四肢骨肿瘤微波消融治疗临床指南(2020年版)

四肢骨肿瘤微波消融治疗临床指南（2020年版）

摘要

微波消融治疗四肢骨肿瘤已有三十余年历史。近年来，随着认识水平的提高、微波设备的改进及临床应用的拓展，微波消融技术被广泛应用于骨肿瘤的治疗。为了更好地规范微波消融技术在四肢骨肿瘤临床治疗中的应用，总结微波消融治疗四肢骨肿瘤的研究成果和临床经验，特制定本临床指南。旨在通过循证医学的方法，从经皮微波消融四肢骨肿瘤和术中微波消融四肢骨肿瘤两个方面，对适应证、术前评估与决策、围手术期处理、并发症等临床问题提供可靠的依据，从而规范治疗流程，提高微波消融四肢骨肿瘤的临床疗效。指南共形成推荐意见22条，第1条至第6条为经皮微波消融治疗四肢骨肿瘤的推荐意见，具体内容包含经皮微波消融四肢骨肿瘤适应证的选择、影像引导技术、麻醉技术、微波消融参数及治疗目标；第7条至第20条为术中使用微波消融治疗四肢骨肿瘤的推荐意见，具体内容包含术中微波消融四肢骨肿瘤适应证的选择、消融原则、消融技术、消融并发症及其他需要关注的问题；第21条至第22条为微波消融设备的选择与应用。

正文

微波消融是肿瘤热疗学中的一种方法，其基本原理是利用微波电磁场热效应对肿瘤产生一系列灭活作用，包括直接杀伤[1]、诱导凋亡[2,3]、破坏肿

瘤血管[4]及促进免疫[5,6,7,8]等。实体脏器肿瘤的微波消融术已开展多年，具有一定的临床应用价值[9,10,11]。由于骨组织为硬组织，其主要组成成分——胶原和无机盐可耐受更高的温度，能较好地保持生物力学强度，因此采用微波消融技术治疗骨肿瘤有其独特的优势和特点[12]。

微波消融技术应用在骨肿瘤的治疗中已有30余年历史。在其发展历程中主要有三方面的进步：第一，设备在改进，微波消融辐射器更加灵活高效、测温系统更加快速准确、自动化程度更加智能；第二，适用范围在增加，由初期仅用于原发恶性骨肿瘤，到目前在转移骨肿瘤、恶性软组织肿瘤和良性骨肿瘤治疗中也得到良好的应用；第三，手术和操作技术日趋规范，微波消融可作为独立的经皮微创治疗方式应用于部分良性骨肿瘤和骨转移癌[13,14]，也可作为辅助的治疗方式应用于骨肿瘤术中止血、肿瘤灭活或为肿瘤切除边界提高安全保障[15,16,17,18,19]。

四肢骨肿瘤的微波消融临床应用逐渐增多，新的研究和应用也被相继报道。我们通过检索相关的临床研究（PubMed数据库2 887篇、Embase 数据库2 644篇，万方数据库3 941篇），汇集国内目前在开展骨肿瘤微波消融治疗的专家的临床经验，结合我国微波治疗设备研发的成果和国情制定了本指南。内容包括经皮微波消融四肢骨肿瘤推荐意见1~6、术中使用微波消融四肢骨肿瘤推荐意见7~20、产品使用推荐意见21~22，涉及微波消融术前评估与选择、微波消融术中操作、微波消融并发症等问题。目的是通过循证医学的方法，为微波消融治疗四肢骨肿瘤提供可靠的临床

依据，规范治疗行为，进一步提高手术疗效。

推荐意见1：经皮微波消融治疗四肢骨样骨瘤临床疗效确切。

文献证据：骨样骨瘤是一种病因不明的四肢良性骨肿瘤，多有夜间痛，长骨皮质是好发部位，通常由位于中央的瘤巢与周围增厚的骨质构成，处理瘤巢是治疗的根本方法[20,21,22]。目前文献中采用经皮微波消融治疗的四肢骨样骨瘤患者共76例，股骨（41例）和胫骨（20例）是最常见的手术部位，患者平均年龄20.6岁（范围3~48岁），68例患者的平均瘤巢直径为6.8 mm，63例患者的平均随访时间为17.9个月；2例患者术后复发（2.6%，2/76），手术并发症6例（7.9%，6/76），包括皮肤麻木3例、穿刺部位感染1例、桡神经损伤并Ⅱ度皮肤烧伤1例、Ⅲ度皮肤烧伤1例[13,14,23,24,25,26]。尽管更多的四肢骨样骨瘤患者接受的是经皮射频消融治疗[27,28]，但最新的观点认为微波消融骨样骨瘤具有加热快、消融时间短、可避免电极片皮肤灼伤、不受心脏起搏器影响的特点，是经皮治疗骨样骨瘤更好的选择[14,23]。

