企业安全事故案例分析

假想事故情景
2名XYZ厂工人中午休息后，返回工厂重新工作，任务是 将无水氟化氢（AHF）从铁路槽车中转移到15000加仑的户外 储罐中。由于他们离开后，无人看管还在工作状态的输送泵， 结果因自动截流阀故障，导致1000加仑的无水氟化氢泄漏。 液态无水氟化氢汇集后蒸发，这2名工人立即因吸入蒸气导 致呼吸系统严重受伤，虽然1名工人立即晕倒，但另1名工人 成功按响报警器，通知管理员发生了紧急情况。
什么是事故？
• 事故是指造成人员死亡、伤害、职业病、财产损失 或其他损失的意外事件。
• 我国和国际上现行的通用事故分类有： • （一）wk.baidu.com通事故。国际通用简称为“肇事”。 • （二）水运事故。国际通用简称为“海事”或“海
损”事故。
• （三）航空事故，又称空难事故。国际通用简称为 “失事”。
• （四）火灾事故。 • （五）生产安全事故。 生产安全事故是指：在人们生产经营活动当中造成人
第2分队从上风向接近事 故地点
发布事故信息
事件3 刮起南/西南风，风速5公里/小时
消息： “南/西南风，风速5公里/小时。” 来自：演习导演 去向：消防部门指挥官
应采取的行动： • 考虑疏散人员 • 疏散通知
• 所有消息应以“这是一次演习”作为开头语或结束语；
• 不得采取超越安全保证的行动，不得进入禁止进入的区 域，不得接触不必要的危险，如任意穿越高速公路、铁 道或其他危险区域；
来自：工厂员工 去向：首批应急人员
应采取的行动
消防部门
–公安部门 • 封锁前往工厂的交通
–紧急医疗部门 • 在安全地带建立治疗区 • 开始检查/医治伤员
在安全地带建立指挥所
绘出限制区、集结待命 区、净化区
确定人员和设备需求
第1分队穿上防护服，调 查泄与伤亡情况
• 呼叫后备人员 • 通知市内医院接收受伤员
员伤亡或直接经济损失的意外事件。
1990－2019年我国死亡人数指数与GDP指数变化趋势
事故宏观影响因素
法治环境 国家整体投入强度 产业结构中的制造业比重 总体生产力水平 国民经济增长速度 经济总量与规模
• 2019年全国共发生各类事故627158起，下 降12.6％；累计死亡112822人，同比减少 14267人，下降11.2%。亿元国内生产总值 生产安全事故死亡率0.558，比2005年下降 20.3％；工矿商贸十万从业人员事故死亡 率3.33，下降13.5％；道路交通万车死亡 率6.2，下降18.4%；煤矿百万吨死亡率 2.041，下降27.4％ 。
• 1997年3月，我国广西一辆满载200桶（10t）氰化 钠剧毒化学品的卡车翻人桂江，由于包装严密， 打捞及时，包装无—破损，避免了一场严重的泄 漏污染事故。因此，化学品包装是化学品储运安 全的基础。
• （一）危险品包装分级与包装性能试验 p152
• (二)危险化学品包装物、容器的定点生产 p155
管理员驱车前往查看，闻到空气中强烈的氟化氢气味。 管理员在离现场200米处停住，采用无线电方式向应急响应 机构报警。在穿戴防护服过程中，管理员也晕倒。
事件1 管理员报警
消息： “这是一次演练，E街XYZ厂发生化学泄漏事故。”
来自：工厂员工 去向：119、工厂报警电话
应采取的行动： 通知相关机构
公安部门 消防部门 紧急医疗部门
• 分清职责范围与直接责任的关系。 • 关于集体研究决定的责任问题。
事故等级金字塔
Result 结果 Behavior 行为
死亡 重伤 轻伤 险生事故 不安全行为
• 危险，危险源，重大危险源，隐患，安全， 防范措施之间的关系是怎样的？
例子：
• 1997年1月，巴基斯坦—运输液氯车辆，由于行驶 中颠簸，液氯钢瓶剧烈撞击，引起瓶体破裂，导 致大量液氯泄漏，造成多人死亡和多人中毒事故。 事故调查查明，因液氯钢瓶材质严重不符合要求， 从而给运输安全留下了事故隐患。
• （三）危险化学品包装标志、标记和危险性标签 《常用危险化学品的分类及标志》规定了危险化 学品的包装标志。常用危险化学品的包装标志设 主标志16种和副标志11种。
• 主标志由表示危险化学品危险特性的图案、 文字说明、底色和危险类别号4个部分组成的菱 形标志。副标志图形没有危险品类别号。 p72
