急进性肾小球肾炎RPGN---PPT精品课件
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糖皮质激素：甲泼尼龙冲击疗法 甲泼尼龙7-15mg/(kg.d)（多0.5-1.0）静脉点滴， 连续3天，接着用用口服泼尼松1mg/(kg.d)至少4周，然后逐步减量。
环磷酰胺：CTX2mg/kg共8周。北京大学第一医院常用剂量是2mg/(kg.d)，总量6-8g。
预后
临床上出现少尿或无尿、血肌酐>600umol/l及肾活检中85%的肾小球有大新月体形成是该 病预后不好的指标。
图示节段性坏死及肾小球基底膜断裂，在该区域可见纤维素样坏死及 多形核白细胞，以及GBM断裂引起的细胞性新月体形成。肾小球的其 他部分没有明显异常，无增生及沉积物。
图中两个肾小球均有明显的节 段性坏死，肾小球未受累部分 没有显示增生及免疫复合物， 有早期细胞性新月体形成 （Jones银染色，x100）。
直接免疫荧光形态
GP-IgG
RPGN-II-IgA
治疗与预后
本病预后凶险，如无及时治疗，患者多进展至终末期肾衰竭，很少有自发缓解的可能。 疾病早期（出现少尿之前，或肾功能下降到依赖透析之前）应用强化血浆置换并联合应用糖皮质 激素及细胞毒药物。
强化血浆置换：每天或隔天应用新鲜血浆或5%白蛋白将患者血浆置换出2-4升， 直到患者血清中的抗GBM抗体浓度很低或转为阴性为止。
新月体类型
细胞性
细胞纤维性
纤维性
光镜
正常肾
新月体
大新月体（左）和小新月体（右） PASMx200
光镜：新月体组织学变迁
细胞性
细胞纤维性
纤维性
分类
原发性肾小球疾病
原发性新月体性肾炎 在其他原发性肾小球疾病基础上发生的新月
体性肾炎
感染相关疾病 多系统疾病 药物相关
免疫病理分型
三型分类法
起病前有上感样症状：20%-60%
流感病毒A2？
碳氢化合物---诱发或加重因素？
汽油、柴油 有机溶剂，油漆 发胶 杀虫剂 强氧化剂如次氯酸 装修
易感因素
吸烟
抗GBM抗体阳性者吸烟率稍高？ 发生肺出血机会大？ 造成肺泡内皮细胞通透性升高，抗原暴露？
遗传易感性
孪生子发生率高，家族聚集现象 HLA-DR2 HLA-DRB1*1501 HLA-DR15
血浆置换治疗
免疫复合物型新月体性肾炎
临床表现和实验室检查的特点
S 临床表现特点
S 由多种不同疾病组成 S 中年多 S 在新月体性肾炎中肾病综合征多见（45%）
S 实验室检查特点
S ANA、C3、冷球蛋白(＋)、IC(＋)。 S ANCA和抗GBM抗体阴性
免疫复合物型新月体肾炎
病理
光镜
不同阶段的新月体形成，与抗GBM病和ANCA相关小血管炎不同的是正常的肾小球或 被新月体压迫的肾小球可以见到基础肾小球病的特点，如系膜细胞和内皮细胞增生，嗜复 红蛋白沉积等。肾小球毛细血管袢纤维素样坏死较为少见。肾小球包曼囊破裂和肾小球外 的环肾小球的细胞浸润也较为少见。而肾小球内新月体部位的单核细胞/巨噬细胞和肾小球 上皮细胞则较为多见。
发病机制
发病机制
抗GBM抗体的靶抗原也称为Goodpasture(GP)抗原。在正常情况下，该抗原隐蔽在基底膜 IV 型胶原的非胶原区中。在环境或其他因素的作用下一旦该抗原决定簇暴露，就可以诱发自 身免疫反应。由于肺泡和肾小球基底膜具有共同的抗原，且 IV 型胶原的含量最为丰富，因 此该病的受累脏器是肾脏和肺。首先产生抗肺泡基底膜抗体并与GBM有交叉反应从而引起 肾小球肾炎和肺出血。肺、肾同时受累，成为Goodpasture综合征，也可以各自单独受累， 全身多器官受累不多见。
急进性肾小球肾炎
Rapidly Progressive Glomerulonephritis, RPGN
主讲人：
S
急进性肾炎综合征
急性肾炎综合征
血尿 蛋白尿 水肿 高血压
肾功能急剧坏转（半年内达到尿毒症） 早期出现少尿、无尿新月体性肾炎ຫໍສະໝຸດ （毛细血管外增生性肾小球肾炎）
诊断标准
50%的肾小球有新月体形成 肾小囊受累面积达50%以上
