a b o l i s m a n di d i o p a t h i c p u l m o n a r y a r t e r i a l h y p e r t e n s i o n:N e w i n s i g h t s f r o mb i o i n f o r m a t ic a n a l y s i s[J].B i o m e dR e s I n t,2021,2021:1-27.[31]禹雪.肺动脉高压患者氧代谢相关临床研究[D].北京:北京协和医学院,2019.[32] G o y a l K K,S a h a A,S a h i P K,e t a l.H e p c i d i n a n dp r o i n f l a mm a t o r y m a r k e r s i n c h i l d r e n w i t h c h r o n i c k i d n e yd i se a s e:A c a s e-c o n t r o ls t u d y[J].C l i n N e p h r o l,2018,89:363-370.[33] R a m a k r i s h n a nL,P e d e r s e nS L,T o e Q K,e ta l.P u l m o n a r ya r t e r i a l h y p e r t e n s i o n:I r o n m a t t e r s[J].F r o n tP h y s i o l,2018,9:641.[34]师悦,李慕聪,赵久良,等.结缔组织病相关肺动脉高压的遗传学[J].中华临床免疫和变态反应杂志,2020,14(6):581-586.[35] T a k a g iK,K a w a m o t oM,H i g u c h iT,e t a l.S i n g l en u c l e o t i d ep o l y m o r p h i s m s o f t h e H I F1A g e n e a r e a s s o c i a t e d w i t hs u s c e p t i b i l i t y t o p u l m o n a r y a r t e r i a lh y p e r t e n s i o ni ns y s t e m i c s c l e r o s i s a n d c o n t r i b u t e t oS S c-P A H d i s e a s e s e v e r i t y[J].I n t J㊃749㊃‘临床荟萃“2023年10月20日第38卷第10期 C l i n i c a l F o c u s,O c t o b e r20,2023,V o l38,N o.10R h e u m D i s,2020,23:674-680.[36] H u a n g C,Y a n g J,L i M T,e ta l.C B L N2r s2217560w a sa s s o c i a t e d w i t h p u l m o n a r y a r t e r i a lh y p e r t e n s i o ni ns y s t e m i cl u p u s e r y t h e m a t o s u s[J].C h i n M e dJ:E n g l,2018,131:3020-3021.[37]王婕颖.原发性干燥综合征相关肺动脉高压的临床队列及生物标志物研究[D].北京:北京协和医学院,2017.[38] L i uZ,Y a n g X,T i a nZ,e ta l.T h e p r o g n o s i so f p u l m o n a r ya r t e r i a l h y p e r t e n s i o n a s s o c i a t e d w i t h p r i m a r y s jög r e n'ss y n d r o m e:a c o h o r t s t u d y[J].L u p u s,2018,27:1072-1080.[39] H uS,H o uY,W a n g Q,e t a l.P r o g n o s t i c p r o f i l e o f s y s t e m i cs c l e r o s i s:A n a l y s i so ft h ec l i n i c a lE U S T A R c o h o r t i n C h i n a[J].A r t h r i t i sR e sT h e r,2018,20:235.