血管通路 PPT课件
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概念
血液净化需要把患者血液引出体外，以持 续稳定的血流速经过透析器或其它净化装置， 并回到体内去，该循环通路称血管通路 (vascular access)。
建立一条稳定可靠的血管通路是顺利进行 血液净化的基本保证。
血管通路的准
1. 透析血流量达到200~500ml/min，自体动 静 脉内瘘自然血流量 500~1500ml/min；
较高
颈内静脉
6周 不受限 可门诊 中等 较轻、血气
低
高
. 临时性血管通路的使用策略
• 已不使用动静脉外瘘； • 避免动静脉直接穿刺； • 提倡使用中心静脉插管； • 尽量避免锁骨下静脉插管； • 右侧颈内静脉为首选的常用插管部位。
10
二、半永久性血管通路
血管通路装置 Vascular Access Device（ VAD） 隧道带Cuff的中心静脉置管
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
加拿大
0－546－319
15
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
美国 3752－2159－903
隧道带Cuff的中心静脉置管
1.长期性导管的发展
Split Tip
Staggered Tip
→
Dual Catheter
→
Spiral－Z Tip (Tal PALINDROME)
→
16
2. 带Cuff导管主要套件
● 软质导管(silicone ) 涤纶套Cuff 缝合翼 附件: 隧道通条 扩张器 撕脱鞘. etc.
瘘先于人造血管和长期导管 • ⊙吻合方法 • （1）吻合器吻合（钛轮钉吻合） • （2）手工缝合
钛轮钉吻合
钛轮钉吻合特点
优点： 手术简单、经过简短的训练就能开展，对
外科技术要求低、适合内科医生自己手术， 效果理想、成本较低。 缺点：
只能经行端端吻合、动静脉的口径要求 匹配，只适合肢体远端的内瘘。
手工 缝合方式
6#0~8#0 血管缝合线连续或间断外翻式缝合。
33
5、内瘘的成熟与穿刺
• 理想内瘘成熟的标志 ⑴、内瘘血流量>600ml/min ⑵、皮下可见静脉血管直径>6mm ⑶、血管处在皮下深度<6mm ⑷、可供穿刺血管60mm以上，血管边界清晰
可见 • 一般穿刺时间在术后4-6周
6、自体动静脉内瘘术式评价
4、术前评估
• 患者血管选择评估 • ⊙静脉检查评估
• （1）自体内瘘静脉直径>2.5cm
• （2）血管搭桥内瘘静脉直径>3cm • （3）排除上述禁忌症
• ⊙ 动脉检查评估
• （1）两上肢动脉压差<20mmHg
• （2）动脉腔直径>2.0mm • （3）有掌动脉弓 • ⊙内瘘制作优先次序选择 • 先非惯用手，先远端，先易，先上肢，自体内
2. 安全； 3. 迅速：尤其指临时性血管通路； 4. 尽可能不浪费血管，不引起局部缺血，
不加 重心负荷； 5. 长期通畅率高，尤指永久性血管通路； 6. 尽量不影响病人活动； 7. 皮下动静脉内瘘要求有足够的穿刺部位。
血管通路分类：
临时性血管通路 动静脉外瘘 (已淘汰）、动静脉直接穿刺； 临时性中心静脉留置导管；
强烈建议避免使用。
2. 经皮穿刺中心静脉临时性置管 (/no cuffed) 首选。
单腔、双导管类型腔、三腔导管。 单腔导管: 用于单针透析，目前国内很少用；
可以将单腔导管作为引出血液的通 路，另外找周围静脉做回路。 双腔导管: 相对单针透析，再循环量减少，目前最为常用。 三腔导管：因为感染机会的增加，不推荐使用。
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导管 AVG AVF
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
日本 2156－1723－1124
意大利
德国
556－541－414 476－537－347
14
法国 538－484－48
西班牙 458－575－399
有监护和急救条件的正规手术室 使用帽子、口罩 无菌手术衣、无菌手套 无菌的全身铺巾
22
长期性留置导管小结
• 长期性导管使用时操作方便快捷，即做即用。 • 但存在一定风险， 并发症的处置有时相对困难。 • 随着老年肾衰竭、ESDN 患者及透析长期生存患者比例增加，可制 作自身血管通路的条件的耗尽。加之不能制作或不能耐受内瘘患者增
常见并发症及处理
