护理文书书写中常见缺陷原因分析及对策
护理文书原因分析及整改措施范文
护理文书原因分析及整改措施范文一、原因分析1. 护理人员配置不足：护理人员数量与病人数量的比例不合理，导致护理人员在工作中无法充分关注每一位病人的需求，容易出现护理质量问题。
2. 护理人员素质参差不齐：部分护理人员专业素质不高，对护理工作的认识不足，缺乏责任心和敬业精神，导致护理工作中出现失误。
3. 护理管理体制不健全：护理管理体系存在漏洞，如管理制度不完善、管理力度不够、监管不到位等，使得护理质量难以得到有效保障。
4. 护理培训和教育不足：护理人员培训和教育机制不完善，护理人员在职培训和继续教育机会有限，导致护理人员难以提升自身专业素质。
5. 医疗设备设施不完善：部分医疗机构的医疗设备设施陈旧或不齐全，影响护理工作的正常进行，从而降低护理质量。
6. 护理文书书写不规范：护理文书书写存在不规范现象，如记录不及时、内容不完整、字迹潦草等，导致护理文书无法真实反映病人病情和护理过程。
7. 沟通协作能力不足：护理人员与医生、病人及家属之间的沟通协作能力不足，可能导致护理工作的顺利进行受到影响。
8. 护理工作压力大：护理工作强度大，工作时间长，护理人员承受的心理压力大，影响其工作积极性和护理质量。
二、整改措施1. 合理配置护理人员：根据医院床位数量和病人数量，合理配置护理人员，确保护理人员有足够的时间和精力关注每一位病人的需求。
2. 提高护理人员素质：加强护理人员的选拔和招聘工作，严格把关人员入口；加大对护理人员的培训和教育力度，提高其专业素质。
3. 完善护理管理体制：建立健全护理管理体系，加强护理管理力度，确保护理质量得到有效保障。
4. 加强护理人员培训和教育：建立完善的护理人员培训和教育机制，提供充足的在职培训和继续教育机会，促进护理人员不断提升自身素质。
5. 更新医疗设备设施：加大对医疗设备设施的投入，及时更新陈旧或不齐全的设备，为护理工作提供良好的物质基础。
6. 规范护理文书书写：加强护理文书书写培训，建立健全护理文书书写管理制度，确保护理文书真实、完整、规范。
护理文书缺陷原因分析及对策
护理文书缺陷原因分析及对策护理文书是医院和患者的重要档案资料，它不仅为医疗、护理、教学、科研、管理提供了宝贵资料，还是结算收费的依据。
然而，在实际工作中，护理文书书写中存在许多缺陷，影响了其质量和可信度。
本文将对护理文书缺陷的原因进行分析，并提出相应的对策。
一、护理文书缺陷原因分析1.医护记录不一致医护记录不一致是护理文书书写中的一个常见问题。
这可能是由于护士与医生在沟通时存在误解，或者护士对医生的医嘱理解不准确导致的。
医护记录不一致可能导致医疗纠纷，给患者带来风险。
2.护理记录不准确、字迹潦草、有涂改刮痕护理记录不准确、字迹潦草、有涂改刮痕会影响护理文书的可读性和可信度。
这可能是由于护士在书写护理记录时态度不端正，对患者病情观察不仔细，或者书写工具不合适等原因导致的。
3.记录不及时、内容不全、漏记及缺项现象较普遍记录不及时、内容不全、漏记及缺项现象是护理文书书写中的另一个常见问题。
这可能是由于护士工作繁忙，对病情变化观察不够仔细，或者护理文书书写规范不明确等原因导致的。
二、护理文书缺陷对策1.加强医护沟通，提高医护记录一致性为了解决医护记录不一致的问题，医院应加强医护人员的沟通与协作。
医生在下达医嘱时，应尽量清晰、明确地表达自己的意思，并与护士进行确认。
护士在接收医嘱时，应认真倾听、理解并复述医嘱，确保双方对医嘱的理解一致。
此外，医院还可以设立医护核对制度，由医生和护士共同核对护理记录，确保其准确性。
2.提高护理记录质量，规范书写行为为了提高护理记录的质量，医院应加强对护士的培训，使其掌握护理文书书写的基本规范和技巧。
护士在书写护理记录时，应保持字迹工整、清晰，避免涂改刮痕。
同时，护士应认真观察患者病情变化，详细记录护理过程，确保护理记录的准确性和完整性。
3.建立完善的护理文书管理制度，加强监督检查医院应建立完善的护理文书管理制度，明确护理文书书写的规范和要求。
同时，医院应加强对护理文书书写的监督检查，定期对护理文书进行质量评估，对存在的问题进行分析和整改。
护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施范文
护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施范文一、问题原因分析目前，护理文书存在一些问题，主要原因如下：1. 缺乏规范性护理文书缺乏统一的规范和标准，导致不同护士书写风格差异大，表达不准确、信息不清晰，给病患和其他卫生人员的工作带来困扰。
2. 信息重复和冗余有些护理文书中，同样的信息在不同的文书中重复出现，导致工作效率低下，浪费宝贵的工作时间。
3. 不注意时间的连贯性有些护理文书没有按照发生的时间顺序进行记录，导致工作人员在查阅和整理资料时困难重重。
4. 病患信息不完整有些护理文书中，对于病患个人信息的收集和整理不完善，导致个别重要信息缺失，影响对患者的全面了解和精准护理。
5. 护理措施描述不准确有些护理文书中，对于护理措施的描述不准确，容易引发误解和错误的判断，给病患带来不必要的困扰和危害。
二、整改措施为了解决以上问题，我们可以采取以下整改措施：1. 制定统一的规范和标准建立、完善护理文书的规范和标准，明确文书的格式、内容要求和书写要求，使文书规范统一，减少误解和歧义。
2. 强化培训和教育加强对护理文书书写规范的培训和教育，提高护士的书写能力和水平。
培养护士的责任心、细心和耐心，使他们能够准确、全面地记录和描述护理措施和病患情况。
3. 设立检查机制建立护理文书的检查机制，由专门的人员对文书进行审核和核对，及时发现和纠正错误，提高文书的质量和准确性。
4. 强调时间的连贯性要求护理人员按照时间顺序书写护理文书，严禁跳跃式、断章取义地记录病患信息和护理措施。
加强护理人员的时间观念培养，提高其对时间顺序的敏感性。
5. 加强病患信息收集和整理加强对病患个人信息的收集和整理，确保信息的全面性和准确性，避免个别重要信息的缺失，为病患提供精准的护理服务。
6. 提高护理措施描述准确性加强对护理措施描述准确性的培训，使护理人员能够准确、清晰地描述护理过程和护理效果，避免不必要的误解和判断错误。
三、结语护理文书的书写对于提供高质量的护理服务非常重要。
护理文书书写常见缺陷分析与对策