[40]王媛媛,孙晓萱,黄颖恒,等.血清可溶性生长刺激表达基因2蛋白在结缔组织病相关肺动脉高压中的应用价值[J].临床内科杂志,2020,37(5):365-367.[41]金艳盛,朱赟,李伟,等.血清25羟基维生素D水平在结缔组织病相关肺动脉高压患者中的临床意义[J].中华风湿病学杂志,2022,26(2):91-98.[42]周持恒,王钦清.探讨结缔组织病相关肺动脉高压的临床特点以及临床意义[J].实用心脑肺血管病杂志,2020,28(S1): 101-102.[43]苗风楠,史晓飞,马新.结缔组织病继发肺动脉高压的影响因素分析[J].河南医学高等专科学校学报,2021,33(6):676-680.[44]刘娟.非对称二甲基精氨酸检测对结缔组织病相关肺动脉高压的临床价值[D].南昌:南昌大学,2019.[45]李智腾,范观止,段培青,等.原发性干燥综合征患者合并肺动脉高压危险因素分析[J].中国医科大学学报,2018,47(5): 420-425.[46] W a n g J,L i M,W a n g Q,e t a l.P u l m o n a r y a r t e r i a lh y p e r t e n s i o na s s o c i a t e d w i t h p r i m a r y s jög r e n'ss y n d r o m e:Am u l t i c e n t r e c o h o r t s t u d y f r o m C h i n a[J].E u rR e s p i r J.2020, 56(5):1902157.[47]崔祥祥,杨骥,屠文震,等.130例系统性硬化病患者肺动脉高压的检测及其高危因素分析[J].临床皮肤科杂志,2022,51(4):204-207.[48]朱玲娴,赵荫环,张蕊,等.系统性硬化症发生肺动脉高压的独立危险因素分析[J].风湿病与关节炎,2023,12(1):14-18.[49]金方圆.系统性红斑狼疮相关肺动脉高压的临床回顾性分析[D].合肥:安徽医科大学,2019.[50] W a n g J,Q i a n J,W a n g Y,e t a l.S e r o l o g i c a l b i o m a r k e r s a s r i s kf a c t o r s o fS L E-a s s o c i a t e d p u l m o n a r y a r t e r i a lh y p e r t e n s i o n:As y s t e m a t i c r e v i e w a n d m e t a-a n a l y s i s[J].L u p u s,2017,26: 1390-1400.[51] H a c h u l l a E,J a i s X,C i n q u e t t iG,e ta l.P u l m o n a r y a r t e r i a lh y p e r t e n s i o na s s o c i a t e d w i t hs y s t e m i cl u p u se r y t h e m a t o s u s:R e s u l t s f r o mt h e f r e n c h p u l m o n a r y h y p e r t e n s i o nr e g i s t r y[J].C h e s t,2018,153:143-151.[52]宋俊梅.平板运动负荷超声心动图评价结缔组织病右心室收缩功能及其储备[D].泸州:西南医科大学,2021. [53]马红,周蕾,王嫱,等.二维斑点追踪显像技术评估结缔组织病合并肺动脉高压患者右心室收缩功能的临床研究[J].中国循环杂志,2020,35(9):910-915.[54]宁红霞.三维超声心动图斑点追踪技术评价结缔组织病相关肺动脉高压患者的心室功能[D].沈阳:中国医科大学,2018.[55]郑丽远,李扬,陈巘,等.双源C T在诊断结缔组织病肺间质病变致肺动脉高压中的应用[J].罕少疾病杂志,2017,24(4): 3-4,7.