• 1血栓形成：处理同自体内瘘 • 2感染：关键选择移植材料，术中和术后应用有效
抗生素。 • 3血清性水肿 ：一般无需特殊处理，术后尽量抬
高患肢，透析采用无肝素或低分子肝素透析。 • 4充血性心力衰竭 • 5窃血综合征 • 6肿胀手综合征
常用置管部位的选择
导管尖端理想位置
颈内、锁骨下置 管理想位置—上 腔静脉与RA交界 上1-2cm
股经脉置管理想位 置-下腔静脉内
8
股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉插管比较
股静脉
保留时间 活动受限 透析地点 技术难度 并发症 感染率
2周 受限 住院 易 轻、少 高
血流量 低
锁骨下静脉
? (数周) 不受限 可门诊 难 严重、血气胸 低
半永久性血管通路 带 cuff（涤纶套）长期性中心静 留置导管； 血管通路装置（ VAD）；
永久性血管通路 自体动静脉血管 内瘘； AVG；
一、临时性血管通路：
能快速建立、即刻使用的血管通路。 适用： 急性肾功能衰竭，严重水、电解质、酸碱失衡，MODS/MOF； 急性中毒； 慢性肾功能衰竭还没有建立永久性血管通路或内瘘血管尚未成熟； 动静脉内瘘失功，或其它原因（感染或栓塞等）暂时不能使用； 腹膜透析患者因腹透管感染或腹膜失功，或病情需要的临时血液
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3、 适用选择
⑴．肢体血管条件差，无法建立自体动静脉内瘘； ⑵．动静脉内瘘失败或动静脉内瘘成熟较为缓慢； ⑶．预计生存期较短的患者； ⑷．肾移植前过渡期血透患者； ⑸．患有严重的动脉血管病变、静脉闭塞患者； ⑹．低血压而不能维持AVF瘘管血流量的患者；心功能较差不能
耐受动静脉内瘘分流的患者； ⑺. 部分腹膜透析患者，暂停腹透，需用血液透析替代过渡； (8).每日透析患者。
长期血管通路组成DOPPS Ⅰ(96-99) Ⅱ(02-03) Ⅲ(04-06)来自ASN2006
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导管 AVG AVF
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
英国 432－502－188
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
瑞典 0－534－317
多，长期性导管是目前比较好和实用的替选方案，可以达到长期充 分透析目的， • 目前国内外采用长期性留置导管透析有增多的趋势。
三、永久性血管通路
自体动静脉血管吻合内瘘； AVG；移植血管搭桥造瘘术
自体动静脉血管吻合内瘘
1、适应症
• 维持性血液透析患者，考虑内瘘在穿刺使用前 有一段成熟期，最好在透析前3-4月制作。
➢ 近10年来血管通路进展较快，最为显著的是长期性留 置中心静脉导管（cuffed）在各国使用均有所增加。
➢ 总体仍以自体AV内瘘为主，但存在明显国家和地区差 异。
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长期血管通路组成DOPPS Ⅰ(96-99) Ⅱ(02-03) Ⅲ(04-06)-来自ASN2006
7 0
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2 5
6 4
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血管通路装置 Vascular Access Device（ VAD）
● 一种完全埋置于皮下的血液透析通路（subcutaneous access devices）; ● 此类通路仍需要在皮肤定点反复穿刺，而且也需要肝素封管，因此仍然 不可避免的存在感染与血栓形成等问题,。 ● 装置复杂，费用高。
6、长期性留置导管并发症：
即刻并发症： –出血 –气胸 – 导管位置不良或异位（导管功能不良）
远期并发症： –导管相关感染 – 血栓形成和血管狭窄（导管功能不良） –导管破损或涤纶套脱出
21
7、 理想、安全的长期性留置导管的手术
• 右侧颈内静脉
• 超声引导 • X-ray 留置定位 • 管尖位于右心房上部 • 最高级别的无菌屏障抗感染预防措施
• 动脉侧—静脉端★ ★ ★ ★ ★ • 动脉侧—静脉侧★ ★ • 动脉端—静脉端★
目前我国应用动静脉端端吻合术式过多！
7、动静脉内瘘相关并发症