护理文书书写常见缺陷分析与对策护理文书是病案资料的重要组成部分，反映了患者在住院治疗期间接受护理的全过程。
护理文书书写质量的高低直接影响到医院护理工作的评价和医疗纠纷的处理。
然而，在实际工作中，护理文书书写存在许多常见缺陷，这些问题不仅影响了护理文书的价值，还可能给患者和医院带来不利影响。
本文将对护理文书书写常见缺陷进行分析，并提出相应的对策。
一、护理文书书写常见缺陷1. 医护记录不一致医护记录不一致是护理文书书写中常见的缺陷之一。
表现为医护双方在记录患者病情、治疗和护理措施等方面存在矛盾或差异，导致医疗纠纷的发生。
2. 护理记录不准确、字迹潦草、有涂改刮痕护理记录不准确、字迹潦草、有涂改刮痕会影响到护理文书的可读性和可信度。
这些问题可能导致患者对护理工作的误解，甚至引发医疗纠纷。
3. 记录不及时、内容不全、漏记及缺项现象较普遍记录不及时、内容不全、漏记及缺项现象是护理文书书写的另一个常见缺陷。
这些问题使得护理文书无法真实、全面地反映患者的病情和护理过程，降低了护理文书的价值。
4. 护理记录缺乏连续性护理记录缺乏连续性表现在对患者病情的观察和护理措施的记录上。
有些护理文书在患者病情变化或护理措施的实施过程中，缺乏连续性的记录，使得护理文书不够完整。
5. 护理记录缺乏客观性和真实性护理记录应真实、客观地反映患者的病情和护理过程。
然而，在实际工作中，有些护理文书存在主观臆断、虚假记录等问题，导致护理文书缺乏客观性和真实性。
二、护理文书书写缺陷的原因分析1. 护理人员素质参差不齐护理人员素质参差不齐是导致护理文书书写缺陷的主要原因之一。
部分护理人员责任心不强、业务水平不高，导致护理文书书写质量受到影响。
2. 工作压力大、人力资源不足工作压力大、人力资源不足使护理人员在工作中疲于应对，无法保证护理文书书写的质量和及时性。
3. 缺乏有效的质控措施缺乏有效的质控措施导致护理文书书写过程中，发现问题无法及时纠正，影响了护理文书质量。
护理文书书写存在问题原因分析和整改措施
护理文书书写存在问题原因分析和整改措施在撰写护理文书的过程中，可能会出现一些问题。
这些问题可能是由于各种原因引起的，如缺乏专业知识、不合理的组织结构、文书填写不规范等。
为了提高护理文书的质量，需要分析存在的问题，并采取相应的整改措施。
一、问题分析1. 缺乏专业知识：护理文书是护理工作的重要记录，需要具备一定的专业知识才能正确填写。
但有些护士可能对于各种文书的填写要求不清楚，导致填写内容不准确、不全面。
这可能会影响护理工作的连续性和准确性。
2. 组织结构不合理：一份好的护理文书应具备清晰的组织结构，使读者能够很容易地获取所需的信息。
然而，有些护理文书的结构混乱，难以理解，导致信息的传递效果不佳。
3. 文书填写不规范：护理文书的填写要求严格，需要按照一定的规范进行填写。
然而，有些护士可能对填写规范不了解或不重视，导致文书填写不规范、不统一，给后续的工作带来困扰。
二、整改措施1. 加强专业知识培训：医院管理部门应加强对护士的专业知识培训，重点包括护理文书的填写要求和规范。
护士可以通过参加专业培训班、自主学习等方式来提高相关知识水平。
2. 设立文书填写规范：医院管理部门应制定详细的护理文书填写规范，并将其在各科室进行推广。
规范内容可以包括文书标题格式、填写内容要求、缩写使用规则等。
并通过定期培训和督查来确保规范的实施。
3. 提供标准文书样本：医院管理部门可以提供一些常见文书的标准样本，供护士参考和借鉴。
这样可以帮助护士更好地理解文书的结构和内容要点，提高文书填写的质量和效率。
4. 强化质控机制：医院管理部门可以建立护理文书的质控机制，包括随机抽查、定期审核等。
通过对文书质量进行监督和评估，及时发现问题，并提出改进建议。
同时，对于文书填写不规范的护士，可以进行培训或者惩罚，以示警示。
5. 加强协作沟通：护理文书是多个职能部门之间沟通的重要工具，各个部门之间需要保持良好的信息交流和协作。
医院管理部门可以组织相关部门之间的协作会议，讨论护理文书的问题和改进方案，并建立跨部门协作机制，共同提高文书质量。
护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施范文(通用篇)
护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施范文(通用篇)护理文书是医疗机构中非常重要的一部分，它记录了患者的病情、治疗方案、护理记录等重要信息，对保障患者权益、协调医护团队、提高工作效率有着至关重要的作用。
然而，在现实工作中，护理文书书写经常存在问题，严重影响了医疗质量和患者安全。
本文将从问题的原因分析及整改措施两个方面讨论护理文书书写存在的问题，并提出相应的改进方法。
一、护理文书书写存在的问题原因分析（一）不规范的书写习惯1.1 缺乏统一的书写规范：医疗机构中对护理文书的书写规范往往缺乏统一的制度，使得护士在书写护理记录时，没有明确的标准可遵循，容易出现混乱和不规范的情况。
1.2 注重形式而忽略实质：有些护士过于注重填写护理文书的格式和规范，而忽视了病情的真实记录。
这样的书写不仅没有及时反映患者的真实情况，也无法为医生提供有价值的参考。
（二）医护沟通不畅2.1 护士之间的沟通不畅：护士之间缺乏有效的沟通和交流，导致在书写护理文书时缺乏相互之间的协调和配合，给后续的工作带来困难。
2.2 医护之间的沟通不畅：护士在书写护理文书时，与医生之间缺乏充分的沟通，往往无法准确理解医生的医疗意图和治疗方案，导致书写不准确或遗漏重要信息。
（三）专业知识不足3.1 缺乏相关知识和技能：有些护士缺乏书写护理文书所需的相关知识和技能。
他们对常见的护理术语、评估指标等不熟悉，导致无法准确表达患者的病情和护理情况。
3.2 不懂得收集必要的信息：有些护士在撰写护理文书时，不充分了解患者的病情和护理需求，导致记录不全面或存在错误。
这对患者的治疗和护理产生了不良影响。
二、护理文书书写存在的问题整改措施（一）制定统一的书写规范1.1 建立医疗机构内部的护理文书书写规范：医疗机构应制定一套统一的护理文书书写规范，明确护理记录的格式、内容和要求。
规范的制定需参照国家相关标准和规定，同时结合具体的临床实践。
1.2 加强规范培训和考核：医疗机构应加强对护士的规范培训和考核。
护理文书存在问题原因分析及整改措施
护理文书存在问题原因分析及整改措施护理文书是护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和，它是护理人员对病人病情观察和实施护理措施的记录，对于病人的治疗和护理具有重要意义。