早期的节段性纤维素样坏死伴 肾小球基底膜断裂，肾小球未 受累部分没有显示增生及免疫 复合物，还没有细胞性新月体 反映。（Jones银染色， x400）。
图中肾小球右半部分完全保留， 而左半部分显示GBM断裂、 褶皱状并有细胞性新月体形成 （Jones银染色，x400）。
图示为较晚期病变、肾小球基 底膜断裂并呈褶皱状，伴早期 细胞纤维性新月体形成， Bowman囊破裂及相应的纤 维素样坏死、肾小球周围炎症 反应（Jones银染色，x400）。
抗GBM抗体型 免疫复合物型 少免疫沉积型
五型分类法
单纯抗GBM抗体型 免疫复合物型 少免疫沉积型且ANCA阳性 抗GBM抗体和ANCA同时阳性 少免疫沉积型且ANCA阴性
两种分类法的关系
免疫病理表现
免疫学检查
IgG，C3线条样沉积
70%抗GBM抗体(+)，ANCA(-) 30%双抗体同时阳性
IgG，C3颗粒样沉积 双抗体均阴性
少量或阴性
70%-90%ANCA阳性 10%-30%ANCA阴性
新分型 旧分型
I I
IV
II
II
III III
V
抗GBM病
定义与临床类型
循环中或脏器中沉积了抗GBM抗体
单纯肺出血 RPGN I型 Goodpasture病
病因
病因不清，环境因素造成GBM抗原的暴露？
鉴别诊断
抗GBM抗体合并ANCA
发生率20%-35% 临床表现可类似小血管炎
ANCA阳性者应注意查抗GBM抗体
治疗反应和预后取决于抗GBM抗体
病理学检查
光镜：新月体, 无细胞增生, GBM破坏 电镜：GBM和Bowman capsule断裂 荧光：IgG+/-C3线样沉积
多数肾小球受累 新月体类型比较均一
临床表现
两个发病高峰
20-40岁，男和60-80岁，女
起病多隐匿－尿毒症发作或咯血 多系统损害少见 高血压轻 多表现为RPGN
临床类型
单纯肺出血 RPGN I型 Goodpasture病
肺出血
肺出血表现为咳嗽、痰中带血或血丝、也可以表现为 大咯血，严重者可发生窒息而危及生命。 胸片表现为双侧或单侧肺部阴影或浸润影，严重者表 现双肺满布棉絮样渗出。 病理表现肺泡毛细血管炎和肺泡出血 诱因：感染、吸烟、吸毒、吸入碳氢化合物如汽油
环磷酰胺：CTX2mg/kg共8周。北京大学第一医院常用剂量是2mg/(kg.d)，总量6-8g。
预后
临床上出现少尿或无尿、血肌酐>600umol/l及肾活检中85%的肾小球有大新月体形成是该 病预后不好的指标。
图示节段性坏死及肾小球基底膜断裂，在该区域可见纤维素样坏死及 多形核白细胞，以及GBM断裂引起的细胞性新月体形成。肾小球的其 他部分没有明显异常，无增生及沉积物。
图中两个肾小球均有明显的节 段性坏死，肾小球未受累部分 没有显示增生及免疫复合物， 有早期细胞性新月体形成 （Jones银染色，x100）。
直接免疫荧光形态
GP-IgG
RPGN-II-IgA
治疗与预后
本病预后凶险，如无及时治疗，患者多进展至终末期肾衰竭，很少有自发缓解的可能。 疾病早期（出现少尿之前，或肾功能下降到依赖透析之前）应用强化血浆置换并联合应用糖皮质 激素及细胞毒药物。
强化血浆置换：每天或隔天应用新鲜血浆或5%白蛋白将患者血浆置换出2-4升， 直到患者血清中的抗GBM抗体浓度很低或转为阴性为止。
新月体类型
细胞性
细胞纤维性
纤维性
光镜
正常肾
新月体
大新月体（左）和小新月体（右） PASMx200
光镜：新月体组织学变迁
细胞性
细胞纤维性
纤维性
分类
原发性肾小球疾病
原发性新月体性肾炎 在其他原发性肾小球疾病基础上发生的新月
体性肾炎
感染相关疾病 多系统疾病 药物相关
免疫病理分型
三型分类法
起病前有上感样症状：20%-60%
流感病毒A2？
碳氢化合物---诱发或加重因素？
汽油、柴油 有机溶剂，油漆 发胶 杀虫剂 强氧化剂如次氯酸 装修
易感因素
吸烟
抗GBM抗体阳性者吸烟率稍高？ 发生肺出血机会大？ 造成肺泡内皮细胞通透性升高，抗原暴露？
遗传易感性