• 血栓形成 • 内膜增生 • 非血栓性狭窄 • 瘤样扩张或动脉瘤形成 • 窃血综合征等
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移植血管搭桥造瘘术
移植血管
人造血管
膨体聚四氟乙烯
聚醚-氨基甲酸酯
透析替代过渡； 肾移植排异等病情发生，需要临时性血液透析、CEBP 替代过渡； 其它紧急或临时性体外循环血液净化治疗： CEBP、HP、TPE、IA 等。
1. 直接动静脉穿刺
多选用周围动静脉，如足背动脉、挠动脉、股静脉、大隐静脉等； 重复性及稳定性差，血流量不足； 病人多感痛苦或恐惧； 护士精神压力大； 拔针后止血困难、血肿，且易损伤血管或周围组织、神经等； 严重影响以后动静脉内瘘的建立；
4、. 病人的评估:
▪ 中央静脉、外周静脉插管史； ▪ 对水肿的评估和侧支静脉检查； ▪ 上肢、胸部、颈部手术或外伤史； ▪ 心瓣膜病变或修复手术病史； ▪ 起博器使用史； ▪ 抗凝治疗或凝血功能异常；
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5、相对禁忌症
⑴．手术置管部位的皮肤或软组织存在破损、感染、皮疹、血肿、肿 瘤； ⑵．患者不能配合，不能平卧； ⑶．有严重出血倾向； ⑷．存在颈内静脉解剖变异或严重狭窄等； ⑸．既往在预定插管血管有血栓形成史、外伤或血管 科手术史。
• Ccr＜25ml/min Scr＞4mg/dl • 年老、全身情况差、系统性疾病应提前
2、绝对禁忌症
⑴、同侧锁骨下静脉严重狭窄和（或）明显血栓。 ⑵、乳腺癌根治术等影响内瘘侧肢体静脉和淋巴回流。 ⑶、前臂Allen实验阳性。
3、相对禁忌证
⑴、存活期有限的患者 ⑵、同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管 ⑶、低血压或严重高血压或心力衰竭未控制者 ⑷、手术局部炎症 ⑸、近端静脉过细
大隐静脉
生物性血管 同种异体血管
人造血管
1. 优点：生物相容性好，血流量大，口径和长度 可任选
2. 缺点：价格昂贵，手术难度高，术后易发生血 清性水肿，血栓和感染发生率高。
• 适应症：无血管条件制作自体内瘘 • 禁忌症 ：1 同自体内瘘
2 既往对生物材料或合成材料不耐受的患者
手术方法与步骤
• 1麻醉选择：局麻，臂丛麻 • 2切口设计 • 3游离血管 • 4移植血管处理：使用前生理盐水冲洗 • 5皮下隧道 • 6冲洗血管腔 • 7吻合血管 • 8开放血流 • 9术后处理：静脉使用抗生素，低分子肝素，抬高患者
血液净化需要把患者血液引出体外，以持 续稳定的血流速经过透析器或其它净化装置， 并回到体内去，该循环通路称血管通路 (vascular access)。
建立一条稳定可靠的血管通路是顺利进行 血液净化的基本保证。
血管通路的准
1. 透析血流量达到200~500ml/min，自体动 静 脉内瘘自然血流量 500~1500ml/min；
较高
颈内静脉
6周 不受限 可门诊 中等 较轻、血气
低
高
. 临时性血管通路的使用策略
• 已不使用动静脉外瘘； • 避免动静脉直接穿刺； • 提倡使用中心静脉插管； • 尽量避免锁骨下静脉插管； • 右侧颈内静脉为首选的常用插管部位。
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二、半永久性血管通路
血管通路装置 Vascular Access Device（ VAD） 隧道带Cuff的中心静脉置管
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
加拿大
0－546－319
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Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
美国 3752－2159－903
隧道带Cuff的中心静脉置管
1.长期性导管的发展
Split Tip
Staggered Tip
→
Dual Catheter
→
Spiral－Z Tip (Tal PALINDROME)
→
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2. 带Cuff导管主要套件
● 软质导管(silicone ) 涤纶套Cuff 缝合翼 附件: 隧道通条 扩张器 撕脱鞘. etc.