[56] Z h a n g N,L i M,Q i a n J,e t a l.P u l m o n a r y a r t e r i a lh y p e r t e n s i o ni n s y s t e m i cl u p u s e r y t h e m a t o s u s b a s e d o n aC S T A R-P A H s t u d y:B a s e l i n ec h a r a c t e r i s t i c sa n dr i s kf a c t o r s[J].I n t JR h e u m D i s,2019,22(5):921-928.[57] H u a n g C,L iM,L i uY,e t a l.B a s e l i n e c h a r a c t e r i s t i c s a n d r i s kf a c t o r so f p u l m o n a r y a r t e r i a lh y p e r t e n s i o ni ns y s t e m i cl u p u se r y t h e m a t o s u s p a t i e n t s[J].M e d i c i n e,2016,95(10):e2761.[58] G a l ièN,H u m b e r t M,V a c h i e r y J L,e ta l.2015E S C/E R Sg u i d e l i n e sf o r t h e d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t o f p u l m o n a r yh y p e r t e n s i o n[J].R e vE s p C a r d i o l(E n g lE d),2016,69(2):177.[59] Y o u n g A,N a g a r a j aV,B a s i l i o u sM,e t a l.U p d a t e o f s c r e e n i n ga n d d i a g n o s t i c m o d a l i t i e s f o r c o n n e c t i v e t i s s u e d i s e a s e-a s s o c i a t e d p u l m o n a r y a r t e r i a l h y p e r t e n s i o n[J].S e m i nA r t h r i t i sR h e u m,2019,48(6):1059-1067.[60] Y a nS,L iM,W a n g H,e t a l.C h a r a c t e r i s t i c s a n dr i s k f a c t o r so f p u l m o n a r y a r t e r i a lh y p e r t e n s i o ni n p a t i e n t s w i t h p r i m a r yS j o g r e n's s y n d r o m e[J].I n t JR h e u m D i s,2018,21(5):1068-1075.收稿日期:2023-03-22编辑:张婷婷㊃849㊃‘临床荟萃“2023年10月20日第38卷第10期 C l i n i c a l F o c u s,O c t o b e r20,2023,V o l38,N o.10。
肺动脉高压
关键词：肺动脉高压超声技术共识沈节艳马珺1 概述肺动脉高压（PAH）是指肺小动脉增生性病变导致肺血管阻力进行性加重，右心衰竭最后死亡的一组疾病。
它既是一种疾病，又可以是其他疾病的一种表现。
包括特发性肺动脉高压，遗传性（家族性）肺动脉、相关疾病所致肺动脉高压，包括先天性心脏病、结缔组织病、肝硬化晚期、HIV感染、减肥药、血吸虫病、慢性溶血等，及新生儿持续性肺动脉高压等。
美国心脏病学会基金会/美国心脏学会（ACCF/AHA）于《循环》[Circulation 2009,119(16): 2250]杂志上发表了《肺高压专家共识》（下简称《专家共识》）。
肺动脉高压患者75％病人死于诊断后的5年内，症状出现后平均生存期为2.8年；有右心衰表现者，平均生存时间小于1年。
及时早期诊断治疗可使20％病人的病情稳定，甚至痊愈。
《专家共识》提出PAH的诊断策略为：①了解病史及存在肺血管病变的可能性，②确定是否存在肺高压，③肺高压的分类，④右心导管检查确诊PAH，⑤确定适宜的治疗方案。
其中强调对疑似肺高压者进行评估，最合适的初始检查为多普勒超声心动图。
可通过完整的右心导管（RHC）检查对PAH的诊断加以证实。
PAH的血流动力学指标为平均肺动脉压（mPAP）＞25 mmHg，肺毛细血管楔压（PCWP）、左房压（LAP）、左室舒张末期压力（LVEDP）≤15 mmHg，且肺血管阻力（PVR）＞3个伍德（Wood）单位。
