急进性肾炎诊治进展

寡免疫型新月体性肾炎
间接免疫荧光法 胞浆型（c-ANCA）、核周型（p-ANCA） ELISA和放射免疫分析 蛋白酶-3（PR3）、髓过氧化物酶（MPO）
循环免疫复合物测定
抗中性粒细胞胞浆抗体
P-ANCA
C-ANCA
诊
断
急进性肾炎综合征（血尿、蛋白尿、水肿、高血压）
伴进行性肾功能下降 肾脏病理 50%以上肾小球有新月体形成 新月体体积大于小球体积的50% 血清学检查 抗GBM抗体、ANCA等
抗GBM抗体 阳性 ANCA 阴性 Ⅰ
抗GBM抗体 阳性
Ⅳ
Ⅱ
ANCA
Ⅱ免疫复合物型 Ig和补体颗粒样或 团块样沉积于肾小球
阳性
毛细血管襻和系膜区
Ⅲ寡免疫沉积型 无明显Ig成分沉积 ANCA ANCA
Kidney Dis,1988,11:449.
阳性 阴性
Ⅲ Ⅴ
Courser WG.Rapidly progressive glomerulonephritis: classification, pathogenetic mechanisms and therapy. Am J
王海燕《肾脏病学》第3版 .人民卫生出版社. 2008. 979-988
国外报道急进型肾炎的发病率约为每年7人/每
百万人口，占肾小球疾病活检病理检查的2%-5%
国内肾活检病理资料显示：本病所占比例2%； 在原发性肾小球病理类型中占1%-1.6பைடு நூலகம்； 在儿童肾
活检资料中所占比例＜1%。
曾彩虹 ,陈惠萍等. 22年肾活检资料的流行病学分析.肾脏病与透析肾移植杂志,2001,10(1):3-7
球细胞沉积明显 Ⅲ型 急进性肾炎综合症， 多有全身多脏器受 累的表现 无明Ig沉积，可有肾小 球襻坏死，新月体多新 旧不一
脱离透析
疗效较好， 及时治疗可 脱离透析
王海燕《肾脏病学》第3版 .人民卫生出版社. 2008. 988-989
实验室检查
肉眼：急性期见肾脏肿大，色暗或苍白，
表面有点片状出血故称蚤咬肾或大彩肾
增加至30mg/d。观察1～2.5年发现, 20例患者中11例病情
无活动或复发; 8例出现一过性病情活动, 但经来氟米特增 大剂量至40 mg/d治疗后病情均再次趋于稳定; 只有1例出
现复发。
本研究证实来氟米特可以作为韦格纳肉芽肿缓解期长期维 持用药的替代方案之一
唐政等运用MMF治疗19例小血管炎患者, 其中12例为Ⅲ型新月体肾炎,
Courser分类
Ⅰ型 抗GBM抗体型
合并肺出血 无肺出血 并发于膜性肾病 过敏性紫癜 混合性冷球蛋白血症 原发性肾脏疾病 IgA肾病 系膜毛细血管性肾炎 特发性
Ⅱ型 免疫复合物型
感染性疾病有关
链球菌感染后 内脏脓肿 其他 胶原—血管疾病 狼疮性肾炎
Ⅲ型 寡免疫沉积物型
血管炎
显微镜下多血管炎 Wegener肉芽肿 特发性
• 1967年
Lerner和Glassock明确Goodpasture综合症为抗 GBM抗体介导的继发性急进性肾炎
• 1968年 Bacani提出非感染性急进性肾炎
• 1982年 Davies 在血管炎和坏死性肾炎患者血清中发现了
ANCA，揭示血管炎与急进性肾炎的关系
• 1988年 Courser对本病作了总结性阐明，按免疫病理学 对急进性肾炎进行分类
• Folk RJ等报道约10% - 20%新月体肾炎为抗GBM抗体介导 • Jennette JC等报道免疫复合物型新月体肾炎在发达国家 占30%；我国约占50% • 我国少免疫沉积型新月体肾炎较少，且男性较女性常见
• •
•
Folk RJ,etal.Primary glomerular disease.The Kidney,2004: 1293-1380 Jennette JC.The epitheliar antigen phenotype of glomerular crescent cells.Am J Clin Pathol,1986,86:274-280.
RPGN ）指在肾炎综合症（血尿，蛋白尿，水肿，高血压）
基础上短期内出现少尿,无尿，肾功能急骤进展的一组临床综
合症，病理改变特征为肾小囊内细胞增生、纤维蛋白沉积， 又名新月体性肾炎
分型和免疫病理特点
三型分类法
Ⅰ抗GBM抗体型
免疫病理特点
IgG、C3沿肾小球 毛细血管襻呈 线条样沉积
血清自身抗体检测 五型分类法
赵明辉等.100例新月体肾炎免疫病理分型及临床病理分析.中华肾脏病杂志,2001,409:739-748.