瘘先于人造血管和长期导管 • ⊙吻合方法 • （1）吻合器吻合（钛轮钉吻合） • （2）手工缝合
钛轮钉吻合
钛轮钉吻合特点
优点： 手术简单、经过简短的训练就能开展，对
外科技术要求低、适合内科医生自己手术， 效果理想、成本较低。 缺点：
只能经行端端吻合、动静脉的口径要求 匹配，只适合肢体远端的内瘘。
手工 缝合方式
6#0~8#0 血管缝合线连续或间断外翻式缝合。
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5、内瘘的成熟与穿刺
• 理想内瘘成熟的标志 ⑴、内瘘血流量>600ml/min ⑵、皮下可见静脉血管直径>6mm ⑶、血管处在皮下深度<6mm ⑷、可供穿刺血管60mm以上，血管边界清晰
可见 • 一般穿刺时间在术后4-6周
6、自体动静脉内瘘术式评价
4、术前评估
• 患者血管选择评估 • ⊙静脉检查评估
• （1）自体内瘘静脉直径>2.5cm
• （2）血管搭桥内瘘静脉直径>3cm • （3）排除上述禁忌症
• ⊙ 动脉检查评估
• （1）两上肢动脉压差<20mmHg
• （2）动脉腔直径>2.0mm • （3）有掌动脉弓 • ⊙内瘘制作优先次序选择 • 先非惯用手，先远端，先易，先上肢，自体内
2. 安全； 3. 迅速：尤其指临时性血管通路； 4. 尽可能不浪费血管，不引起局部缺血，
不加 重心负荷； 5. 长期通畅率高，尤指永久性血管通路； 6. 尽量不影响病人活动； 7. 皮下动静脉内瘘要求有足够的穿刺部位。
血管通路分类：
临时性血管通路 动静脉外瘘 (已淘汰）、动静脉直接穿刺； 临时性中心静脉留置导管；
强烈建议避免使用。
2. 经皮穿刺中心静脉临时性置管 (/no cuffed) 首选。
单腔、双导管类型腔、三腔导管。 单腔导管: 用于单针透析，目前国内很少用；
可以将单腔导管作为引出血液的通 路，另外找周围静脉做回路。 双腔导管: 相对单针透析，再循环量减少，目前最为常用。 三腔导管：因为感染机会的增加，不推荐使用。
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导管 AVG AVF
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Ⅲ
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
日本 2156－1723－1124
意大利
德国
556－541－414 476－537－347
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法国 538－484－48
西班牙 458－575－399
有监护和急救条件的正规手术室 使用帽子、口罩 无菌手术衣、无菌手套 无菌的全身铺巾
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长期性留置导管小结
• 长期性导管使用时操作方便快捷，即做即用。 • 但存在一定风险， 并发症的处置有时相对困难。 • 随着老年肾衰竭、ESDN 患者及透析长期生存患者比例增加，可制 作自身血管通路的条件的耗尽。加之不能制作或不能耐受内瘘患者增
常见并发症及处理
• 1血栓形成：处理同自体内瘘 • 2感染：关键选择移植材料，术中和术后应用有效
抗生素。 • 3血清性水肿 ：一般无需特殊处理，术后尽量抬
高患肢，透析采用无肝素或低分子肝素透析。 • 4充血性心力衰竭 • 5窃血综合征 • 6肿胀手综合征
常用置管部位的选择
导管尖端理想位置
颈内、锁骨下置 管理想位置—上 腔静脉与RA交界 上1-2cm
股经脉置管理想位 置-下腔静脉内
8
股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉插管比较
股静脉
保留时间 活动受限 透析地点 技术难度 并发症 感染率
2周 受限 住院 易 轻、少 高
血流量 低
锁骨下静脉
? (数周) 不受限 可门诊 难 严重、血气胸 低
半永久性血管通路 带 cuff（涤纶套）长期性中心静 留置导管； 血管通路装置（ VAD）；
永久性血管通路 自体动静脉血管 内瘘； AVG；
一、临时性血管通路：
能快速建立、即刻使用的血管通路。 适用： 急性肾功能衰竭，严重水、电解质、酸碱失衡，MODS/MOF； 急性中毒； 慢性肾功能衰竭还没有建立永久性血管通路或内瘘血管尚未成熟； 动静脉内瘘失功，或其它原因（感染或栓塞等）暂时不能使用； 腹膜透析患者因腹透管感染或腹膜失功，或病情需要的临时血液
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3、 适用选择
⑴．肢体血管条件差，无法建立自体动静脉内瘘； ⑵．动静脉内瘘失败或动静脉内瘘成熟较为缓慢； ⑶．预计生存期较短的患者； ⑷．肾移植前过渡期血透患者； ⑸．患有严重的动脉血管病变、静脉闭塞患者； ⑹．低血压而不能维持AVF瘘管血流量的患者；心功能较差不能
耐受动静脉内瘘分流的患者； ⑺. 部分腹膜透析患者，暂停腹透，需用血液透析替代过渡； (8).每日透析患者。
长期血管通路组成DOPPS Ⅰ(96-99) Ⅱ(02-03) Ⅲ(04-06)来自ASN2006