2 超声心动图诊断PAH的价值PAH较为罕见，诊断较为困难，临床确诊依赖于心导管检查和肺动脉造影等有创的检查方法．但具有一定的危险性，操作复杂。
二维及多普勒超声心动图对PAH的诊断、治疗可提供很多重要的信息。
主要体现在：（1）无创伤测量肺动脉压力及阻力，包括PASP, PAMP, P ADP, PVR，可达到筛查和早期诊断的目的。
（2）通过对右心室功能的测评对患者进行预后评估。
（3）对引起肺高压的病因----先天性体肺分流性心脏病、结缔组织性、特发性肺动脉高压等进行鉴别。
结缔组织病相关肺动脉高压的遗传学
•综述•结缔组织病相关肺动脉高压的遗传学师悦，李慕聪，赵久良，王迁，赵秀丽，李梦涛作者单位：100730北京，中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院风湿免疫科，风湿免疫病学教育部重点实验室，国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心(师悦，李慕聪，赵久良，王迁，李梦涛)；中国医学科学院基础医学研究所北京协和医学院基础学院医学遗传学系(赵秀丽)通信作者：王迁，E-mail:**********************DOI：10.3969/j.issn.1673-8705.2020.06.014【摘要】肺动脉咼压(pulmonary arterial hypertension,PAH)在结缔组织病(connective tissue disease,CTD)中是一类少见却致死率很高的并发症。
现有针对CTD-PAH的一些全基因组关联分析研究显示该疾病具有一定的遗传易感性。
目前初步研究显示遗传性PAH以常染色体显性方式遗传的BMPR2基因与CTD-PAH的发生并不具有显著的相关性。
然而在遗传性PAH患者家系中发现的内皮素糖蛋白基因(ENG)等TGF-0受体信号通路相关基因突变被证明与CTD患者发生PAH具有一定的相关性，并且与炎症信号通路相关的SDF-1、HIFla、CBLN2、EBF1和STAT4等基因突变也可能会增加CTD患者肺动脉内皮细胞和平滑肌细胞受累的易感性，这些基因有望成为潜在的早期检测生物标志物。
本文就CTD-PAH的遗传学研究进展进行综述。
【关键词】结缔组织病相关肺动脉高压；遗传学；基因；全基因组关联分析基金项目：国家“十三五”重大新药创制专项课题“创新药物全过程临床评价示范性技术平台建设”(2019ZX09734001-002-004)；中国医学科学院医学与健康科技创新工程(2019-I2M-2-008)；中央高校基本科研业务费专项资金资助(3330218039)Genetics of connective tissue disease-associated pulmonary arterial hypertension SHIYue,LI Mu-cong,ZHAO Jiu-Hang,WANG Qian,ZHAO Xiu-H,LI Meng-taoDepartment of Rheumatology,Peking Union Medical College Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences&Peking Union Medical College,Key Laboratory of Rheumatology and Clinical Immunology,Ministry of Education,National Clinical Research Center for Dermatologic and Immunologic Diseases(NCRC-DID),Beijing100730,China(SHI Yue,LI Mu-cong,ZHAO Jiu-liang,WANG Qian,LI Meng-tao)；Department of MedicalGenetics，Institute of Basic Medical Sciences of Chinese Academy of Medical Sciences，School of Basic Medicine ofPeking Union Medical College,Beijing100730,China(ZHAO Xiu-li)Corresponding author：WANG Qian,E-mail:wangqian_pumch@[Abstract]Pulmonary arterial