然而，在实际的护理工作中，护理文书书写存在一些问题，本文将对这些问题进行原因分析并提出相应的整改措施。
一、护理文书书写存在的问题1.护理评估单出现漏项：护理评估是护理文书的基础，漏项将直接影响后续的护理措施。
2.体温单诊断未填写：体温单是护理文书的重要组成部分，诊断的缺失将影响病人病情的分析和治疗。
3.护理记录缺少动态连续性：护理记录应全面、动态地反映病人的病情变化和护理过程，缺少动态连续性将导致病情分析和治疗方案的制定困难。
4.抢救车药品登记不规范：抢救车药品是紧急情况下救治病人的重要物资，登记不规范将影响抢救工作的进行。
二、原因分析1.护士长工作督导不及时：护士长是护理团队的管理者，工作督导不及时将导致护理文书书写质量的下降。
2.个别护士工作态度不端正：个别护士对护理文书书写的重要性认识不足，工作态度不端正，导致文书书写质量不高。
3.护理人员理论知识不足：护理人员对护士理论知识学习、提高的重要性认识不够，导致理论知识不足，不能将所学的理论知识很好的应用于临床及继续巩固。
4.以病人为中心的护理理念没有深入落实：部分护士工作只完成基本治疗护理，没有为病人做耐心细致的健康指导，导致护理文书书写不全面。
三、整改措施1.加强护士长工作督导：护士长应加强对护理文书书写的督导，及时发现和解决问题，提高护理文书书写质量。
2.加强护理人员培训：定期组织护理人员进行护理文书书写的培训，提高其理论水平和书写能力。
3.落实以病人为中心的护理理念：护理人员应真正落实以病人为中心的护理理念，全面关注病人病情，为病人提供细致入微的护理服务。
4.完善护理文书书写规范：制定完善的护理文书书写规范，明确书写要求和注意事项，提高护理文书书写的规范性。
护理文书书写存在问题原因分析及整改措施详解
护理文书书写存在问题原因分析及整改措施详解护理文书是护士在日常工作中经常需要填写的一种文书，用于记录患者的健康状况、护理措施、治疗效果等重要信息。
然而，在实际工作中，护理文书存在许多问题，影响了护理工作的质量和效率。
本文将详细分析护理文书存在的问题原因，并提出相应的整改措施，以期提高护理文书的质量和规范性。
一、护理文书存在的问题1. 缺乏规范性：部分护士在填写护理文书时存在表达不清晰、内容不完整、术语使用不准确等问题，导致文书的规范性不足。
2. 重复冗余：有些文书内容与其他文书重复，或者纪录了一些无关紧要的信息，导致文书冗长，增加了阅读和理解的难度。
3. 符号标记不统一：护理文书中的符号标记使用不统一，同一符号可能有不同的含义，给护士的阅读和理解带来困扰。
4. 错误记录：由于工作忙碌或疏忽，部分护士在填写护理文书时存在录入错误、计算错误等问题，影响了护理措施的执行和患者的治疗效果评估。
5. 信息不及时更新：护理文书中的信息不及时更新，导致医护人员无法获取最新的患者健康状况和护理措施。
二、问题存在的原因分析1. 缺乏文书规范性的原因：a. 护理文书规范的知识理解不足，对文书填写的标准和要求不了解。
b. 工作负荷大，时间紧迫，护士没有足够的时间来认真填写护理文书。
c. 个别护士对护理文书的重要性认识不足，缺乏对规范填写的重视。
2. 重复冗余的原因：a. 缺乏对文书内容的整理和梳理，导致内容重复。
b. 填写护理文书的护士缺乏对患者病情和治疗过程的全面了解，难以判断哪些信息重要、哪些不重要。
3. 符号标记不统一的原因：a. 护士对符号标记的规范要求不明确，缺乏统一的标准和培训。
b. 部分护士对符号标记的重要性认识不足，随意使用符号标记。
4. 错误记录的原因：a. 护士工作压力大，追求效率，导致疏忽和错误。
b. 护士的专业知识和技能不够扎实，无法准确记录和计算。
5. 信息不及时更新的原因：a. 护士忙于工作，无暇及时更新文书信息。
护理文书记录中存在缺陷及对策
护理文书记录中存在缺陷及对策护理文书记录是医院中重要的医疗文件之一，它记录了患者在住院期间接受治疗和护理的全过程。
护理文书的书写质量直接关系到医疗质量和安全，也是衡量医院护理管理水平的重要指标。
然而，在实际工作中，护理文书的书写存在诸多缺陷，影响了其质量和可信度。
本文将对护理文书记录中存在的缺陷进行分析，并提出相应的对策。
一、护理文书记录中存在的缺陷1. 记录不及时护理文书的记录应及时反映患者的病情变化和护理过程。
然而，在实际工作中，由于护士工作繁忙，常常不能及时记录病情变化和护理措施的实施情况。
有的护士甚至在临下班前才回顾性地进行记录，导致记录不及时、漏记甚至无记录现象。
这使得护理记录的价值失真，当发生医疗纠纷时则不能提供有利的证据。
2. 记录不准确护理文书的记录应准确反映患者的病情和护理过程。
然而，在实际工作中，部分护士在记录时存在主观臆断、记忆模糊等问题，导致记录不准确。
如患者体温、脉搏、呼吸等生命体征的记录与实际数值相差较大，或者护理措施的描述与实际操作不符。
这样的记录容易误导医生，影响医疗决策，甚至对患者的安全构成威胁。
3. 记录不全面护理文书应全面记录患者的病情变化、护理措施的实施及效果评价。
然而，在实际工作中，部分护士在记录时只注重描述病情和护理措施，忽视了患者的心理状况、家庭背景、社会支持等方面的信息。
这样的记录无法全面反映患者的实际情况，不利于制定个性化的护理计划。
4. 记录不规范护理文书的记录应遵循一定的格式和规范。
然而，在实际工作中，部分护士在记录时字体潦草、涂改刮痕严重，甚至出现病历污损、破损等情况。
这样的记录不仅影响美观，还可能导致信息传递不畅，给医疗工作带来不便。
5. 医护记录不一致医护记录的一致性是医疗质量和安全的重要保障。
然而，在实际工作中，有时医护记录存在不一致的情况。
如护士记录的患者病情与医生记录的不相符，或者护士记录的护理措施与医生开具的医嘱不一致。
这样的记录可能导致医疗纠纷，影响患者的治疗效果。
护理文书记录中存在缺陷及对策(精选篇)
护理文书记录中存在缺陷及对策(精选篇)护理文书是医护人员日常工作中必不可少的一部分，对于患者的护理过程、治疗效果等进行记录和归档。
但是，在实际操作中，我们发现护理文书记录存在一些缺陷，不仅影响了护理质量，也增加了护理工作的负担。
本文将针对护理文书记录中存在的缺陷进行分析，并提出相应的对策，以期改进护理文书的质量和效率。