专家意见：经皮微波消融治疗骨样骨瘤有效率高、复发率低、并发症少，通过术前影像学资料评估穿刺及微波消融风险，避开重要组织结构设计穿刺路线，在良好的麻醉基础上微波消融骨样骨瘤瘤巢，可达到治愈的目标。对复发患者可再行微波消融治疗。

推荐意见2：经皮微波消融治疗四肢骨转移癌应预防病理性骨折发生。

文献证据：四肢长骨是骨转移癌常见的发生部位。流行病学研究发现因骨痛就诊的骨转移癌患者中有48.9%发生在四肢长骨[29]。除外科手术、放疗及药物治疗外，经皮微波消融是治疗四肢骨转移癌的一种有效缓解疼痛的方法，联合骨水泥成形术有助于增强骨强度，骨水泥渗漏是较常见的并发症[30,31,32]。四肢骨转移癌疼痛症状明显、部位局限且穿刺路径安全被认为是经皮微波消融的良好适应证[33]。也有研究认为经皮消融恶性骨肿瘤仅适用于生长缓慢的肿瘤且需要满足两个典型特征：肿瘤部位少于3个、肿瘤最大直径小于3 cm[34]。

专家意见：对疼痛明显、定位准确、不能耐受常规手术的四肢骨转移癌患者，在综合考虑患者全身情况及局部骨骼强度的情况下，评估微波消融治疗的风险和获益，可采用经皮微波消融治疗达到缓解疼痛的目的。消融后应注意病理性骨折的发生，必要时可与经皮内固定联合使用。

推荐意见3：经皮微波消融治疗四肢骨肿瘤需在影像引导下进行。

文献证据：经皮微波消融四肢骨肿瘤最常用的影像引导方法是CT[13,14,23,25,26,30,31]。目前文献中的76例四肢骨样骨瘤患者均在影像引导下行经皮微波消融治疗，其中52例采用常规CT引导，24例采用锥束CT结合术中导航引导，两组患者治疗的有效率并无明显差异[13,14,23,24,25,26]。对比分析CT与锥束CT引导下的经皮消融治疗骨样骨瘤，两组技术成功率、临床成功率、并发症发生率均无明显差异，锥束CT组接受的放射剂量明显少于常规CT组[35]。PET-CT也被应用于引导

穿刺和经皮肿瘤消融，有助于提高穿刺准确性[36]。

专家意见：经皮微波消融治疗四肢骨肿瘤需在影像引导下进行，CT、锥束CT、MRI、PET-CT等在经皮微波消融四肢骨肿瘤影像引导中各具优势，术中导航技术、机器人辅助技术均可提高穿刺的准确性与安全性。

推荐意见4：经皮微波消融治疗四肢骨样骨瘤应在良好的麻醉下进行。

文献证据：经皮微波消融肿瘤虽为微创性手术，但术中微波消融肿瘤释放高能量热辐射[37]，诱发疼痛较剧烈，尤其是骨样骨瘤瘤巢刺激疼痛剧烈，单纯局部浸润麻醉通常不能满足手术的需求[38]。此外，高能量热治疗可能带来的全身体温上升、基础代谢率提高等均需严格的麻醉管理。儿童患者依从性差，可选择全身麻醉[37]；对可以良好配合的患者，可选择区域阻滞麻醉并给予镇静处理[13]。文献中的76例四肢骨样骨瘤患者，采用全身麻醉55例、硬膜外麻醉8例、硬膜外麻醉联合静脉镇静镇痛7例、局部麻醉联合静脉镇静镇痛5例、单纯局部麻醉1例（因疼痛剧烈未达到既定消融时间，肿瘤复发）[13,14,23,24,25,26]。

专家意见：经皮微波消融治疗四肢骨样骨瘤往往诱发剧烈疼痛，建议在良好的麻醉下进行。儿童患者配合能力较差，建议在全身麻醉下进行穿刺及经皮微波消融治疗。在消融过程中，患者可能因麻醉深度不够出现疼痛反应，导致微波针位置变化及其他组织热损伤。