hypertension(PAH)is a rare and severe complication of connective tissuediseases(CTD).Previous genome-wide association studies have detected some susceptibility loci for CTD-PAHpatients.At present，BMPR2gene which is inherited in autosomal dominant mode in hereditary PAH has notbeen identified in some cohort studies of CTD-PAH patients.However，an endoglin gene(ENG)polymorphismunderlying hereditary PAH in TGF-0receptor signaling pathway has a significant correlation with the occurrenceof PAH in CTD patients.Moreover，SDF-1，HIF1A，CBLN2，EBF1，and STAT4involved in the inflammatorysignaling pathway have also been known to confer susceptibility of pulmonary artery endothelial dysfunction andsmooth muscle hyperplasia in CTD-PAH patients.These polymorphisms may become early biomarkers for predicting PAH in CTD patients.The progress of CTD-PAH genetics is reviewed in this paper.[Key words]connective tissue disease-associated pulmonary arterial hypertension；genetics；gene；genome-wide association analysisFund program:“13th Five-Year”National Science and Technology Major Project for New Drugs of the Ministry of Science and Technology of China(2019ZX09734001-002-004)；Ministry of Science and Technology and CAMS Innovation Fund for Medical Sciences(CIFMS)(2019-I2M-2-008)；Fundamental Research Funds for the Central Universities(3330218039)结缔组织病(connective tissue disease,CTD)相关肺动脉咼压(pulmonary arterial hypertension, PAH)是一类由基因和环境共同作用导致的疾病,确切发病机制目前尚不明确。
2021年肺动脉高压的危险分层与处理策略(全文)
2021年肺动脉高压的危险分层与处理策略(全文)2021年肺动脉高压的危险分层与处理策略（全文）肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension，PAH）是一种罕见的且无法治愈的慢性肺血管疾病，以肺动脉压力和阻力进行性增加同时合并右心功能衰竭为特征性临床表现[1,2]。
PAH病因多样，包括特发性、家族性遗传性以及与其他疾病相关性PAH等，后者又可进一步分为结缔组织病、先天性心脏病、门静脉高压、HIV感染及药物/毒物相关性PAH等。
目前，尽管有关PAH的病理生理学等机理研究已取得重要进展，且有多种PAH靶向治疗药物已相继问世，但PAH患者的预后仍未达到理想水平。
近年来，随着国内外多项基础及临床研究的广泛开展，以上述研究结果为依据的PAH患者临床诊治指南不断完善，特别是最新版《2015年XXX（XXX）/XXX（ERS）肺动脉高压诊断和治疗指南》[3]（简称欧洲指南）和《2018年中国肺动脉高压诊断和治疗指南》[4]（简称中国指南）的发表，从PAH的临床分类、发病机制、病理特征、危险分层以及诊治策略等方面进行系统梳理，极大地规范了PAH临床诊疗标准工作流程，为心血管内科、呼吸内科、风湿免疫科、妇产科及儿科等多学科交叉协作提供了很好的范本。