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导管 AVG AVF
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
英国 432－502－188
Ⅰ
Ⅱ
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瑞典 0－534－317
多，长期性导管是目前比较好和实用的替选方案，可以达到长期充 分透析目的， • 目前国内外采用长期性留置导管透析有增多的趋势。
三、永久性血管通路
自体动静脉血管吻合内瘘； AVG；移植血管搭桥造瘘术
自体动静脉血管吻合内瘘
1、适应症
• 维持性血液透析患者，考虑内瘘在穿刺使用前 有一段成熟期，最好在透析前3-4月制作。
➢ 近10年来血管通路进展较快，最为显著的是长期性留 置中心静脉导管（cuffed）在各国使用均有所增加。
➢ 总体仍以自体AV内瘘为主，但存在明显国家和地区差 异。
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长期血管通路组成DOPPS Ⅰ(96-99) Ⅱ(02-03) Ⅲ(04-06)-来自ASN2006
7 0
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2 5
6 4
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血管通路装置 Vascular Access Device（ VAD）
● 一种完全埋置于皮下的血液透析通路（subcutaneous access devices）; ● 此类通路仍需要在皮肤定点反复穿刺，而且也需要肝素封管，因此仍然 不可避免的存在感染与血栓形成等问题,。 ● 装置复杂，费用高。
6、长期性留置导管并发症：
即刻并发症： –出血 –气胸 – 导管位置不良或异位（导管功能不良）
远期并发症： –导管相关感染 – 血栓形成和血管狭窄（导管功能不良） –导管破损或涤纶套脱出
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7、 理想、安全的长期性留置导管的手术
• 右侧颈内静脉
• 超声引导 • X-ray 留置定位 • 管尖位于右心房上部 • 最高级别的无菌屏障抗感染预防措施
• 动脉侧—静脉端★ ★ ★ ★ ★ • 动脉侧—静脉侧★ ★ • 动脉端—静脉端★
目前我国应用动静脉端端吻合术式过多！
7、动静脉内瘘相关并发症
• 血栓形成 • 内膜增生 • 非血栓性狭窄 • 瘤样扩张或动脉瘤形成 • 窃血综合征等
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移植血管搭桥造瘘术
移植血管
人造血管
膨体聚四氟乙烯
聚醚-氨基甲酸酯
透析替代过渡； 肾移植排异等病情发生，需要临时性血液透析、CEBP 替代过渡； 其它紧急或临时性体外循环血液净化治疗： CEBP、HP、TPE、IA 等。
1. 直接动静脉穿刺
多选用周围动静脉，如足背动脉、挠动脉、股静脉、大隐静脉等； 重复性及稳定性差，血流量不足； 病人多感痛苦或恐惧； 护士精神压力大； 拔针后止血困难、血肿，且易损伤血管或周围组织、神经等； 严重影响以后动静脉内瘘的建立；
4、. 病人的评估:
▪ 中央静脉、外周静脉插管史； ▪ 对水肿的评估和侧支静脉检查； ▪ 上肢、胸部、颈部手术或外伤史； ▪ 心瓣膜病变或修复手术病史； ▪ 起博器使用史； ▪ 抗凝治疗或凝血功能异常；
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5、相对禁忌症
⑴．手术置管部位的皮肤或软组织存在破损、感染、皮疹、血肿、肿 瘤； ⑵．患者不能配合，不能平卧； ⑶．有严重出血倾向； ⑷．存在颈内静脉解剖变异或严重狭窄等； ⑸．既往在预定插管血管有血栓形成史、外伤或血管 科手术史。
• Ccr＜25ml/min Scr＞4mg/dl • 年老、全身情况差、系统性疾病应提前
2、绝对禁忌症
⑴、同侧锁骨下静脉严重狭窄和（或）明显血栓。 ⑵、乳腺癌根治术等影响内瘘侧肢体静脉和淋巴回流。 ⑶、前臂Allen实验阳性。
3、相对禁忌证
⑴、存活期有限的患者 ⑵、同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管 ⑶、低血压或严重高血压或心力衰竭未控制者 ⑷、手术局部炎症 ⑸、近端静脉过细
大隐静脉
生物性血管 同种异体血管
人造血管
1. 优点：生物相容性好，血流量大，口径和长度 可任选
2. 缺点：价格昂贵，手术难度高，术后易发生血 清性水肿，血栓和感染发生率高。
• 适应症：无血管条件制作自体内瘘 • 禁忌症 ：1 同自体内瘘
2 既往对生物材料或合成材料不耐受的患者
手术方法与步骤
• 1麻醉选择：局麻，臂丛麻 • 2切口设计 • 3游离血管 • 4移植血管处理：使用前生理盐水冲洗 • 5皮下隧道 • 6冲洗血管腔 • 7吻合血管 • 8开放血流 • 9术后处理：静脉使用抗生素，低分子肝素，抬高患者