【儿科学】川崎病

临床表现
心脏表现
于病程第1~6周可出现心包炎、心肌炎、心内膜炎、心律失常。发生冠状动脉瘤或狭窄者，可无临 床表现，少数可有心肌梗死的症状。冠状动脉损害多发生于病程第2~4周，但也可发生于疾病恢复 期。心肌梗死和冠状动脉瘤破裂可致心源性休克甚至猝死。2岁以下的男孩，红细胞沉降率、血小 板、C反应蛋白明显升高是冠状动脉病变的高危因素。
病因和发病机制
病因 病因不明，流行病学资料提示多种病原如立克次体、葡萄球菌、链球菌、反转录 病毒、支原体感染等为其病因，但均未能证实。
病因和发病机制
发病机制
本病的发病机制尚不清楚。 推测感染原的特殊成分，如超抗原（热休克蛋白65,HSP65等）可不经过单核／巨噬细胞， 直接通过与T细胞抗原受体（TCR)Vβ片段结合，激活CD30+T细胞和CD40配体表达。在T 细胞的诱导下，B淋巴细胞多克隆活化，凋亡减少，产生大量免疫球蛋白（IgG、IgM、 IgA、IgE),同时T细胞活化产生大量细胞因子（IL-1、IL-2、IL-6、TNF-α)。抗中性粒 细胞胞质抗体（ANCA)、抗内皮细胞抗体和细胞因子共同损伤血管内皮细胞，使其表达 细胞间黏附分子－1（ICAM-1)和内皮细胞性白细胞黏附分子－1(ELAM-1)等黏附分子， 同时血管内皮生长因子参与，导致血管壁进一步损伤。
诊断和鉴别诊断
川崎病诊断标准 发热5天以上，伴下列5项临床表现中4项者，排除其他疾病后，即可诊断为川崎病： 1)四肢变化：急性期掌跖红斑，手足硬性水肿；恢复期指趾端膜状脱皮 2)多形性皮疹 3)眼结合膜充血，非化脓性 4)唇充血皲裂，口腔黏膜弥漫充血，舌乳头突起、充血呈草莓舌 5)颈部淋巴结肿大
注：如5项临床表现中不足4项，但超声心动图有冠状动脉损害，亦可确诊为川崎病
III.III期：约28~31天，动脉炎症渐消退，血栓和肉芽形成，纤维组织增生，内膜明显增厚，导致冠状 动脉部分或完全阻塞。
IV.数月至数年，病变逐渐愈合，心肌瘢痕形成，阻塞的动脉可能再通。
临床表现
主要表现
心脏表现
其他
临床表现
主要表现
（1)发热：体温可达39~40℃,持续7~14天或更长，呈稽留或弛张热型，抗生素治疗无效。 （2)球结合膜充血：于起病3~4天出现，无脓性分泌物，热退后消散。 （3)唇及口腔表现：唇充血皲裂，口腔黏膜弥漫充血，舌乳头突起、充血，呈草莓舌。 （4)手足症状：急性期手足硬性水肿和掌跖红斑，恢复期指（趾）端甲下和皮肤交界处出现膜状脱 皮，指（趾）甲有横沟，重者指（趾）甲亦可脱落。 （5)皮肤表现：多形性红斑和猩红热样皮疹，常在第1周出现。肛周皮肤发红、脱皮。 （6)颈淋巴结肿大：单侧或双侧，表面不红，无化脓，可有触痛。
治疗
1.阿司匹林
每日30~50mg/kg,分2~3次服用，热退后3天逐渐减量，2周左右减至每日3~5mg/kg ， 维持6~8 周。如有冠状动脉病变时，应延长用药时间，直至冠状动脉恢复正常。
2.免疫球蛋白
剂量为1~2g/kg，推荐剂量为2g/kg，于8~12小时静脉缓慢输人，宜于发病早期（10天以内）应用，可迅 速退热，预防冠状动脉病变发生。应同时合并应用阿司匹林，剂量和疗程同上。部分患儿对IVIG输注后 无效，可重复使用1次，或选择使用糖皮质激素。使用2g/kg IVIG的患者，11个月内不宜接种麻疹、腮 腺炎、风疹和水痘疫苗。因为在IVIG中的特异性抗病毒抗体可能会干扰活病毒疫苗的免疫应答延迟。