对于新诊断PAH的患者，采用多参数危险分层量表评估其疾病严重程度十分重要，可将患者区分为低危、中危及高危组，并据此选择不同的治疗方案，包括针对前列环素、NO通路及内皮素通路的多种靶向治疗药物单药治疗或以上述药物为基础的双药起始联合治疗方案。
如果在随访评估过程中，患者未能维持低危层级，则需上调靶向药物剂量[3,4]。
能够维持低危状态的患者可继续采用原治疗方案，但仍需定期随访评估功能状态，以及时发现可能出现的疾病进展情况。
对于多数经过治疗仍不能有效控制疾病进展的患者，应考虑三药联合治疗或肺移植。
本文就近年来有关PAH危险分层及处理策略的相关研究进展进行介绍。
间质性肺疾病多学科讨论规范中国专家共识(2023)要点
间质由市疾病多学科讨论规范中国专家共识(2023)要点【摘要】间质性肺疾病(ILD)是一组以肺间质炎症和纤维化为主要表现的异质性疾病，其病因繁多，临床表现缺乏特异性，影像、病理改变复杂多样，疾病的诊断和治疗涉及多学科内容。
自本世纪初开始，国际上已逐步完善了ILD多学科讨论(MDD)的基本形式和内容，MDD也逐渐成为一部分ILD诊断的金标准和疾病管理的重要参考。
因此，中华医学会呼吸病学分会间质性肺疾病学组及中国医师协会呼吸医师分会ILD专家组共同组织相关专家，基于目前MDD在ILD的诊断和管理中应用的证据及临床实践，对MDD的组织和流程提出建议，尝试提出一套可在我国应用的ILD-MDD的标准化流程，以提高我国ILD诊治水平。
间质性肺疾病(ILD)是一组以肺间质炎症和纤维化为主要表现的异质性疾病，具体类型超过200种，其病因复杂，临床表现缺乏特异性，影像、病理改变多样，疾病的诊断和治疗涉及多学科内容。
ILD的异质性、复杂性为临床诊断及治疗决策制定带来困扰。
随着对ILD认识的逐渐深入，除IIP外，已知病因的ILD包括结缔组织病相关ILD(CTD-ILD)和过敏性肺炎HP痔都已经有研究和学术组织确定了MDD在诊断和治疗中的地位。
现在，MDD已经成为ILD诊断和治疗的重要参考标准。
为了ILD诊断的同质性，MDD组织和运行的标准化则尤为重要。
专家组充分回顾了MDD 在ILD的诊断和管理中应用的证据，并通过改良Delphi法对MDD的组织和流程提出建议，尝试提出一套可在我国应用的ILD-MDD的标准化流程，以提高我国ILD诊治水平。
一、共识制定方法学二、MDD在ILD诊治中的应用价值由千没有客观金标准，衡量ILD诊断的准确性相对较困难，尤其是IIP。
目前，相关研究均采用Kappa系数描述观察者之间诊断的一致性，主要针对MDT内成员。
Kappa系数越高，提示诊断的一致性更强。
在IIP分类共识中，包括影像／放射科和病理科在内的MDT共同商议的一致性诊断即为ILD诊断的终点。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2020版：中国结缔组织病相关肺动脉高压诊治专家共识（全文）摘要肺动脉高压是结缔组织病（CTD）的严重并发症之一，起病隐匿，早期诊断困难，治疗效果不佳，亦是当前CTD患者死亡的重要因素之一。
中国医师协会风湿免疫科医师分会风湿病相关肺血管/间质病学组、国家风湿病数据中心、国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心联合，针对临床实践中一线医师关注的9个临床问题提出了较为详细的推荐意见，旨在提高CTD 相关肺动脉高压诊疗的科学性与规范性，改善患者预后，提高生活质量，降低病死率。
肺动脉高压（pulmonary hypertension，PH）是结缔组织病（CTD）的严重并发症之一，其中，第一大类肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension，PAH）最为常见，其起病隐匿、临床表现缺乏特异性、早期诊断困难、治疗效果不佳。
尽管目前治疗手段已极大改进，PAH仍是CTD死亡的重要因素之一，因此越来越受到风湿免疫学界的重视。
易合并PAH的常见CTD包括系统性红斑狼疮（SLE）、系统性硬化病（SSc）、混合性CTD及干燥综合征（SS）等。
CTD相关PAH的早期诊断与规范治疗仍是我国临床医师面临的主要问题。
近年来，欧洲心脏病学学会（ESC）、欧洲呼吸病学会（ERS）、美国胸科医师学会（ACCP）、中华医学会心血管病学分会肺血管病学组、中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组等多个国际和国内学术组织分别多次更新PH诊疗指南［1, 2, 3］，中国医师协会风湿免疫科医师分会风湿病相关肺血管/间质病学组与国家风湿病数据中心亦于2015年发布了“中国成人系统性红斑狼疮相关肺动脉高压诊治专家共识”［4］。
