危重患者从头到脚的评估方法

呼吸音
轻度
✓ 喘鸣音 • 高调, 悦耳（富音乐性）
中度
• 气管收缩、痉挛 (哮喘有关) • 吸气时在小气管听到
重度
3、胸 部
• 用听诊器去听 – 心音 ( + / - ) – 部位：主动脉瓣、肺动脉瓣、三尖瓣、二尖瓣
3、胸 部
• 检查深静脉导管 – 确保固定好 – 观察有否渗血或感染 – 敷料是否过期
• 心理及社会性的评估 ✓ 心理性
– 个性自我、生理自我 ✓ 社会性
– 角色功能 : 主要角色、次要角色、最次要角色 ✓ 相互依赖性：情感支持
护理评估的时机
• 入科时评估 • 床边交接班时评估 • 查房时评估 • 外出检查前及回室时评估 • 术后转入时的评估 • 转科前的评估
从头至脚式评估概念
• 从头到脚评估法（Head-to-Toe Exam） 是ＩＣＵ护士常用的一种标准评估方法，指护士纵向从病人头部开始
3、胸 部
• 检查胸部伤口 – 敷料有无固定好 – 观察有无渗血或感染
• 检查胸部引流管 – 确保固定好 – 确保引流管畅通（水柱波动、引流 情况、有无气泡） – 有无皮下气肿
身
从
体
头
系
到
统
脚
评
评
估
估
护理评估的分类
• 根据评估的内容
护理 评估
高
基
级
础
评
评来自百度文库
估
估
高级评估的内容
• 基本的健康评估（基础评估） – 获取病历、体格检查、心理社会性评估
• 临床诊断性技能 – ECG 分析 – DR分析 – ABG 分析 – 化验报告分析
• 临床监测性技能监测 – 血液动力监测： AP、CVP、CO – 呼吸监测： SpO2 & ETCO2 – 脑神经监测：BIS、ICP
1、头 部
• 检查鼻胃管标记是否正确 • 检查鼻胃管是否固定牢固 • 回抽胃液 • 鼻翼是否有压疮
管道的评估内容
• 管道标识：有无？ • 留置时间：是否过期? • 固定位置:是否符合要求？ • 固定妥善：是否? • 刻度：有无脱出、移位？ • 连接装置：袋/瓶/球 • 出入量多少：每h/每24h要求 • 管口敷料情况：有无渗血、渗液，更换时间？ • 管道堵塞、受压、扭曲、夹/开？
锁骨上、腋下
2、颈 部
• 检查气管有无移位
2、颈 部
• 检查颈部的导管 – 确保固定牢固 – 观察有无渗血或感染 – 敷料有无过期
3、胸 部
✓ 视诊 • 观察呼吸形态有无异常 • 观察胸廓起伏情况、是
否扩张对称 、有无畸形
3、胸 部
✓ 触诊 • 有无肿块、压痛 • 双侧胸廓扩张是否对称 • 是否有触觉性震颤
3、胸 部
✓ 叩诊 • 共鸣音：减少 / 浊音
——胸腔积液、血胸、肺纤维化、肺炎 • 共鸣音：增強/过清音
——气胸、肺气肿
• 用听诊器去听 – 呼吸音
3、胸 部
呼吸音
正常的气管音 / 支气管音
呼吸音
正常的支气管肺泡音
呼吸音
正常的肺泡音
呼吸音
✓ 异常呼吸音 • 呼吸音增強 (异位性支气管音)
找出患者正常 或异常征象, 提出问题
为什么要进行护理评估？
• 危重患者病情变化快，细心和专业的护理评估往往能使患者生命 通过正确的判断和处理而被挽救
• 病人病情发展，修正治疗方案的需要 • 护理诊断的需要,选择护理干预方案的基础 • 评价治疗和护理的效果
护理评估的分类
• 根据评估的方法
护理 评估
危重患者从头到脚的评估
重症医学科 雍安
主要内容
护理评估的概念 护理评估的目的 护理评估的内容 护理评估的分类
从头到脚的评估方法
什么是护理评估？ 概念
是一种有计划的行为
是一个系统性收集患者健康状态资料，并对其进
行价值判断的过程
什么是护理评估？
护士用自己 细致的观察
的感官或传 统的检查工具 系统的检查
基础评估的内容
• 获取病历 – 主诉 – 病史 – 过往手术 – 心理社会史: 吸烟、喝酒、饮食习惯 – 过敏情况
基础评估的内容
• 体格检查 ✓ 4 种基本检查技术
– 望诊, 触诊, 叩诊, 听诊 ✓ 检查方式
– 由头到脚式 评估 – 按身体系统式 评估：心血管系统、呼吸系统、脑神经系统……
基本评估的内容
向脚部进行身体各部位的全面评估
从头至脚式评估顺序
头部
背部
颈部
脚部
护理 评估
胸部
手部
腹部
会阴
检查前先作基本观察
➢ 首先观察患者的 ABC 情况 • 呼吸型态:通气模式- SIMV/CPAP • 氧气需求:FiO2 60% • 氧合情况: SpO2 96% • 心血管情况： BP ↑/↓, HP ↑/↓ • 强心药使用情况： 多巴胺、去甲肾、肾上腺素
1、头 部
• 检查ETT刻度是否正确 • 检查ETT固定是否牢固 • 检查气囊压力
1、头 部
• 检查头的枕部有无压疮 • 特别是脑外科患者、脊柱损伤患
者、小儿
1、头 部
• 检查 ICP 及头部的引流管 • 确保固定牢固、位置是否合适 • 确保引流管畅通
2、颈 部
• 检查有无肿胀或瘀伤 • 浅表淋巴结有无肿大：颌下、
– 特点：粗糙 由于声音传递增加使得肺周 呼吸音↑
– 如：肺实变
呼吸音
✓ 异常呼吸音 • 呼吸音減弱
– 特点：气流减弱使局部得呼吸音减弱 – 如： 气胸、 肺萎缩, 肋膜积水
呼吸音
✓ 罗音 ✓ 特点： 1）像在水中吹气泡声, 鞭炮声 2）吸气時在小气管听到 3）空气通过有液体或痰的小气管所产生的 4）常见于气管炎症、感染、充血性心衰竭
1、头 部
• 检查清醒程度 – 拍肩膀/轻扣额头 – 叫患者的名字 昏迷患者：GCS评估
1、头 部
• 检查瞳孔 – 形状 – 大小 – 对称 – 对光反应
瞳孔的反应
间
间 脑脑 小、有反应
Ⅲ -N 散大、固定
中脑 居中固定
顶盖板 大、固定
脑桥 针尖样
瞳孔的反应
✓ 瞳孔的变化： • 突然意识改变，一侧瞳孔散大，对光反射消失，伴烦躁不安、
呕吐、呼吸深慢、脉搏慢、血压高，提示有脑疝形成 • 双侧瞳孔缩小：珠网膜下腔出血、有机磷农药中毒，使用吗
啡/冬眠类药物 • 双侧瞳孔针尖样：脑桥损伤、冬眠灵类药物中毒
1、头 部
• 检查清洁程度 – 眼睛：水肿、发红 – 口鼻腔：异物、出血、咽喉部情况 – 耳朵：出血
➢ 口腔气味 • 烂苹果味——酮症酸中毒 • 氨臭味——肝昏迷 • 大蒜味——有机磷中毒 ➢ 口唇色泽 • 发绀——心、肺功能不全 • 樱桃红色——CO中毒