肝硬化结节和小肝癌的超声造影表现

肝硬化结节和小肝癌的超声造影表现

肝细胞肝癌是最常见的恶性肿瘤之一，也是肝硬化最严重的并发症之一。每年我国有20万—30万人死于肝癌，占全国恶性肿瘤的第二位。肝癌大多发生在肝硬化背景下，在肝硬化患者中，鉴别肝硬化非癌性结节、早期检出小肝癌，对正确治疗及改善预后至关重要。近年来新型超声造影剂在肝肿瘤方面的应用，为肝内小病灶提供了新的检测手段，依据超声造影的不同表现，对二者的鉴别诊断具有非常重要的价值。

应用彩色超声诊断仪，探头频率为5MHz，造影剂为Bracco公司生产的SonoVue六氟化硫微泡。患者禁食8小时，首先使用二维和彩色超声观察病灶的大小、形态、边界、回声和血流情况，然后选择造影模式，机械指数调至0.07，聚焦点设置于病灶后方，选择最佳切面，经肘部浅静脉团注造影剂2.4ml，随即快速推注5ml生理盐水，自造影剂开始推注计时，实时观察病灶的动态灌注过程，全部图像存入仪器硬盘，由2名超声医师共同读片分析，依据病灶在造影动脉期、门脉期、延迟期相对于肝实质的回声，将增强程度分为高、等、低增强3种。造影过程分为3个时相，动脉期（注射造影剂后30s），门脉期（31-120s），延迟期（121s至微泡消失为实质相）。

肝硬化以肝细胞大量坏死、肝细胞及结缔组织结节状再生为特征。其结节可由良性再生结节到癌前病变的不典型增生结节，进一步演变成原发性肝癌。从肝硬化发展至合并肝癌历经肝硬化再生结节、低度异型增生结节、高度异型增生结节、包含肝癌中心的异型增生结节、到肝癌的逐步演变过程。

1、再生结节是肝细胞被破坏后，肝组织反应性增生形成的结节，以门静脉供血为主，与正常肝组织细胞类似，造影的三个时相均表现为等增强。随着病变的进展，出现了主要由门静脉供血，少量肝动脉供血的结节，造影表现慢于周围肝实质开始增强，与周围肝实质同步消退，始终呈等增强，或者病灶与周围肝实质同步增强，延迟期有轻度退出。

2、高分化癌为呈快进慢出表现的病灶，高分化癌的门静脉供血少于结节但多于典型肝癌结节，微泡由门静脉持续注入导致造影剂消退缓慢。门脉血供多者癌细胞分化较好，门静脉血供少者癌细胞分化较差，当结节转变为早期肝癌后，动脉供血逐渐增加，门静脉供血逐渐减少，结节恶性程度逐渐增高而发展为肝癌。

3、肝癌有典型组织学特征，由肝动脉和门静脉双重供血，但以肝动脉血供为主，且动脉畸形及动脉短路发生率较高，门静脉供血逐渐减少，肝动脉供血逐渐增多；另一方面，肝癌在膨胀或浸润生长过程中，易侵犯门静脉和（或）肝静脉形成癌栓，癌栓被静脉壁周围的肝动脉分支滋养血管网血管化后，由扩张的肝动脉分支供血，从而在瘤体内形成动静脉瘘。且随着病变恶性程度的增加，肝动脉供血比例增加，门静脉供血比例逐渐减少，动静脉瘘逐渐增多。以上这些血供特点是肝癌“快进快出”造影表现的基础。

所以超声表现为肝实质尚未增强，病灶已经开始增强，与肝内动脉同时充填，病灶增强达峰时呈高增强，病灶内造影剂消退较周围肝实质快，在肝实质达峰后的消退期病灶呈低增强。呈典型的“快进快出”。

4、有报道一些分化好的肝癌无早期增强而呈等增强，推测可能是由于新生动脉血管尚未充分形成有关。

5、高度增生不良结节是一种癌前病变，其与高分化肝癌之间在病理上无绝对分界线，随着结节异型性的增加，结节内的肝动脉血供会相应增加，因此其增强模式与高分化肝癌较难鉴别。

肝硬化结节与小肝癌有着不同的超声造影表现，超声造影对早期发现和鉴别肝硬化背景下的小病灶有重要意义，为小肝癌的定性诊断提供了一种有效可行的检查手段，在临床中有其重要的应用价值。