临床表现
其他
可有间质性肺炎、无菌性脑膜炎、消化系统症状（腹痛、呕吐、腹泻、麻痹性肠梗阻、肝大、黄疸 等）、关节痛和关节炎。另外，原接种卡介苗（BCG)瘢痕处再现红斑（接种后3个月～3年内易出 现），对不完全型KD的诊断有重要价值。
辅助检查
1.血液检查 周围血白细胞增高，以中性粒细胞为主，伴核左移。轻度贫血，血小板早期 正常，第2~3周时增多。血沉增快，C-反应蛋白等急性时相蛋白、血浆纤维蛋白原和血浆 黏度增高，血清转氨酶升高。 2.免疫学检查 血清IgG、IgM、IgA、IgE和血液循环免疫复合物升高；TH2类细胞因子如 IL-6明显增高，总补体和C3正常或增高。 3.心电图 早期示非特异性ST-T变化；心包炎时可有广泛ST段抬高和低电压；心肌梗死时 ST段明显抬高、T波倒置及异常Q波。 4.胸部平片 可示肺部纹理增多、模糊或有片状阴影，心影可扩大。
川崎病
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川崎病
川崎病于1967年由日本川崎富作首先报告，又称为黏膜皮肤淋巴结综合征，约15%~20%未经治 疗的患儿发生冠状动脉损害。自1970年以来，世界各国均有发生，以亚裔人发病率为高。本 病呈散发或小流行，四季均可发病。发病年龄以婴幼儿多见。我国流行病学调查表明，20002004年北京5岁以下儿童发病率为49.4/10万；发病年龄5岁以下者占87.4%,男女发病比例为 1.83:1.
诊断和鉴别诊断
2.IVIG非敏感型KD 也称IVIG无反应型KD、IVIG耐药型KD、难治型KD等。多数认为， KD患儿在发病10天内接受IVIG 2g/kg治疗，无论一次或分次输注36~48小时后体温 仍高于38℃,或给药后2~7天后再次发热，并符合至少一项KD诊断标准者，可考虑 为IVIG非敏感型KD。 3.鉴别诊断 本病需与渗出性多形性红斑、幼年特发性关节炎全身型、败血症和猩 红热等发热出疹性疾病相鉴别。
辅助检查
5.超声心动图 是本病最重要的辅助检查手段。急性期可见心包积液，左室内径增大，二 尖瓣、主动脉瓣或三尖瓣反流；可有冠状动脉异常，如冠状动脉扩张或冠状动脉脉瘤形 成。冠脉扩张及冠脉瘤的标准根据患儿年龄及心脏超声Z值不同有差异，一般冠脉直径＞ 3mm为扩张，＞4mm为冠脉瘤，＞8mm为巨大冠脉瘤，甚至导致冠状动脉狭窄。 6.冠状动脉造影 如超声检查有多发性冠状动脉瘤或心电图有心肌缺血表现者，应进行冠 状动脉造影，以观察冠状动脉病变程度，指导治疗。 7.多层螺旋CT 在检测冠状动脉狭窄、血栓形成、血管钙化方面明显优于超声心动图，可 部分取代传统的冠状动脉造影。
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病理
本病病理变化为全身性血管炎，易累及冠状动脉。 病理过程可分为四期，各期变化如下： I.约1~9天，小动脉周围炎症，冠状动脉主要分支血管壁上的小营养动脉和静脉受到侵犯。心包、心肌 间质及心内膜炎症浸润，包括中性粒细胞、嗜酸性粒细胞及淋巴细胞。
II.约12~25天，冠状动脉主要分支全层血管炎，血管内皮水肿、血管壁平滑肌层及外膜炎性细胞浸润。 弹力纤维和肌层断裂，可形成血栓和动脉瘤。