孪生子发生率高，家族聚集现象 HLA-DR2 HLA-DRB1*1501 HLA-DR15
血浆置换治疗
免疫复合物型新月体性肾炎
临床表现和实验室检查的特点
S 临床表现特点
S 由多种不同疾病组成 S 中年多 S 在新月体性肾炎中肾病综合征多见（45%）
S 实验室检查特点
S ANA、C3、冷球蛋白(＋)、IC(＋)。 S ANCA和抗GBM抗体阴性
免疫复合物型新月体肾炎
病理
光镜
不同阶段的新月体形成，与抗GBM病和ANCA相关小血管炎不同的是正常的肾小球或 被新月体压迫的肾小球可以见到基础肾小球病的特点，如系膜细胞和内皮细胞增生，嗜复 红蛋白沉积等。肾小球毛细血管袢纤维素样坏死较为少见。肾小球包曼囊破裂和肾小球外 的环肾小球的细胞浸润也较为少见。而肾小球内新月体部位的单核细胞/巨噬细胞和肾小球 上皮细胞则较为多见。
发病机制
发病机制
抗GBM抗体的靶抗原也称为Goodpasture(GP)抗原。在正常情况下，该抗原隐蔽在基底膜 IV 型胶原的非胶原区中。在环境或其他因素的作用下一旦该抗原决定簇暴露，就可以诱发自 身免疫反应。由于肺泡和肾小球基底膜具有共同的抗原，且 IV 型胶原的含量最为丰富，因 此该病的受累脏器是肾脏和肺。首先产生抗肺泡基底膜抗体并与GBM有交叉反应从而引起 肾小球肾炎和肺出血。肺、肾同时受累，成为Goodpasture综合征，也可以各自单独受累， 全身多器官受累不多见。
急进性肾小球肾炎
Rapidly Progressive Glomerulonephritis, RPGN
主讲人：
S
急进性肾炎综合征
急性肾炎综合征
血尿 蛋白尿 水肿 高血压
肾功能急剧坏转（半年内达到尿毒症） 早期出现少尿、无尿新月体性肾炎ຫໍສະໝຸດ （毛细血管外增生性肾小球肾炎）
诊断标准
50%的肾小球有新月体形成 肾小囊受累面积达50%以上
早期的节段性纤维素样坏死伴 肾小球基底膜断裂，肾小球未 受累部分没有显示增生及免疫 复合物，还没有细胞性新月体 反映。（Jones银染色， x400）。
图中肾小球右半部分完全保留， 而左半部分显示GBM断裂、 褶皱状并有细胞性新月体形成 （Jones银染色，x400）。
图示为较晚期病变、肾小球基 底膜断裂并呈褶皱状，伴早期 细胞纤维性新月体形成， Bowman囊破裂及相应的纤 维素样坏死、肾小球周围炎症 反应（Jones银染色，x400）。
抗GBM抗体型 免疫复合物型 少免疫沉积型
五型分类法
单纯抗GBM抗体型 免疫复合物型 少免疫沉积型且ANCA阳性 抗GBM抗体和ANCA同时阳性 少免疫沉积型且ANCA阴性
两种分类法的关系
免疫病理表现
免疫学检查
IgG，C3线条样沉积
70%抗GBM抗体(+)，ANCA(-) 30%双抗体同时阳性
IgG，C3颗粒样沉积 双抗体均阴性
少量或阴性
70%-90%ANCA阳性 10%-30%ANCA阴性
新分型 旧分型
I I
IV
II
II
III III
V
抗GBM病
定义与临床类型
循环中或脏器中沉积了抗GBM抗体
单纯肺出血 RPGN I型 Goodpasture病
病因
病因不清，环境因素造成GBM抗原的暴露？
鉴别诊断
抗GBM抗体合并ANCA
发生率20%-35% 临床表现可类似小血管炎
ANCA阳性者应注意查抗GBM抗体
治疗反应和预后取决于抗GBM抗体
病理学检查
光镜：新月体, 无细胞增生, GBM破坏 电镜：GBM和Bowman capsule断裂 荧光：IgG+/-C3线样沉积
多数肾小球受累 新月体类型比较均一
临床表现
两个发病高峰
20-40岁，男和60-80岁，女
起病多隐匿－尿毒症发作或咯血 多系统损害少见 高血压轻 多表现为RPGN
临床类型
单纯肺出血 RPGN I型 Goodpasture病
肺出血
肺出血表现为咳嗽、痰中带血或血丝、也可以表现为 大咯血，严重者可发生窒息而危及生命。 胸片表现为双侧或单侧肺部阴影或浸润影，严重者表 现双肺满布棉絮样渗出。 病理表现肺泡毛细血管炎和肺泡出血 诱因：感染、吸烟、吸毒、吸入碳氢化合物如汽油