医疗卫生服务可及性如何影响民众的公共医疗公平感——基于七省市问卷调查数据的分析

【摘要】医疗卫生服务的可及性，也就是在因病需要就医时能否及时得到相应的医疗卫生服务在很大程度上影响了公共医疗公平感。

基于一项问卷调查数据进行的研究表明，在就医医院类型上，选择到城市二级医院和农村县级医院受访者的公共医疗公平感更高一些；在就医过程中，如果受访者认为医疗费用太高或者对医生的信任程度较低，就认为当前的公共医疗是不公平的；在基本医疗保障及其满意度上，城镇职工基本医疗保障受访者更倾向于认为公共医疗是不公平的，基本医疗保障能够在现居住地进行结算有助于增强公共医疗公平感，对现有基本医疗保障的满意度越高就更倾向于认为公共医疗是公平的。

相关研究发现对于推动医疗卫生服务的供给侧改革，进一步促进公共医疗的公平正义具有借鉴意义。

【关键词】医疗卫生服务可及性；公共医疗；公平感受；影响因素【中图分类号】D035【文献标识码】A 【文章编号】1009-4997（2019）01-0056-08医疗卫生服务可及性如何影响民众的公共医疗公平感———基于七省市问卷调查数据的分析麻宝斌1杜平2（1.首都经济贸易大学城市经济与公共管理学院，北京100070；2.上海大学社会学院，上海200444）收稿日期：2019原01-22作者简介：麻宝斌，男，首都经济贸易大学城市经济与公共管理学院教授、博导，曲阜师范大学兼职教授，研究方向：社会正义与政府治理；杜平，男，上海大学社会学院博士后研究人员，研究方向：社会正义与政府治理、新社会阶层问题。

基金项目：国家社会科学基金重点项目“新时代人民对社会公平正义要求的实证研究”（18AZZ004）；上海市社科规划一般课题“国际消费城市建设视角下上海城市居民的文化消费研究”（2018BSH005）。

一、问题的提出20世纪70年代以来所推行的市场化改革极大地促进了中国经济社会的发展，但与此同时，由于政府与市场的边界不是很清晰，医疗卫生领域的“看病难”和“看病贵”等问题日益显现，使得医疗卫生服务的可及性受到了一定程度的影响。

这显然不符合公共医疗的公平正义原则，“看病难”反映的是医疗卫生资源分配不均衡，而“看病贵”则反映的是医疗卫生服务费用过高。

医疗卫生服务的主体包括供给方、需求方和服务提供的第三方（医疗保障）等，[1]因此，促进医疗卫生的公平正义需要从这些方面进行系统设计，以切实增强医疗卫生服务的可及性。

为了促进医疗卫生领域的公平正义，政府在加大卫生支出力度、优化医疗卫生服务资源配置、完善医疗卫生服务供给体系的同时，还致力于通过基本医疗保障网的编织来应对疾病可能带来的冲击、切实减轻个人的支出负担。

近年来，政府的卫生投入实现了大幅增长，基本医疗保险的覆盖率也有了快速提高。

社会公平正义现状的测量不仅要关注客观层面，还要了解人们的主观认知。

[2]同理，医疗卫生公平正义状况的研究同样不能只关注公共卫生投入、人均病床数量、个人卫生支出等客观层面，还应当深入了解公共医疗的公平认知及其影响因素等问题，这就涉及到了公共医疗公平认知等主观层面的内容。

综合来看，已有相关研究主要是围绕医疗卫生服务的可及性和均等化、[3]公共医疗的公平感受、[4]医疗服务需求和满意度、[5]基本医疗保障的作用评估、[6]新56--型农村合作医疗基金的运行绩效评价[7]等问题进行了分析，相比较而言，公共医疗公平状况中客观层面内容的研究要比主观认知更为丰富一些。

仅就主观层面来看，基于2006—2015年CSS数据的研究发现，公共医疗的公平感呈现出明显的上升趋势。

[8]我们的一项前期研究则表明，尽管社会总体公共医疗公平感比较高，但与此同时，人们又认为不同基本医疗保障的保障水平存在差异等是不公平的，[9]其中的原因可能在于不同基本医疗保障对相应群体医疗卫生服务可及性的影响是存在差异的。

