工伤认定决定书模板6篇

工伤认定决定书模板6篇

Template of industrial injury identification decision

编订：JinTai College

工伤认定决定书模板6篇

前言：决定是适用于对重要事项作出决策和部署、奖惩有关单位和人员、变更或者撤销下级机关不适当的决定事项的公文，可以作为行政规范性文件制定的依据。本文档根据决定内容要求和特点展开说明，具有实践指导意义，便于学习和使用，本文下载后内容可随意调整修改及打印。

本文简要目录如下：【下载该文档后使用Word打开，按住键盘Ctrl键且鼠标单击目录内容即可跳转到对应篇章】

1、篇章1：工伤认定决定书范文

2、篇章2：工伤认定决定书范文

3、篇章3：工伤认定决定书范文

4、篇章4：工伤认定决定书范文

5、篇章5：工伤认定决定书范文

6、篇章6：工伤认定决定书范文

工伤，又称为产业伤害、职业伤害、工业伤害、工作伤害，是指劳动者在从事职业活动或者与职业活动有关的活动时所遭受的不良因素的伤害和职业病伤害。下面小泰给大家带来工伤认定决定书范文，供大家参考!

篇章1:工伤认定决定书范文

申请人：

职工姓名：性别：年龄：

身份证号码：

用人单位：

职业/工种/工作岗位：

事故时间：年月日

事故地点：

诊断时间：年月日

受伤害部位/职业病名称：

受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：

XXX年 XXX月 XXX日受理的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：

XXX同志受到的事故伤害（或患职业病），符合《工伤保险条例》第十四条第（XXX）项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定（或视同）为工伤。

如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向 XXX人民政府或XXX人力资源和社会保障局申请行政复议，或者三个月内向人民法院提起行政诉讼。

本通知书一式五份，均具有同等法律效力。由北京市XXX 区人力资源海外社会保障局存档一份，送XXX区劳动能力鉴定委员会、XXX区社保经办机构一份，发XXX职工一份、发XXX 公司一份。

（工伤认定专用章）

年月日

篇章2:工伤认定决定书范文【按住Ctrl键点此返回目录】_______：

你（单位）于____年____月____日提交_______的工伤认定申请收悉。经审查，符合工伤认定受理的条件，现予受理。

（盖章）

年月日

注：本决定书一式三份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。

编号：工伤认定申请不予受理决定书_______：你（单位）于____年____月____日提交______的工伤认定申请收悉。

经审查：

______________________________________________________ _______不符合《工伤保险条例》第____条_____________规定的受理条件，现决定不予受理。

如对本决定不服，可在接到决定书之日起60日内向

申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。

（盖章）

年月日

注：本决定书一式三份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。

编号：

篇章3:工伤认定决定书范文【按住Ctrl键点此返回目录】受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：_____年_____月_____日受理________的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：

同志受到的事故伤害（或患职业病），符合《工伤保险

条例》第____条第____款第____项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定（或视同）为工伤。

如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起

60日内向________申请行政复议，或者向人民法院提起行政

诉讼。

年月日

篇章4:工伤认定决定书范文【按住Ctrl键点此返回目录】申请人： **

职工姓名： ** 性别： ** 年龄： **

身份证号码： ******

用人单位： *****

职业/工种/工作岗位： ******

事故时间： **** 年 ** 月 ** 日

事故地点：

诊断时间：**** 年 ** 月 ** 日

受伤害部位/职业病名称：

受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：_____年_____月_____日受理________的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：

同志受到的事故伤害（或患职业病），符合《工伤保险

条例》第____条第____款第____项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定（或视同）为工伤。

如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起

60日内向________申请行政复议，或者向人民法院提起行政

诉讼。

（工伤认定专用章）

**** 年 ** 月 ** 日

篇章5:工伤认定决定书范文【按住Ctrl键点此返回目录】申请人：

xx有限公司职工姓名：王某某性别：女年龄：40 工种：操作工身份证号码：xxxxxxx00000 用人单位：xx有限

公司事故时间：20xx年6月2日事故地点：胶州路安慧南区

西门门口处诊断时间：20xx年6月2日受伤部位：头部、

左侧肢体受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：

20xx年6月2日，王某某骑电动自行车下班回家，行至胶州

路安慧南区西门门口处与一辆行驶至此的小轿车相撞，导致受伤。

当日，王某某被送至xx市人民医院进行治疗。后经xx

市人民医院确诊为：左肱骨外髁撕脱骨折，脑外伤反应，全身多处软组织损伤。20xx年6月15日，我局受理xx有限公司

提出的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：20xx年6月2日12时30分许，王某某骑电动自行车下

班回家，行至胶州路安慧南区西门门口处与一辆行驶至此的小轿车相撞，导致受伤。根据xx市公安局交通警察支队直属一

大队第号道路交通事故认定书，王某某在此交通事故中无责任。当日，王某某被送至xx市人民医院进行治2 疗。后经xx市

人民医院确诊为：左肱骨外髁撕脱骨折，脑外伤反应，全身多处软组织损伤。

综上所述：王某某同志受到的事故伤害，符合《工伤保

险条例》第十四条第（六）项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定为工伤。如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向xx市人民政府或xx省人力资源和社会

保障厅申请行政复议，或者在3个月内向xx区人民法院提起

行政诉讼。