但由于国际指南极少纳入我国人群的流行病学及临床研究证据，且既往5年间CTD 相关PAH领域研究进展迅速，多种PAH治疗药物在国内陆续上市，PAH 治疗策略呈现多元化特点，因此，上述指南/共识对指导我国当前CTD相关PAH的诊疗面临诸多挑战。
为此，中国医师协会风湿免疫科医师分会风湿病相关肺血管/间质病学组与国家风湿病数据中心组织国内风湿免疫科、心内科、呼吸科、超声影像科等多学科专家，基于当前国际及我国的最佳循证医学证据，结合临床医师诊治经验，平衡干预措施的利与弊，制定了“2020中国结缔组织病相关肺动脉高压诊治专家共识”（以下简称本共识），旨在提高临床医师对CTD相关PAH的认识水平，规范其临床诊治，提倡早期筛查、早期确诊和早期干预，重视患者随访与管理，以期改善患者预后，提高患者生活质量。
CTD继发肺动脉压升高的病因非常复杂，本共识重点阐述世界卫生组织（WHO）推荐的PH分类中的第一大类，即孤立性肺动脉压升高，而左心房与肺静脉压力正常，主要由肺小动脉本身病变导致肺血管阻力（PVR）增加，且不合并慢性呼吸系统疾病、慢性血栓栓塞及其他未知因素等导致的PH。
鉴于CTD相关PAH的复杂性与难治性，推荐由风湿免疫科医师主导，包括心内科、呼吸科、重症医学科、超声影像科、放射科和康复科等构建的多学科诊治团队，完成患者的诊断、评估、治疗和随访。
临床医师应与患者共同参与制定最适宜的治疗和随访方案。
CTD相关PAH的治疗要遵循卫生经济学原则，充分考虑客观医疗资源。
共识形成方法共识发起机构：本共识由中国医师协会风湿免疫科医师分会风湿病相关肺血管/间质病学组、国家风湿病数据中心、国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心共同发起。
启动时间为2018年11月，审稿时间为2019年8月，定稿时间为2020年12月。
共识工作组：成立多学科工作组，包括以风湿免疫科为主的多学科专家，心内科、呼吸科、放射科等，由在本领域具有较多研究经验的专家组成核心撰写组。
共识应用者与应用的目标人群：供诊治CTD相关PAH涉及的多种临床和辅助科室的医师使用。
目标诊治人群为CTD相关PAH患者。
推荐意见形成：首先核心撰写组成员在征求各方意见和建议后，充分查阅、复习和总结国内外发表的CTD相关PAH领域涉及临床表现、诊断、鉴别诊断、辅助检查、治疗和预后相关的研究，特别是我国学者发表的代表我国患者诊治经验的数据，同时参考其他国际组织和国家发表的CTD相关PH、PAH诊治共识。
原始数据来源包括PubMed、MEDLINE、Cochrane Library、中国生物医学文献、万方和中国知网数据库，主要纳入包括系统性综述、随机对照试验、队列研究、病例对照研究、病例系列等研究。
在充分评价国内外证据的基础上，共识核心撰写组拟定了9项推荐意见（表1），并以全体大会、邮件沟通及在线问卷的形式由全体共识组专家对共识稿进行讨论修订，并对每条意见的同意度进行投票，0分为完全不同意，10分为完全同意，统计评分并计算该条目的推荐力度。
共识组成员45名专家参与评分。
最终定稿并确定每条推荐意见的一致性水平。
问题1：如何诊断CTD相关PAH推荐意见1：临床医师应加强CTD相关PAH诊断意识，对疑诊PAH 的CTD患者应详细询问PAH相关症状，完善体格检查，推荐首先行超声心动图、心电图及胸部X线片等评估，并尽早完善右心漂浮导管（RHC）、肺功能、核素肺通气/灌注显像、CT肺动脉造影等检查以准确诊断分类［（9.62±0.66）分］PAH早期无特异性临床表现，绝大多数患者就诊时间明显延迟，至少1/5患者从症状出现至确诊时间超过2年［5］。
部分PAH患者早期可能仅表现为基础疾病相关症状，当肺动脉压明显升高时可出现右心功能衰竭症状。
PAH最常见症状为活动后气促，其他症状包括乏力、头晕、胸痛、胸闷、心悸、黑矇、晕厥等。
合并严重右心功能不全时可出现下肢水肿、腹胀、胃纳差、腹泻和肝区疼痛等。
部分患者因肺动脉扩张引起机械压迫症状（如压迫左喉返神经引起声音嘶哑，压迫气道引起干咳，压迫左冠状动脉主干导致心绞痛等）。
少数患者可因肺动静脉畸形破裂或代偿扩张的支气管动脉破裂引起咯血（图1）。
图1结缔组织病（CTD）相关肺动脉高压（PAH）筛查及病情评估流程CTD相关PAH患者右心扩大可导致心前区隆起，肺动脉压升高可出现肺动脉瓣第二心音亢进，三尖瓣关闭不全引起三尖瓣区收缩期杂音。
