居民健康档案填写新要求

居民健康档案填写新要求 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020

健康档案规范新要求

1、所有人群（一般人群、老年人、高血压、糖尿病）的居民健康档案需要添加封面，

用A4白纸打印，一并装入档案袋中。

2、对于首次建档的人群，体检时必须测量双侧血压，左右血压值原则上是不同的。

3、吸烟情况：已戒烟的人群，“日吸烟量”一栏填0支，并填写“开始吸烟年龄”和

“戒烟年龄”。

4、“血压达标”标准：收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg

5、“血糖达标”标准：空腹血糖＜L

随机血糖≤L

6、危险因素控制：所有人群健康体检表都要勾选“饮食”、“锻炼”；65岁以上老

年人需填写“建议接种流感、肺炎疫苗”；BMI≥的建议减体重，目标填写最终的理想体重：理想体重（kg）=身高（cm）－105

7、个人基本信息表中“联系人”的填写顺序应是：家属→邻居→村干部→村医；“工

作单位”无的，不能空项，应要写务农的村。

8、个人基本信息表从建档日起可保留三年，如果三年后基本信息无任何变化，继续使

用；但三年后有需要更新的信息可重新填写一张新表放入档案中，原表废弃。

9、体检化验单要规范粘贴在健康体检表中，并将体检结果写在健康体检表，若是单位

组织体检的，要有健康体检报告复印件，并将结果填在体检表中，二者缺一不可。

10、健康体检结果告知书：本人及体检表中各存放一份，内容包括：体检项目及结果、

健康评价、健康指导意见、下次年检时间等。

11、现存主要健康问题：确诊的高血压、糖尿病、慢阻肺等未在可选项中的应填写在

“其它系统疾病”中，并注明疾病。

12、健康评价:有异常，应注明异常的明确诊断的疾病或异常情况，如高血压、高血

脂、糖尿病、痛风、脑卒中、胆结石、腰椎间盘突出等,应采用规范的医学诊断术语；对于在辅助检查中发现不能明确诊断的异常情况需建议复查，并要有复查情况记录或佐证材料，对于拒绝复查的，需写明情况并本人签字。健康评价还应结合既往疾病史，如已经诊断的高血压或糖尿病在健康评价处仍然要写高血压、糖尿病等影响现有健康的疾病。

13、健康指导:对于明确诊断的慢性病患者如高血压、糖尿病、肿瘤、脑卒中等选择纳

入慢性病患者健康管理；对于有慢性病高危因素的人群如超重、肥胖、高血脂、血压高值、糖耐量受损、吸烟等慢性病高危人群在后面写纳入慢性病高危人群健康管理；对于体检中发现异常的应选择建议复查；对于体检未发现任何异常的建议定期体检；对于需要转诊的选择建议转诊。

14、对于首次血糖、血压控制不满意的患者，随访表的“转诊”栏要有建议或调整药

物，并注明“2周内随访”；二次不满意或符合转诊条件的要建议转诊。