局灶节段硬化性肾小球硬化(FSGS)

病理分型
目前国际上尚无一致的分型，比较公认的有： 经典型、周缘型、尖端型及塌陷型。经典型指 节段性硬化分布在肾小球血管极；周缘型指节 段性硬化分布在除血管极和尿极以外的肾小球 其他部位，这两型较为常见。尖端型指病变局 限于肾小球尿极，此型较少见。塌陷型指肾小 球毛细血管襻塌陷伴上皮细胞增生及空泡变形， 较少见。
• 在这一过程中，肾小球脏层上皮细胞-足细胞，是 主要的参与细胞。经典FSGS的病变形成过程可能 为：足细胞受到损伤后，出现变性并与肾小球基 底膜分离（脱离），引起毛细血管袢扩张和微血 管瘤样改变，裸露的肾小球基底膜与包曼囊随即 发生粘连，而在此处滤过的血浆成分直接进入到 壁层上皮细胞与包曼囊之间，通过进一步撕开、 延展，使得病变向整个肾小球及其连续的肾小管 进展，同时，在病变局部，细胞外基质的产生不 断增加，压迫毛细血管袢闭塞，最终导致肾小球 阶段硬化形成。
• 这一分型建议是目前最为系统的FSGS病理分型标准，具有 定义清楚、简单的易行的优点。但也不是我们理想的那样 十全十美，还有些不足之处，如该建议指出，诊断尖端型 要先除外门部型，而在门部型的诊断时又要先除外尖端型 。表现出相互矛盾，在实际病理诊断是难以掌握。所以包 括美国在内的一些重点肾脏病理中心也仅仅是借鉴这一建 议，并未采纳。将来，只有进一步深入研究才能使分型更 加准确和实用。
• 4、局灶节段性肾小球硬化的进展、恶化，终至终 末期肾脏病，这包括两个方面的内容； • 单个肾单位内节段性硬化的进展；如何从节 段性硬化进展为全球硬化以及如何从肾小球病变 到灶状肾小管萎缩、肾间质纤维化; • 有哪些外部因素加快了终末期肾脏病。
• 当局灶节段性硬化形成后，在致病因素的持续作用下，将 逐步进展为弥漫性肾小球硬化（即终末期肾脏病）。在同 一肾小球内有两种病理演变过程较常见：节段性硬化不 断增加、扩大、融合导致球型硬化；球囊粘连处尚能继 续滤过的血浆成分不再像正常状态下进入包曼囊腔，而是 直接进入到壁层上皮细胞与包曼囊壁之间，在囊壁的束缚 下，滤过液进一步剥离壁层上皮细胞直至血管极，并通过 系膜区再进入到该肾小球尚未硬化的部分，使之硬化。这 两种演变可同时出现。在后一种情况下，当滤过液沿包曼 囊壁剥离到肾小球尿极时，滤过液可通过剥离肾小管上皮 细胞及肾小管基底膜，沿肾小管向下游肾单位侵犯，导致 灶状肾小管萎缩，并刺激周围肾间质纤维化。
• 这可能是为什么在局灶节段性肾小球硬化患者的 病理标本中常见到灶状肾小管萎缩和肾间质纤维 化，而在同样大量蛋白尿、微小病变的患者中却 难以发现的主要原因之一。因此成为两者鉴别的 重要线索。 • 另外，除上述机制以外，在患者身上正常存在着 加速病变进展的其他因素如：劳累、盐摄入过多 、高血压、高血脂、健康肾单位的高动力状态等 。
局灶节段性肾小球硬化（FSGS）
概述
局灶节段性肾小球硬化是肾病综合征的一种常 见病理类型，并且这也是依据传统的诊断方法得 出的结果。但是从目前先进的科学医学来看，应 该称作“肾小球上皮细胞病（足细胞病）”。这 也是目前我院分析肾脏病依据的诊断标准。是在 细胞学角度上来分析肾脏病的。
• 据统计，近年来局灶节段性肾小球硬化的 发病率有增加趋势。在过去20年中，原发 性FSGS从占成人原发性肾小球肾炎的10%上 升到25%，但对增加的原因尚不清楚。据说 可能是人们对FSGS认识的提高，环境因素 的改变以及人类免疫缺陷病毒（HIV）感染 增多等因素有关。
诊断
• 诊断原发性FSGS需要两个基本要素，即在病理上确定病 灶－局灶节段性肾小球硬化（至少有一个阶段性硬化灶） 及在临床上除外继发性因素。由于FSGS病变局灶节段性 分布的特点，在病1.5%，若为 连续切片则提高至71.8%，若将肾活检全部组织切片均详 细观察则为81.2%。因此，应首先保证肾活检组织标本的 制作规范，标本中的肾小球数目大于10个，组织学切片厚 度不超过3um，理想的切片数应为15张以上（临床怀疑者 应增加切片）。应坚持即使仅见1个节段性硬化也应予诊 断的原则。
在我国符合国情的值得借鉴得诊断及分型标准是： 2001年在全国肾活检病理诊断研讨会上拟定的肾 活检病理诊断标准指导意见，它将原发性局灶节 段性肾小球硬化分为6型：门部病变（经典型）、 周缘部病变（周缘型）、尖端型、塌陷型、细胞 型（伴节段性内皮细胞及系膜细胞增生）和系膜 增生型（伴弥漫性系膜增生）。但在临床实践应 用过程中，只是一个指导性意见，只能做为有价 值的参考，而不能作为分型的绝对标准。 在国际上，目前影响最大的是由几位著名的国 际肾脏病理学家组成的工作组，提出的局灶节段 性肾小球硬化病理分型建议。它指定了原发性局 灶节段性肾小球硬化常见的病变名称的定义，并 将其分为5个亚型。 FSGS病理分型（国际肾脏病理专家FSGS 工作组建议2000年）
• 目前认为以下几个方面在其发病全程中可 能起着十分重要的作用。 • 1、遗传背景 本病在不同人种间的发病率 具有显著差异，特别是美国黑人发病率高 、预后差。提示遗传背景在其发病机制中 起重要作用，所以我们目前诊断的所谓原 发性FSGS患者中，还可能存在一定比例的 遗传性患者。
• 2、循环渗透性因子，部分FSGS患者血清中存在某 种因子，它可以增加肾小球基底膜的通透性而引 发蛋白尿。但经研究证实，并不是所有患者血清 中都有这种因子。 • 3、FSGS的形成、在致病因素的作用下，肾小球内 固有细胞都受到不同程度的刺激，产生大量的细 胞因子介导固有细胞的活化，造成细胞外基质产 生增多、血浆渗出，进而使毛细血管袢塌陷、闭 塞，硬化逐渐形成。
发病机制
• 有学者提出两种假说， • 一是损伤—疤痕学说，即认为FSGS是肾小球受损后修 复反应的结果，与机体其他部位损伤后，出现瘢痕的机制 是一样的，是一种被动过程。 • 另一种假说是主动致病学说，即认为FSGS是肾小球固 有细胞受某些致病因子的刺激后被激活，进而主导病变的 形成，是主动过程。足细胞的演变是其中的一个非常关键 的环节。 • 这两个假说并不是完全对立的。实际上原发性FSGS更 可能是病因及发病机制不同、病理相似的一组疾病，两种 机制可能在不同程度上都参与了病变的形成。只是在不同 的亚型、病变的不同阶段，发挥作用程度大小不同而已。