一、护理文书记录存在的缺陷1. 内容不全面部分护理文书记录中，只注重了患者的一些基本信息，如姓名、年龄、入院时间等，而忽略了患者的主诉、病情变化、护理操作等重要内容。
这种情况下，无法全面了解患者的病情及护理措施的有效性，对于后续的医疗决策产生了一定的隐患。
2. 描述不详细护理文书记录中的一些描述过于简略，无法清晰地反映患者的病情变化和护理操作的细节。
例如，只写“给予患者静脉输液”而没有注明输液的种类、速度、剂量等，对于其他医护人员来说，很难根据这些信息进行进一步的护理和判断。
3. 记录重复冗余在不同的护理记录表格中，有些内容存在重复冗余的情况。
例如，病史记录和护理记录中都有患者的基本信息，但是在填写时却需要分别记录，增加了护理工作的复杂度，也容易导致信息的重复录入和错误。
4. 时间记录不准确有些护理记录表格中，只要求护士填写护理操作的时间点，而未要求填写操作的持续时间。
这样就无法准确判断患者接受护理操作的效果以及护理工作的及时性，对于患者的护理评估和后续护理措施的制定产生了一定的困扰。
二、对护理文书记录缺陷的对策1. 优化模板设计针对护理文书记录的不全面和不详细，可以在护理记录表格的设计上进行优化。
在模板中增加特定的栏目，要求护士填写患者的主诉、病情变化、护理操作等重要内容，从而提高护理文书的完整性和准确性。
2. 提高护理记录的规范性对于存在重复冗余的护理记录，可以对各项记录内容进行审查和整合，避免不必要的重复填写。
同时，制定一套统一的护理记录规范，明确要求医护人员按照规定的格式和内容进行填写，确保记录的一致性和可比性。
护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施范文
护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施范文护理文书是医护人员在日常工作中必须完成的一项任务，它记录了患者的病情变化、护理措施和效果等重要信息，对于医疗质量和安全起着至关重要的作用。
然而，在护理文书的书写过程中存在一些问题，如不准确、不完整、不规范等，这些问题可能会影响医疗工作的连续性和协调性，甚至可能引发不良后果。
因此，需要对护理文书的存在问题进行分析，并提出相应的整改措施。
一、存在问题的原因分析1. 缺乏专业知识：一些护理人员对护理文书的书写规范和要求了解不够，没有掌握相关的专业知识和技能。
这导致他们在书写过程中容易出现错误和遗漏，造成文书的不准确性和不完整性。
2. 时间压力：医院工作艰苦，护理人员通常需要同时照顾多位患者，工作量大且时间紧张。
这使得护理人员在书写护理文书时常常匆忙，没有足够的时间和精力去仔细核对和修正文书内容。
3. 规范意识不强：一些护理人员对规范和标准的重要性认识不足，缺乏严谨的态度和细致的工作习惯。
他们可能忽视文书书写中的一些细节，如时间、单位、符号等，导致文书的不规范。
4. 人为疏忽：在护理工作中，人为因素的疏忽和错误不可避免。
可能是因为操作繁琐、疲劳、精神状态不佳等原因，导致护理人员在书写护理文书时出现错误或遗漏。
二、整改措施为了解决护理文书书写存在的问题，提高护理文书的准确性和规范性，需要采取以下整改措施：1. 提供培训和教育：医院应该为护理人员提供相关的培训和教育，使他们了解护理文书的书写规范和要求，掌握相关的专业知识和技能。
这样可以提高护理人员的书写水平，减少错误和遗漏的发生。
2. 制定标准和规范：医院应该制定详细的护理文书书写标准和规范，明确文书书写的要求和流程。
这样可以引导护理人员按照规范的要求进行书写，保证文书的准确性和完整性。
3. 提供技术支持：医院可以引入电子护理记录系统，提供方便快捷的文书书写平台。
这样可以减轻护理人员的书写负担，提高书写效率和质量。
护理文书缺陷原因分析及整改措施
护理文书缺陷原因分析及整改措施护理文书是医护人员常用的一种书写工具，用于记录患者的病情、护理过程、医嘱执行情况等重要信息。
然而，在日常工作中，我们也会发现一些护理文书存在一些缺陷，这些缺陷可能会影响到医疗质量和工作效率。
本文将对护理文书的缺陷原因进行分析，并提出一些相应的整改措施。
一、护理文书缺陷原因分析1. 缺乏规范性：部分护理文书在填写过程中，存在着规范性不强的情况。
有的护士可能会缺少相关的知识，对于必填的项目无法正确填写；有的护士可能会存在工作繁忙，时间紧张的情况下，对于必填的项目随意填写，导致文书内容不准确。
2. 填写不及时：部分护士在日常工作中，由于工作繁忙，可能会拖延填写护理文书的时间，导致文书内容不能及时准确地反映患者的病情和护理过程。
这样就会使医疗团队的沟通效率降低，影响医疗质量。
3. 缺失关键信息：有时候，在填写护理文书的过程中，护士可能会忽略一些关键的信息，导致医疗团队无法对患者的状态进行准确的把握，进而影响医疗决策和护理计划的制定。
4. 内容不全面：有时候，护理文书可能会存在护理过程的“空白”，即没有详细记录患者的护理过程和护理效果。
这样就会导致医疗团队无法对患者的护理效果进行评估，也无法及时调整护理计划。
二、护理文书缺陷的整改措施1. 加强相关知识培训：医院管理部门应该加强对护士的护理文书知识培训，提高护士对于护理文书的规范填写能力。
可以通过组织培训会议、举办专题讲座等方式，提高护士对于护理文书的认识和重要性。
2. 设立时间节点：医院管理部门可以制定一些相关制度和规定，明确护理文书的填写时间节点和要求。
护士在填写护理文书时，要按照规定的时间节点及时填写，并保证文书的准确性。
3. 完善文书格式：医院管理部门可以根据实际情况，制定一套标准化的护理文书格式。
文书格式要合理、简洁，减少护士填写的工作量，并能够有效地反映患者的病情和护理过程。
4. 强化文书审核：在护理文书的填写过程中，应该加强对护理文书的审核工作。
护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施范文
护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施范文护理文书是医院中非常重要的文件，对于患者的治疗和护理起到了至关重要的作用。
然而，在实际的护理过程中，我们常常会遇到一些护理文书书写存在的问题。
本文将就护理文书书写存在的问题进行原因分析，并提出相应的整改措施。
一、存在的问题1.字迹潦草难辨：有些护理人员书写的字迹潦草，部分字母甚至无法辨认，给其他人阅读和理解造成了困难。
2.用词不准确：有些护理人员在书写护理文书时使用了一些不准确的词汇，导致其他人对患者的情况产生误解。