沿着这种思路，随之而来的一个问题就是，既然相关研究已经表明基本医疗保障安全网的编织确实能够减少个人卫生支出负担，增强医疗卫生服务的可及性，那么从主观层面上看，人们对于医疗卫生服务可及性的认知是否能够对其公共医疗公平感产生影响？对于这一问题，已有研究只是单独围绕公共医疗公平感或医疗卫生服务可及性问题进行了分析，并没有在医疗卫生服务可及性与公共医疗公平感之间建立起系统的理论模型，因而并没有回答医疗卫生服务可及性是否以及如何对公共医疗公平感产生影响的问题。

根据以上认识，本文主要是基于问卷调查数据来分析医疗卫生服务可及性如何影响公共医疗公平感的问题。

二、理论分析与研究假设（一）理论分析社会公平正义理论是随着社会现代化进程的持续深入而出现的，与传统社会的公平正义理论有着本质的不同。

具体来看，这种差别突出地体现为：在形成背景上，社会公平正义理论是以现代国家建设为背景的；在主要内容上，社会公平正义理论突出强调了政府的责任和社会成员的权利。

从另一个方面来看，在现代社会，每一个社会成员都有权利获得相应的公共服务，而政府在其中承担着重要作用，因此，提供公共服务已经成为政府不可推卸的一项责任。

这也就意味着政府应该通过系统的制度和政策设计来不断完善公共服务的提供，以切实保障每个社会成员都能够享受到基本的公共服务。

公共服务包括多个方面内容，而医疗卫生服务的可及性可以看作是社会公平正义理论在医疗卫生领域的一种具体体现，即人们在因病需要就医时不仅能够及时到医院接受治疗，而且还不会因自身经济实力的不足无法支付相应的费用。

为了切实保障社会成员能够享受到大致相等的医疗卫生服务，政府不仅要设计系统的医疗卫生服务提供系统，而且还要着力构建医疗保障制度，不断完善筹资方式。

由此来看，医疗卫生服务可及性的增强毫无疑问会提高整体的公共医疗公平感受。

医疗卫生服务可及性包括潜在的可及性、实现的可及性等内容，[10]而本文所关注的是广义上的可及性问题。

围绕这一问题，有研究发现，家庭的年收入水平、基本医疗保障类型、基本医疗保障的实际报销比例等都会对医疗卫生的支出状况产生影响；[11]也有研究表明，患者的疾病类型和患病程度、城乡差别、社会经济地位等都是医疗卫生服务可及性的影响因素。

[12]换一个视角来看，这些因素也是医疗卫生服务可及性的内容。

此外，在优质医疗资源分布不均的情况下，就诊过程中选择的医院和专家类型、以及由此带来的候诊时间等也是不同的，这同样是医疗卫生服务可及性的重要环节。

最后，医疗卫生服务可及性避免不了医患双方的沟通问题，由于医患双方之间存在的“信息不对称”现象，患者对医生的不信任成为医患冲突的一个重要来源，因此，对医生的信任程度同样应当看作是医疗卫生服务可及性的内容。

根据以上分析，本文主要是从社会结构、就医医院类型选择及就医过程中的问题、基本医疗保障类型及满意度等方面分析医疗卫生服务可及性对公共医疗公平感的影响。

（二）研究假设1.社会结构与公共医疗公平感从根本上说，公平感是客观的社会阶层结构在人们主观内心世界中的反映。

具体到公共医疗领域，社会阶层位置较高的群体对于公共医疗的公平感可能要更高一些，这是因为较好的经济条件更有可能保障其医疗卫生服务可及性。

而且已有研究也表明，个人的经济收入水平对医疗卫生服务的可及性具有重要影响，经济水平较高居民的医疗卫生服务可及性也越高。

[13]社会结构对公共医疗公平感的影响体现在多个方面。

（1）对受教育程度、收入水平以及职业层级较高的社会群体而言，由于具有较高的社会阶层位置，因而其医疗卫生服务可及性也越高，受这一因素影响，其公共医疗公平感也要相对高一些。