免疫复合物型新月体肾炎
肾小球疾病 IgA肾病 狼疮性肾炎 过敏性紫癜 膜增生性肾炎 链球菌感染后肾炎 北医一院（n=47） 17(36%) 9(19%) 3( 6%) 1( 2%) 1( 2%) 美国(n=36) 5(14%) 12(33%) 5(14%) 3( 8%) 4(11%)
胡伟新等. 霉酚酸酯治疗小血管炎肾损害的临床研究. 肾脏病与透析肾移植杂志, 2002, 11 (2) : 110- 115
来氟米特和吗替麦考酚酯有望成 为治疗急进性肾炎的有效药物
替代治疗
凡急性肾衰已达透析指征应及时透析 对于慢性肾功能不全、尿毒症进行血液静化，病情稳定后 半年可考虑肾移植 Ⅰ型RPGN应在血清抗GBM抗体转阴后半年方可进行肾 移植 NACA阳性小血管炎患者只要病情控制就可以进行肾移植
纤维性肾小球病
特发性
0
16(35%)
7(19%)
？
赵明辉等.100例新月体肾炎免疫病理分型及临床病理分析.中华肾脏病杂志,2001,409:739-748.
内容提要
1
急进性肾炎的流行病学
2
急进性肾炎的分型及诊断标准
3
急进性肾炎的治疗
定
义
急进性肾炎（rapidly progressive glomerulonephritis，
肾活检组织光镜及免疫荧光检测
—光镜： 大量新月体形成
—免疫荧光：免疫复合物型、抗GBM抗体型、
ANCA相关性
+
+
• 血清GBM测定
—间接免疫荧光法（正常肾组织+患者血清 +抗人IgG荧光抗体） —放射免疫分析法 —酶联免疫吸附试验（ELISA）
血清抗中性白细胞胞质抗体（ANCA）测定
诊断Wegener’s肉芽肿、显微镜下多血管炎及
细胞毒药物
治疗进展
近年来已有用单克隆或多克隆抗体来抑制免疫反应
• 抗 TNF-α 抗体（infliximab） • 抗胸腺抗体球蛋白（ATG） • 抗CD52抗体 • 细胞毒淋巴细胞蛋白4免疫球蛋白（CTLA4-Ig）
• 抗CD20抗体（rituximab）
• 抗IL-4抗体 • 抗IL-18抗体 • 脱氧精胍菌素(DSG) : 新型免疫抑制剂
常用GBM吸附柱清除抗GBM抗体，或蛋白A吸附
柱清除抗体及免疫复合物
主要适用于抗基底膜抗体型或免疫复合物型，作
用肯定，迅速
免疫吸附治疗示意图
血泵
血泵
缓冲液 pH7.0
洗脱液 pH2.2
枸缘酸盐
免疫吸附柱
分级纯化
废物
优 点
自身的血浆被回输，无需替代液
防止传染性疾病（病毒性肝炎，AIDS等）
间歇期可用强的松 60mg/d 口服,2-3月渐减量至10mg/d维
持 常见副作用:水钠潴留、高血压、高血糖、消化道出血及 感染等
环磷酰胺冲击
每次1g或0.5 – 1.0 g/m2 静脉注射，每月1次， 共应用6次，后改为每3个月1次，再应用6次 注意：不要片面强调环磷酰胺的总量而过早 停用，从而不能有效达到病情完全缓解； 监测WBC计数和肝功能
国内对急进性肾炎的认识
• 1964年 中华内科杂志“关于肾小球肾炎和肾盂肾炎的诊 断、治疗和治愈标准和参考意见”中提出“亚急性肾炎” • 1977年 北戴河全国肾炎座谈会上首次明确原发急进性肾 炎概念和临床诊断标准
• 1982年 肾小球疾病病理分类，明确了新月体性肾炎的病
理诊断标准
内容提要
1
急进性肾炎的流行病学
Courser WG.Rapidly progressive glomerulonephritis: classification, pathogenetic mechanisms and therapy. Am J Kidney Dis,1988,11:449.