3.信息不完整：有些护理人员在书写护理文书时只写了患者的一部分信息，缺少了重要的内容，给其他人提供不准确的信息。
4.格式不规范：有些护理人员没有按照标准格式书写护理文书，导致其他人阅读和理解困难。
二、存在问题的原因分析1.缺乏专业知识：有些护理人员对护理文书的书写要求和标准不够了解，因此无法正确书写护理文书。
2.匆忙书写：有些护理人员在工作繁忙的情况下匆忙书写护理文书，导致字迹潦草、信息不完整等问题的出现。
3.书写态度不端正：有些护理人员对护理文书书写这一重要工作不够重视，态度不端正，从而导致书写质量不高。
4.缺乏书写培训：有些护理人员没有接受过专门的书写培训，不了解如何正确书写护理文书。
三、整改措施1.加强专业知识培训：医院应加强对护理人员的专业知识培训，包括护理文书的书写要求和标准，使护理人员能够正确书写护理文书。
2.改善工作环境：医院应提供一个相对轻松的工作环境，减少护理人员的工作压力，使他们在书写护理文书时能够有足够的时间和精力进行思考和书写。
3.建立书写规范：医院应建立一套护理文书书写的规范，包括字迹要求、格式要求等，使所有护理人员都能够按照规范进行书写。
4.加强监督和评估：医院应加强对护理文书书写质量的监督和评估，对存在问题的护理人员进行及时纠正和培训，确保护理文书的书写质量。
5.提供书写工具和培训：医院应提供适合的书写工具，如规范的文书纸张、书写用笔等，并对护理人员进行书写培训，教授正确的书写技巧。
护理文书书写存在问题原因分析及整改措施
护理文书书写存在问题原因分析及整改措施一、存在问题分析：在实际工作中，护理人员在书写护理文书时往往存在一些问题，如书写不规范、易混淆、信息不完整等。
这些问题的存在不仅影响护理工作的效率和质量，也可能对患者的健康造成一定的风险。
本文将从以下几个方面进行问题分析。
1.书写不规范：护理文书涉及到的信息繁多，如病史、体温、用药、护理措施等，而护士在书写时往往存在书写不规范的情况，如字迹潦草、错别字、格式混乱等。
这样的书写不仅增加了查阅和理解的难度，也可能造成信息传递不准确的风险。
2.易混淆：在书写护理文书时，护士们可能存在一些易混淆的情况，如相似的药名、相近的剂量、类似的护理措施等。
这样的问题如果发生在实际工作中可能造成严重后果，因此需要引起重视。
3.信息不完整：有时候护理人员在书写护理文书时可能会存在遗漏信息的情况，如忘记记录关键指标、遗漏重要护理措施等。
这样的问题可能对医疗决策和患者的健康造成影响。
二、整改措施：为了提高护理文书书写的质量和规范性，减少因书写不规范、易混淆、信息不完整而可能带来的风险，我们可以采取以下措施：1.规范书写：护士在书写护理文书时应注意字迹工整、字体清晰、排版有序，尽量避免错别字和格式混乱的情况。
可以通过提高书写技巧、规范化书写要求等方式来提高书写质量。
2.标准化术语：在书写护理文书时，应尽量使用标准化的术语和描述方式，避免用词不当、简化术语、带病、生僻字等情况，以减少信息混淆的可能。
3.完善信息记录：护士在书写护理文书时要认真记录各项信息，确保信息准确、完整。
可以通过建立标准化的信息记录表格、实施信息核对、加强信息共享等方式来提高信息记录的准确性和完整性。
4.加强培训：为了提高护理人员的书写质量和规范性，可以开展护理文书书写培训，加强护士的书写技能和意识，提高书写质量。
5.审查审核：在书写护理文书后，应加强审查和审核工作，确保书写的内容准确、规范。
可以通过设立护理文书审查标准、加强护理文书审核等方式来提高书写质量。
护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施
护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施护理文书是护理工作中不可或缺的重要环节，它记录了患者的病情、治疗方案、护理过程等关键信息，对于确保医疗质量和保障患者安全具有重要意义。
然而，在实际工作中，护理文书存在着一些问题，如书写不规范、信息不完整、文字模糊等，影响了护理工作的顺利进行。
本文将对护理文书存在的问题原因进行分析，并提出相应的整改措施。
一、护理文书存在的问题及原因分析1.书写不规范护理文书中存在着字迹潦草、错别字、乱码等问题，导致信息无法清晰准确地传达，影响了护理工作的效率和质量。
这一问题的主要原因包括护士的书写能力不足、书写时匆忙等因素。
护士在忙碌的工作中可能会忽略书写的规范性，匆忙书写导致了字迹不清、错别字等问题。
此外，一些护士的书写能力本身也较差，缺乏规范的书写训练和指导，导致了书写不规范的情况。
2.信息不完整在一些护理文书中，信息不完整的情况较为常见，例如遗漏关键信息、重要事件未做记录等。
这种情况可能导致错失诊断、治疗或护理的机会，给患者带来安全隐患。
信息不完整的原因主要包括护士工作疏忽、不细心以及部分信息难以获取等因素。
3.文字模糊一些护理文书中存在着文字模糊、紧密排列等问题，难以阅读和理解。
这一问题可能造成信息的误解和错误的传达。
文字模糊的原因可能是护士书写速度过快、笔迹潦草等因素导致的。
4.格式不规范护理文书的格式应当符合规范，包括标题、时间、病历号等必要信息，但是在实际工作中存在一些护理文书格式不规范的情况。
这一问题可能是由于护士对文书格式要求不清楚、繁琐等因素导致的。
二、整改措施1.加强护士书写规范培训为了提高护士的书写能力，医院可以组织相关的书写规范培训，指导护士如何规范、清晰地书写护理文书。
同时，医院也可以制定书写标准，对护士进行定期培训和评估，提高护士书写质量。
2.建立文书审核机制医院可以建立文书审核机制，对完成的护理文书进行审核，确保文书信息的完整性和准确性。
审核人员应对文书中的关键信息进行检查，避免信息遗漏和错误。
护理文书书写存在问题原因分析和整改措施
护理文书书写存在问题原因分析和整改措施护理文书是护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和，它是护理人员对病人病情观察和实施护理措施的记录，对于病人治疗、护理和医疗纠纷的判断具有重要的法律依据。
然而，在实际工作中，护理文书书写存在许多问题，影响了护理文书质量和护理工作的顺利进行。
本文将对护理文书书写存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施。