（2）城乡二元结构也是我国社会结构的突出特征。

在计划经济体制下，我国的医疗卫生服务制度是遵循“城乡分立”的逻辑设计的，城市的医疗卫生服务和医疗保障水平均要好于农村。

改革开放以来，尽管政府在推动城乡医疗卫生服务均等化、缩小城乡医疗卫生服务水平差距，但医疗卫生服务以及基本医疗保障的城乡差别依然存在。

与此同时，城乡之间的这种差别也对流动人口的医疗卫生服务可及性带来了影57--响，相关调查表明，流动人口的基本医疗保险参加率和因病住院的比例都明显较低。

[14]这种差别同样可能会对民众的公共医疗公平感产生影响，相比而言，城市户籍和城市居民的公共医疗公平感要更高一些。

（3）体制因素也会影响公共医疗公平感。

一般来说，国有部门工作人员的基本医疗保障水平要相对更好，因而其公共医疗公平感自然会更高一些。

基于以上分析，我们提出如下研究假设。

假设1.1：从个人的受教育程度对公共医疗公平感的影响上看，如果个人的受教育程度越高，那么就会更加越倾向于认为当前的公共医疗是公平的。

假设1.2：从个人的年收入水平对公共医疗公平感的影响上看，如果个人的年收入水平越高，那么就会更加越倾向于认为当前的公共医疗是公平的。

假设1.3：从个人的职业层级对公共医疗公平感的影响上看，如果个人的职业层级越高，那么就会更倾向于认为当前的公共医疗是公平的。

假设1.4：从受访者的工作部门性质对公共医疗公平感的影响上看，与务农的受访者相比，国有部门和民营部门工作人员更倾向于认为当前的公共医疗是公平的。

假设1.5：从户籍类型和现居住地对公共医疗公平感的影响上看，与农村户籍人口和农村居民相比，城镇居民和城镇户籍人口更倾向于认为当前的公共医疗是公平的。

2.就医过程中遇到的问题与公共医疗公平感在因病就医的过程中，人们不仅期望能够接受到高质量的医疗卫生服务，也希望能够缩短候诊时间、降低医疗费用。

由此，就医过程中的医院选择、到医院的距离、挂专家号的难易程度、排队或者候诊时间、医疗费用等可能会影响到公共医疗公平感。

比较而言，就医时选择的就诊医院层次越高，就越可能有更高的公共医疗公平感；如果因病就医的过程中遇到了到医院的距离远、专家号难挂、看病或手术预约时间长、排队候诊时间长，医疗费用高等问题，就意味着医疗卫生服务可及性受到了影响，而这显然又会影响到其医疗公平感。

最后，从对医生的信任上看，近年来医患冲突的一个重要原因就是患者缺乏对医生的信任。

实质上，患者对医生的信任属于“专家系统”[15]的信任，医患双方在专业知识上具有明显的“鸿沟”，两者之间是不对称的，如果受访者在因病就医的过程中对医生的信任程度高，那么其公共医疗的公平感就会越高。

由此，论文提出如下研究假设。

假设2.1：从就医医院的选择上看，由于不同层次医院服务能力的差异，如果受访者选择就诊医院的层次越高，那么其公共医疗公平感就会越强。

假设2.2：从就医过程中遇到的问题上看，如果受访者认为自己在就医过程中遇到的到诊所/医院太远、耗时长，专家号难挂，看病或手术预约时间太长，排队候诊时间太长，医疗费用太高等问题越明显，那么其公共医疗的公平感就会越低。

假设2.3：从对医生的信任程度上看，如果受访者对医生的信任程度越高，那么其公共医疗公平感也就越高。

3.基本医疗保障状况与公共医疗公平感医疗保障是医疗卫生服务可及性的重要内容，能够有效减少患者的支出负担，为患者接受到医疗卫生服务提供有效保障，因此，基本医疗保障状况也能对公共医疗公平感产生影响。