不同免疫病理类型新月体肾炎特点
类型 临床表现 病理表现 预后
吸附具有选择性或特异性，血浆成分、 包括凝血因子等仅轻微下降 不影响药物治疗
细胞置换
白细胞置换
粒细胞置换
近年已有个案报道治疗ANCA阳性的急进 性肾炎获得很好疗效，但尚需积累经验
甲泼尼龙冲击
甲泼尼龙每次0.5 - 1.0g 或 7 - 15mg/kg静脉注射 qd或qod， 3次一疗程；可用1 - 3疗程，疗程间隔3 - 7天
基础治疗
国内
国外
新免疫 抑制剂 泼尼松 + 环磷酰胺
泼尼松 + 硫唑嘌呤
来氟米特 吗替麦考酚酯
近年来来氟米特在血管炎维持期治疗中取得了理想效果 Metzler等选择经激素及环磷酰胺联合治疗后处于完全或 部分缓解的20例韦格纳肉芽肿患者, 给予来氟米特20 mg/d 联合小剂量激素( ≤10 mg/ d) 治疗12 周, 随后来氟米特剂量
内容提要
1
急进性肾炎的流行病学
2
急进性肾炎的分型及诊断标准
3
急进性肾炎的治疗
急进型肾炎的治疗
强化治疗
基础治疗
替代治疗
强化治疗
A A
A B A C
强化血浆置换治疗 免疫吸附治疗
细胞置换治疗
甲泼尼龙冲击治疗 磷酰胺冲击治疗
D A
E
强化血浆置换
• 将患者血浆和血细胞分离后，弃去血浆用等量正常新鲜冷 冻血浆(或血浆白蛋白）置换患者血浆，每次置换2L-4L, qd or qod一般需置换6-10次 • 主要适用于抗基底膜抗体型或免疫复合物型。作用肯定， 迅速 • 需配合应用波尼松 1mg/kg/d，2-3月后减量及CTX 23mg/kg/d,总量＜8g
Ⅰ型
急进性肾炎综合症， IgG/C3沿GBM呈线条样
部分患者有肺出血 沉积。多数肾小球新月 体形成且新月体类型较 为一致，常伴GBM及包 曼囊断裂
差，多依赖
肾脏替代 治 疗
Ⅱ型
急进性肾炎综合症， 可有肾脏基础病表现
Ig和补体 呈颗粒样和团 块样沿肾小球毛细血管
疗效尚可， 及时治疗可
襻和系膜区沉积，肾小
急进性肾炎的诊治进展
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急进性肾炎的演变
• 1919年 美国病理学家Ernest Goodpasture 报道1例流感后死
于弥漫性肺出血和重症肾炎的病例 , 1958年，Stanton将其称 为Goodpasture 综合症 • 1942年 英国教授Arthur Ellis 提出快速进行性肾炎的概念 • 1964年 Harrison将其命名为急性少尿性肾炎 • 1966年 肾脏病理学家Heptinstall提出急进性肾炎的概念
• 双重滤过血浆置换（新方法） 由第一个膜血浆滤器分离患者血细胞和血浆， 分离出的血浆再通过第二个膜血浆滤器，后者膜 孔小，能阻挡球蛋白通过，最后将过滤后的血浆 输回体内。
既可清除致病抗体及免疫复合物 ，又可避免
大量输注他人血浆
免疫吸附
分离血浆后，血浆经过免疫吸附柱清除致病抗体 或免疫复合物
平均治疗10.5个月, 血管炎活动性均得到控制, 8例完全缓解(42.1% ) , 7 例部分缓( 36.8% ) , 仅4 例无效(21.2% ) 。
解放军肾脏病研究所报道19例大剂量激素联合霉酚酸酯治疗的寡免疫复 合物型新月体肾炎患者，该研究认为MMF 联合激素治疗能有效控制血 管炎活动,并改善肾功能。
2
急进性肾炎的分型及诊断标准
3
急进性肾炎的治疗
流行病学
• 抗GBM抗体型 抗GBM抗体介导的新月体肾炎约占10%20%，两个发病高峰，分别为20岁-40岁和60岁-80岁，年 轻以男性为主，老年女性略高。 • 免疫复合物型 发达国家约占新月体肾炎的30%，以青少 年为主；我国约占近50%。 • 寡免疫沉积型 多为原发性系统性小血管炎或肾脏局限 的小血管炎所致，美国ANCA相关性小血管炎成人多见， 白人多于黑人；在我国是成人肾小球肾炎的原因之一，男 性多于女性
不同免疫病理类型的新月体肾炎治疗
类型
Ⅰ型 抗GBM抗体型
治疗方案
首选血浆置换；
MP冲击疗法； 糖皮质激素 +
预后
差，多依赖
肾脏替代治疗
细胞毒药物
Ⅱ型 免疫复合物型
MP冲击疗法； 糖皮质激素 +
疗效尚可，及时 治疗可脱离透析
细胞毒药物
Ⅲ型 寡免疫沉积物型
MP冲击疗法； 糖皮质激素 +
疗效较好，及时 治疗可脱离透析