一、护理文书书写存在的问题1.护理级别错误：护理级别界定认识不一，分级护理内容不为医生、护士所共识，医生不能完全界定，特别护理和一级、二级、三级，常盲目定义护理级别。
遇到病情突变时医生不能及时与护士沟通，护理与医疗病历记录不一致，患者病情发生变化，又不能及时更改护理级别而引起护理记录过于简单，让人感到病情观察不正确，过于简单记录是否在隐瞒什么而产生护理纠纷。
2.病历中书写存在的问题：护理文书书写不规范，如字体潦草、涂改现象严重、关键信息缺失等，导致医生、护士对病情了解不准确，影响治疗效果和护理质量。
3.护理记录不及时：护理人员在工作繁忙时，未能及时记录病人的病情变化和护理措施，导致病历资料的滞后，给医疗纠纷的判断带来困难。
4.护理记录缺乏动态连续性：护理记录未能全面、动态地反映病人的病情变化和护理过程，使病历资料显得单一、片面。
5.抢救车药品登记不规范：抢救车药品登记不详细，如剂量、有效期等关键信息缺失，影响抢救工作的顺利进行。
6.护士责任心不强：部分护士对护理文书书写不够重视，责任心不强，导致护理文书质量下降。
二、原因分析1.医院管理方面：医院管理层对护理文书书写的重视程度不够，对护理文书书写规范的宣传、培训和监督力度不足。
2.护士素质方面：部分护士专业素质不高，对护理文书书写的重要性认识不足，缺乏相关知识培训。
3.工作环境方面：护理人员工作量大，工作环境紧张，导致护理文书书写时间不足，影响书写质量。
4.法律意识方面：护理人员法律意识淡薄，对护理文书在医疗纠纷中的重要性认识不足，导致书写不规范。
护理文书缺陷原因分析及整改措施
护理文书缺陷原因分析及整改措施护理文书是病案资料的重要组成部分，是反映患者住院治疗及护理的全过程，是临床工作原始文件记录。
它不仅是医院和患者重要的档案资料，也是衡量医院管理和护理水平的标准之一，更为日后医疗纠纷提供直接证据。
因此，为规避医疗风险，促进医院护理水平向高层次发展，临床护士必须及时、客观、真实、规范地记录护理文书。
本文重点总结分析了我国某医院2010年173份出院病历的护理文书常见缺陷原因，并提出相应的对策。
一、护理文书书写缺陷原因分析1.医护记录不一致：护理记录与医疗记录存在差异，医生不能完全界定护理级别，特别护理和一级、二级、三级常盲目定义护理级别。
遇到病情突变时，医生不能及时与护士沟通，护理与医疗病历记录不一致。
患者病情发生变化，又不能及时更改护理级别，导致护理记录过于简单，让人感到病情观察不正确，过于简单记录是否在隐瞒什么而产生护理纠纷。
2.护理记录不准确、字迹潦草、有涂改刮痕：部分护理记录数据不准确，如体温、血压等，可能由于护士测量方法不当或记录时不注意细节导致。
字迹潦草、涂改刮痕可能由于护士书写不规范或记录后发现错误进行修改造成。
这些情况可能导致护理记录的真实性、客观性受到质疑，从而产生护理纠纷。
3.记录不及时、内容不全、漏记及缺项现象较普遍：部分护理记录时间滞后，可能由于护士工作繁忙或责任心不强导致。
内容不全、漏记及缺项现象可能由于护士在护理过程中疏忽或对护理文书的重要性认识不足导致。
这些问题可能导致护理记录无法真实反映患者病情变化和护理过程，从而产生护理纠纷。
4.未严格按操作流程工作：部分护士在执行护理操作时，可能由于对操作流程不熟悉或疏忽，导致护理记录与实际操作不符。
这可能导致护理记录的真实性、客观性受到质疑，从而产生护理纠纷。
5.护士长督查力度不够，检查不仔细：部分护士长可能由于工作繁忙或责任心不强，对护理文书的督查力度不够，检查不仔细。
这可能导致护理文书中的问题得不到及时发现和纠正，从而产生护理纠纷。
护理原因分析及整改措施范文(6篇)
护理原因分析及整改措施范文(6篇)护理原因分析及整改措施1今年我院通过对护理文件的检查，发现书写中存在许多问题，根据存在问题进行分析，有针对性采取措施，使存在的问题逐步得到解决，进一步提高护理文书书写质量，有效的减少因书写出现失误而导致护理纠纷的发生。
为规范医嘱，提高护理文书书写质量，保证护理记录真实性、客观性、科学性。
1病历中书写存在的问题1.1护理级别错误护理级别界定认识不一，分级护理内容不为医生、护士所共识，医生不能完全界定，特别护理和一级、二级、三级，常盲目定义护理级别，遇到病情突变时医生不能及时与护士沟通，护理与医疗病历记录不一致，患者病情发生变化，又不能及时更改护理级别而引起护理记录过于简单，让人感到病情观察不正确，过于简单记录是否在隐瞒什么而产生护理纠纷。
1.2严格限定口头医嘱范围，规定急救、手术患者可执行口头医嘱，执行时护士要重复一遍并与医生再次核对无误后方可执行，事后护士应负责督促医生在6h内补记，除特殊情况外，护士拒绝执行口头医嘱。
1.3医嘱时效错误医嘱开出时间与护士执行医嘱时间不符，医嘱是护士对患者实施治疗的法律依据，有时医生实际开写时间11Am，却写成10Am，护士忽略了核对医嘱开出的具体时间，或是医生开好医嘱后，未及时通知护士执行，使护士执行时间和医嘱时间间隔过长，这就存在一个延误抢救和治疗的潜在法律责任。
2护理单中存在问题护理记录单存在涂改，错别字，日期填写不规范，诊断书写字迹不清，出院无时间，检查中发现个别病历体温单生命体征绘制与护理单生命体征不符等问题。
3其他护理文书书写中存在问题3.1记录不规范眉栏项目漏填，记录中错字、别字、字迹潦草。
3.2记录不及时机械执行级别护理，病情变化不能及时记录。
3.3记录不全面记录内容大多为患者生命体征，条框式记录，千篇一律，重点不突出，通过记录看不出有价值内容。
3.4产时记录护士签名不规范，临时医嘱签名不封口。
3.5出入量记录：记录不准确，计算错误。
护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施范文
护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施范文护理文书是护理工作中的重要组成部分，它对于患者病情的观察、治疗方案的制定以及医疗事故的预防和处理具有重要意义。
然而，在实际工作中，护理文书书写存在一些问题，影响了医疗质量和护理工作的顺利进行。
本文将对护理文书书写存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施。
一、护理文书书写存在的问题1. 文书内容不完整或不准确：护理文书应详细记录患者的病情、治疗过程、护理措施及效果等，但部分护理文书存在内容缺失、信息不全面或数据不准确等问题。