•（1）1984年12月3日晚上，联合碳化公司(Union Carbide)在 印度博帕尔的化工厂发生毒气泄漏事件，估计导致3,500至 7,500人实时死亡。 当时这种覆盖25平方公里，20万人双目 失明，67万人处于毒气威胁之下的社会性灾难。
台4
车市
消个
二、生产安全事故分级
• 根据人员伤亡或者直接经济损失划分： 1. 特别重大事故，是指造成30人以上死亡，或者 100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同）， 或者1亿元以上直接经济损失的事故； 2. 重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡， 或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以 上1亿元以下直接经济损失的事故； 3. 较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或 者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上 5000万元以下直接经济损失的事故； 4. 一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以 下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事 故。
六、事故责任分析
• 根据事故调查所确认的事实，通过事故 分析，找出事故直接原因、间接原因、 主要原因，依照安全生产责任制确定事 故的直接责任者和领导责任者。
• 对于事故直接责任者和领导责任者，根 据其在事故发生过程中的作用、地位确 定主要责任者。
责任区分
• 区分具体实施人员的直接责任与领导的 直接责任。
通知其他机构
环境管理部门 危险品应急救援组织 国家应急救援机构
事件2 危险品继续快速泄漏，工厂人员开始疏
散，6名工人眼、呼吸系统受到刺激，管理员及2 名工人的情况不明，也不知其他人员是否安全撤
离工厂。
消息： “从槽中泄漏的是无水氟化氢，从蒸气形成的速 度判断，泄漏速度很快。工厂人员已经开始疏散， 其中6人受伤势严重，管理员和2名工人失踪，不知 其他人员是否安全撤离工厂”
• (2)我国1993年8月5日，深圳发生的危险品 库大爆炸事故，造成死亡15人，伤873人， 损失2.54亿元。
• (3)1998年3月5日，西安市煤气公司液化 石油气管理所储罐区的5个100—500m3储 灌发生泄漏燃烧爆炸，迫使近l0万人紧急 疏散，造成11人死亡(其中消防官兵7人)， 伤27人，损失惨重。
• 当晚约40吨致命气体(主要是用来生产杀虫剂的中间产物 methylisocyanate)从工厂泄漏，6个防漏保险装置不是发生故障就是被关 闭，加上警报器没有开启，附近居民根本无从得悉意外的发生。结果导 致很多居民在睡梦中死去，其它则勉强蹒跚到街上等待救援。吸入有毒 气体的最初反应包括呕吐，眼鼻喉被毒气灼伤引致剧烈的刺痛，大多数 受害者的死因是由于呼吸困难窒息致死。
什么是事故隐患？
• 事故隐患泛指生产系统中可导致事故发生的人不 安全行为、物的不安全状态和管理上的缺陷。
• 通常，通过检查、分析可以发现和觉察他们的存 在。
• 在生产过程中，凭着对事故发生与预防规律的认 识，为了预防事故的发生，制定生产过程中物的 状态、人的行为和环境条件的标准、规章、规定、 规程等，如果生产过程中物的状态、人的行为和 环境条件不能满足这些标准、规章、规定、规程 等，就可能发生事故。
• 避免极端的气候条件；
• 事故模拟，事先必须考演虑习可能现影场响设规施则安全运行的所有
问题；
• 不应为了演习技巧需要而污染大气或造成类似危险；
• 演习过程中对可能真正的紧急情况保持警惕，发现真正 紧急事件时，按程序立即终止、取消演习，迅速转入真 正应急；
典型案例
珠海特大火灾和厂房倒塌事故
1994年6月16日
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