严重右心功能不全时可出现颈静脉充盈或怒张、肝脏肿大、下肢水肿、多浆膜腔积液、黄疸和发绀等体征。
右心室肥厚可导致剑突下抬举性搏动，出现第三心音表示右心室舒张充盈压升高及右心功能不全，约38%的患者可闻及右心室第四心音奔马律。
目前国际及国内肺动脉高压指南均推荐，将静息状态下经胸超声心动图检查作为筛查PAH的主要方法。
根据静息状态下超声心动图测量的三尖瓣反流峰值流速和其他指标可以评估PH的可能性。
根据患者临床表现和超声心动图评估结果，判断是否需行RHC检查。
RHC检查不仅是确诊PAH的金标准，亦是鉴别诊断、病情评估和制定科学治疗方案必不可少的手段。
RHC必须测定右心房压、肺动脉压（收缩压、舒张压、平均压）、肺动脉楔压（PAWP）、心输出量（CO）、混合静脉血氧饱和度和PVR等。
刘永太等［6］报道，在有经验的肺血管病诊治中心，RHC并发症发生率仅为1.1%；接受RHC检查的PAH 患者，无气胸、血胸、死亡或导致住院时间延长等严重并发症发生。
2015年ESC/ERS发布的PH指南中提出PAH定义，即海平面静息状态下，RHC测肺动脉平均压（mPAP）≥25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），PAWP≤15 mmHg，PVR>3 WU［1］。
2018年，第6届世界肺动脉高压大会（WSPH）发布PAH新定义，即毛细血管前肺高血压，需满足mPAP>20 mmHg，PAWP≤15 mmHg，PVR≥3 WU。
PAH新定义是基于大样本健康人RHC数据显示，健康成年人静息状态下mPAP为mmHg，其上限不超过20 mmHg［7］。
对CTD相关PAH患者，PAH定义中mPAP临界值降低可能会有利于实现早期筛查、早期干预，建议适当增加筛查频率，密切观察疾病进展程度，但患者（mPAP 21~24 mmHg）能否在PAH特异性治疗中获益有待进一步临床研究证实。
急性肺血管扩张试验是评估PAH肺血管痉挛等可逆性因素的有效手段，尽管CTD相关PAH患者中有少数患者符合急性肺血管扩张试验阳性标准，但难以从单纯钙通道阻滞剂治疗中持续获益，因此，不推荐CTD相关PAH患者常规进行急性肺血管扩张试验。
心电图和胸部X线检查可为PAH提供诊断、鉴别诊断和预后判断的重要信息，但不能作为诊断或排除PAH的依据。
PAH患者典型心电图表现包括肺性P波、QRS电轴右偏、右心室肥厚、右束支传导阻滞、QTc间期延长等。
PAH疾病晚期可见室上性心律失常，特别是心房扑动和心房颤动。
PAH患者胸部X线平片常见征象有肺动脉段凸出及中心肺动脉扩张，伴外周肺血管稀疏（肺野透亮度增加），右心房、右心室扩大等。
肺功能检查亦在PAH筛查和病因诊断中具有较高价值。
如肺一氧化碳弥散量（D L CO）占预计值百分比呈下降趋势，且用力肺活量（FVC）占预计值百分比/D L CO占预计值百分比比值升高（尤其该比值>1.6），应警惕PAH可能，但仍需超声心动图进一步筛查［8 , 9］。
有研究报道，FVC占预计值百分比/D L CO占预计值百分比比值>1.8对SSc相关PAH的发生、发展有预测价值。
核素肺通气/灌注显像是判断PAH患者是否存在肺动脉狭窄或慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）的重要检查手段。
如果存在呈肺段分布的灌注缺损与通气显像不匹配，则需要考虑肺动脉狭窄/闭塞性病变的可能性。
相比CT肺动脉造影，核素肺通气/灌注显像敏感度更高，但易出现假阳性，尤其是存在严重心肺疾病时，需结合其他检查进行鉴别。
胸部CT可提供心脏、血管、肺实质及纵隔病变的详细信息，有助于CTD相关PAH病因筛查及肺血管介入治疗的影像学评估。
问题2：CTD相关PAH的鉴别诊断应涵盖哪些疾病推荐意见2：CTD相关PH并不仅限于PAH，应注意鉴别可能存在或并发其他导致PH的病因，包括左心疾病、呼吸系统疾病和/或低氧、肺动脉阻塞性疾病等相关因素［（9.88±0.33）分］CTD相关PH有着其独有的复杂性。
并不是所有的CTD相关PH均为第一类PH，还可能包括左心疾病所致PH、肺间质病变（ILD）相关PH，及CTEPH和肺小静脉闭塞等原因所致PH。
CTD患者在确诊PAH 时，仍需注意鉴别可能存在或并发其他情况：（1）有研究显示，12% 的SSc相关PH患者是继发于左心疾病，并且通过RHC检查证实存在毛细血管后PH（即PAWP>15 mmHg），潜在的可能原因包括心肌纤维化所致左心功能不全等［10］。
（2）少数CTD患者因出现瓣膜病变导致PH［11］，如无菌性心内膜炎、二尖瓣或主动脉瓣大量反流，超声心动图或经食道超声心动图可明确提示。