2. 书写不规范：护理文书书写应遵循一定的格式和规范，但部分护理文书存在字迹潦草、涂改痕迹明显、签名不规范等问题。
3. 记录不及时：护理文书应实时反映患者的病情变化和护理措施的实施情况，但部分护理文书存在延迟记录或漏记现象。
4. 缺乏连续性：部分护理文书未能充分体现患者病情的连续性，对于患者的治疗和护理过程缺乏整体性和连续性的记录。
5. 缺乏客观性：护理文书应客观反映患者的病情和治疗效果，但部分护理文书存在主观臆断、夸大或缩小病情等问题。
6. 缺乏法律意识：护理文书是医疗纠纷的重要证据之一，但部分护理文书未能严格按照法律法规要求进行书写，存在法律风险。
二、原因分析1. 护理人员素质参差不齐：部分护理人员专业素质不高，对护理文书的重要性认识不足，导致文书书写质量受到影响。
2. 工作压力大：护理工作量大，人员配备不足，导致护理人员无法将更多精力投入到文书书写中。
3. 缺乏培训和考核：部分医院对护理文书书写的培训和考核不足，导致护理人员对文书书写规范和要求的掌握程度不够。
4. 信息化程度不高：部分医院信息化建设滞后，导致护理文书书写和管理的效率低下。
5. 法律意识淡薄：护理人员对法律法规知识掌握不足，导致在文书书写过程中忽视法律风险。
三、整改措施1. 加强护理人员培训：提高护理人员对护理文书重要性的认识，加强文书书写规范和技能的培训，提高护理人员的专业素质。
护理文件书写缺陷的原因分析及整改措施
护理文件书写缺陷的原因分析及整改措施护理文件的书写缺陷是指在记录患者护理过程中出现的错误、遗漏、不规范、不清晰等问题。
这些缺陷会影响护理质量和患者安全，并给医护人员带来不必要的工作压力。
本文将分析护理文件书写缺陷的原因，并提出相应的整改措施。
一、原因分析1. 岗位培训不足：一些护士在岗位培训中，未能系统学习和掌握护理文书的书写规范和要求。
他们可能缺乏对规范性长期性护理文书书写方法的理解和掌握，容易在书写过程中出现错误和不规范的情况。
2. 忙碌的工作环境：医院护士往往面临高负荷的工作压力，每天需要繁琐且繁忙的工作。
在这种情况下，护士往往没有足够的时间和精力来进行仔细思考，并书写完整准确的护理文书。
他们可能匆忙地填写表单和文档，并容易出现疏忽和错误。
3. 书写规范缺乏：护理人员对护理文书的书写规范缺乏深入了解和掌握。
他们可能不知道如何正确地填写表格、如何使用缩写词、如何使用正确的英文单词等。
这些问题可能导致护理文书的不规范和不清晰。
4. 沟通不畅：在医疗团队中，护士常常需要与医生、其他护理人员和患者进行有效的沟通和交流。
然而，由于沟通不畅、信息传递不到位，护士可能无法准确地了解患者的护理需求，并书写相关内容。
这种情况下，护士的护理文书可能会出现遗漏和错误。
二、整改措施为了解决护理文件书写缺陷的问题，可以采取以下整改措施：1. 提供全面的岗位培训：医院和相关机构应提供全面的岗位培训，包括护理文书的书写规范和要求。
培训内容应包括常见表单的填写方法、规范化护理文书的要求、正确使用缩写词和英文单词等。
通过培训，护士能够全面了解护理文书的书写规范，提高书写质量。
2. 提供合理的工作环境：医院管理者应充分重视护士的工作负荷，并提供合理的工作环境。
合理的排班、充足的人员配备和合理的工作时间安排，能够减轻护士的工作压力和疲劳感，提高他们的工作效率和准确性。
3. 制定和落实书写规范：医院应制定相关的书写规范，对护理文书的内容、格式和要求进行明确的规定。
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护理文书书写中常见缺陷原因分析及对策
目的提高护理文书书写质量，保证护理记录的真实性、客观性、科学性。
方法通过对在院病历和出院病历的检查，对查出问题的原因进行分析，针对发生的问题进行整改；组织学习护理文书书写规范，并每年组织1次护理文书的专题质量讲评，针对问题进行指导，要求护士掌握护理文书书写的规范性、重要性；教学组长加强护理文书书写检查与质量控制，及时将问题反馈给护士，督促改进。
通过不断的检查学习整改，提高全科护士素质，强化护士法制观念。
结果改善了护理文书质量，基本达到规范书写的要求。
结论对护理文书书写过程中出常见的问题进行分析，提出针对性的建议并采取措施，使问题逐步得到解决，优化了护理文书质量，有效减少了因书写失误造成的护理纠纷。
标签：护理文书；问题；原因分析；对策
医务人员对患者进询问、常规检查、诊断、治疗、护理等一系列医疗活动之后，对所获得的患者信息进行归纳、整理和分析，最终以书面形式提交的医疗工作记录就是病例文书。
从某一角度来看，护理文书是评定医护人员是否根据医嘱对住院患者进行护理的客观记录，是质量控制、法律依据、科研教育、效益评估的一项重要工作，在医疗争议和纠纷当中有着一定的举证作用。
中华人民共和国国务院令351号《医疗事故处理条例》规定，接受治理的患者有权利要求复印医嘱单、护理记录等护理资料，因此，提高护理文书书写的水平和法律责任越发显得重要[1]。
1资料与方法
1.1一般资料2013年1～12月共随机抽查我院创伤外科一，二病区出院病历600份，其中多发伤病历300份，骨折护理病历200份，化疗护理病历100份。
1.2方法检查重点项目是长效医嘱单、短期医嘱单、体温单、日常护理记录单、医嘱执行单、危重患者特别护理记录单等。
必须坚持及时、准确、简明、清楚、全面的原则，在检查时以诊疗护理规范为标准，及时纠正并反馈在检查过程中发现的问题，反馈报告中还需要对护理文书中存在缺陷进行详细的说明，提出护理干预对策，提升了护理文书的书写质量，减少了医疗纠纷。
2护理文书缺陷的表现
护理文书書写中的常见问题如下。
2.1体温单入院时间与护理评估单入院时间不一致，与医生首次病程中入院时间不一致，眉栏部分项目内容填写不当，未记录患者外出情况，对与常规数据如体温、脉搏、呼吸等项记录不准确，同医疗记录存在差异；为完成任务捏造常规测试数据；进出院、转院、手术、死亡时间等信息未能记录；各项信息同医生
记录不同；忽略血压、体重；同时间段内患者体征和护理记录单不同；心率和脉率没有同时记录或记录与病情不符；危重患者或者记出入量的未统计在体温单上；过敏史入院未开医嘱。
2.2医嘱单医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单，常见缺陷表现为核对者签名不及时；存在冒签、漏签现象；忽视药物过敏试验，未在医嘱单上填写；医生开具医嘱时间不真实导致护士执行时间出错；需做皮试的药物医生将长期医嘱开在临时医嘱皮试之前或者未开皮试。
2.3护理记录该阶段的操作分为两类，分别是一般患者护理记录和危重患者护理记录，这两者都是住院患者医疗文件记录中的一大组成部分，它记录了对住院患者进行治疗和护理的整个过程，也记录了患者病情在不同阶段的变化，是非常重要的法律材料。
所以，能够客观、真实、准确、全面地做好护理记录是非常必要的。
常见问题有以下几种。
2.3.1缺乏针对性护理记录在不同的科室有不同的内容，但目前很多记录的内容都千篇一律，看不出各个科室的独特性，丧失了针对性，无法真实反映患者的个体特征。
以糖尿病患者为例，首次患糖尿病和长期患糖尿病的护理是不同的，对其进行的健康教育也不相同，患者需要学会的也不相同。
针对首次得糖尿病的患者，他们需要掌握的就是怎样正确注射胰岛素，同时还应配合医生用药，了解防止感染的知识，在出现低血糖时的自救手段；但是那些长期患糖尿病的患者需要学会的则是有关如何协调自己日常的饮食以及进行体育锻炼的知识，遗憾的是在很多护理记录中并不能有效地体现这一区别，往往只是对一种病症的护理，而不是对特定的人和特定的类型进行的护理。
2.3.2缺乏客观性护理记录不能完全如实地记录护理行为，无法根据病情变化进行记录，很多护理热暖在进行记录时，都只是简单地根据患者病情和医嘱进行叙述，使得医疗内容高度重复，降低了护理的效果，也无法准确描述护理行为。
比如，在对一位截瘫患者的记录中，有多处记录患者病情、用药情况以及注意避免出现压疮，对于护理人员具体采用的护理措施则没有详细记录，对这种患者没有观察及记录肌力平面的变化，应该至少1次/d记录。
2.3.3缺乏时效性部分护士没有随时记录的习惯，法律知识了解不深，缺乏法律意识，在进行护理记录时一味求简，对患者临时出现的病情变化未作记录，仅仅按照相关规章制度进行死板的记录。
比如患者出现高热症状，使用退烧药后30min没有记录，或者高血压患者使用降压药后未及时关注血压变化，这种现象往往出现在中、夜班。
有的病重、病危护理记录单不及时交接班。
2.3.4缺乏连续性护理记录中无法有效反映出一个连续动态的护理过程，作为住院病历的一大部分，其内容包括了病患由入院直至出院期间在医院发生的所有病情变化、治疗以及护理，这是一个连续的时期，往往因为很多护理人员将护理记录当做阶段性记录，就出现了只有某一天、某一时段的病情和护理措施记录。
一份能体现连续性的护理记录，尤其是反映前后两班治疗和护理之间过程的内容，有时会需要连续几个班次进行详细客观的记录，通常护理人员也只是遵照规
定的护理记录频率进行记录，无法做到连续记录，有的甚至存在仅凭主观想象胡乱捏造内容，导致前后矛盾的情况。
2.3.5缺乏整体性内容存在冲突，医生记录同护理记录无法一一对应，比如患者在某一时间段内表现为嗜睡，但在护理记录中填写的是昏迷。
记录中毫无逻辑可言，填写没有针对性，比如在体温单体重项目中，填写的是”卧床”，记录患者活动情况则是”自如”。
部分个人的转向护理内容并没有在护理记录中得到体现，更何谈记录患者的情绪、健康教育等内容了。
2.4输液单，治疗单比较常见的错误：没有根据医嘱调整静脉输液滴数，护士人员签字不清，漏填，错填，擅自修改输液时间等。
3讨论
3.1问题分析大致表现为：①多数护士缺乏一定的法律意识，自我保护意识不足。
②缺乏工作责任心。
爱进行治疗和护理过程中，没能做到及时巡视、，观察也过于匆忙，所以导致护理记录无法客观地反映病患情况。
③医护人员没有认识到护理记录中书写的重要性。
进行临床护理操作过程中，仅仅关注如何解决实际问题，却没有想过如何做好护理文件的记录。
④护理人员缺乏良好的语言表达能力，自身综合素质不够，专业水平不足以满足临床护理的需求，对患者护理之后进行书写时无法抓住重点，又或者是仅仅关注一个点，缺乏全局观念，忽视患者的精神、饮食等情况。
⑤护理人员数量缺口大、单人工作负荷重。
使得护士一直处在繁忙的护理工作中，不停的执行医嘱，书写护理记录占用了过多的工作时间和注意力，极其容易疲倦，在众多重复的操作中，十分容易出现失误。
⑥患者对医护人员的不信任。
一直以来，许多人都认为护士是医生的从属，他们只是简单地执行医生的医嘱，自己有什么病情不与护士交流，这些致使护士在书写护理记录中出现了一定的困难。
3.2对策
3.2.1增强护理人员的法律意识，坚决履行法律义务自从国家颁布《医疗事故处理条例》后，护理文书有其法律意义，实际上也是重要的法律文件，尤其是当遇到医疗纠纷时，更是不可或缺的重要原始依据，适用于民法、刑法等，所以说要求医护人员根据书写规范书写护理文书是履行法律义务，并不是进行简单的任务，由此，有必要对护士的法律知识进行补充，增强其自身的法制观念，要求护理人员掌握事故同护理记录之间的辩证关系，令其真正了解到护理记录的法律作用，树立正确的护理意识，护理记录作为客观记录病患病情变化与护理操作文书的同时，也是医生进行诊疗必不可少的文字资料，在护理纠纷中能起到保护自己的作用。
3.2.2增加护士专业培訓，增强护理人员对护理记录重要性的认识，严格规范医疗护理行为，做到做、说、写一致。
护士不但要严格遵守一切规章制度和操作规程，在护理的同时与患者进行沟通，对其进行健康教育，客观地记录下一切护理措施，令护理文书记录做到规范化和证据化。
同时树立医疗纠纷重在防范的观念。
3.2.3加强护理记录书写各环节的质量控制，提高护理文书质量①每1例患者的病例分配给个人时，将首先自己进行检查，将问题记录到专用的本子上，及时整改。
②在科室就进行质量控制，要求护士长以及责任组长认真做好对危重患者的监控，一旦发现存在问题，立即进行整改。
3.2.4促进医护人员之间的沟通，减少出现记录不符的想象护理人员在进行记录书写的时候应随时查看医生的病程记录，遇到不同或者疑问要及时同医生沟通核实，达到统一，同时在和患者进行沟通时也要讲求技巧，在沟通中得到患者信任和认可，就能充分了解并切实满足患者的需求，得到更多的第一手资料，根据每个患者的具体情况进行护理，这对于做好记录工作都有着十分重要的作用。
3.2.5定期在科室内部组织护理病例讨论分析护理人员在日常书写过程中容易出现的问题，有针对性地提出解决方法，护理部组织护理文书书写竞赛分个人和团体竞赛两种形式，促进学习，增强书写能力，相互之间增强交流，相互分享书写护理记录的经验，对于资历比较浅的护士，可以让资深护士对其进行定期检查指导。
参考文献：
[1]黄云娟.护理文书书写中存在的法律责任问题[J].中国实用护理杂志，2005，6（6）：71-73.。