【2019年整理】感染时抗生素的选用

1 呼吸系统感染时抗生素的选用

1.1上呼吸道感染上呼吸道感染是一个统称，包括普通感冒、急性鼻窦炎、扁桃体

咽炎、喉炎、咽炎.其病原体90 %以上为病毒，常见的有鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流

感病毒等。细菌只占10 %左右。此类病人临床上多数表现为血象不高，病程较短（通常为1周）。治疗以休息、多饮水及对症为主,不必使用抗生素。如果症状持续7〜10天没有改善，并出现发热、白细胞升高，或发生化脓性或非化脓性并发症（风湿病、肾小球肾炎）时可使用抗生素。抗生素首选青霉素族（青霉素G、阿莫西林）,也可选用一、二代头弛及大环内酯类药物。一般抗生素的疗程为5〜7天，伴有风湿病、肾小球肾炎者10〜14天。若有严重化脓

性并发症者抗生素疗程可视病情延长。

1.2下呼吸道感染是最常见的感染性疾病。包括急慢性支气管炎、肺部感染等。其病原体有细菌（常见的有革兰氏阳性球菌，如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌;革兰氏阴性杆菌，如肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、变形杆菌；厌氧杆菌，如棒状杆菌、梭形杆菌等）、病蠹、真菌、原虫、支原体、

衣原体等。成人细菌感染率为80 %，儿童为70 %。在免疫抑制状态、老年、大量使用激素、抗生素等情况下真菌性感染的比例明显升高。目前医学界公认院外获得性下呼吸道感染以革兰氏阳性球菌为主（主要为肺炎球菌），其次为革兰氏阴性杆菌（最常见的为肺炎克雷伯杆菌）。院内获得性感染约60 %为革兰氏阴性杆菌，其中最多的是绿脓杆菌。院外下呼吸道感染以往治疗以宵霉素为首选，但

近年来细菌的耐药性有了较大的变化。如肺炎球菌对苯口坐西林、氨节西林耐药率达

50 %，对红霉素及克林霉素耐药率达50 %〜70 %。金黄色葡萄球菌及表皮

葡萄球菌对宵霉素的耐药率达97 %以上，对红霉素及克林霉素耐药率达70 % 左右，对万古霉素耐药的葡萄菌国外亦有报道。但对复方新诺明和喳诺酮类耐药率低，特别是新一代喳诺酮类药物。故复方新诺明和喳诺酮类合用常常可以获得

理想的疗效。院内下呼吸道感染治疗首选氨节宵霉素、羟氨节宵霉素或二代头抱菌素。合并厌氧菌感染时可加用甲硝哇或克林霉素。根据血药浓度与效应关系，抗菌作用随着血药浓度的增加而提高，分次给药可使总有效时间增加。6 -内酰胺类抗生素主张分次给药。对于轻、中度感染可口服给药，对于严重下呼吸道感染

或合并其他疾病的患者主张静脉给药,并可联合使用抗生素，一般二联即可达满意效果。

下面简述几种呼吸系统常用抗生素的作用及机制：

1.2.1喳诺酮类抗生素是近年来治疗下呼吸道感染的重要药物。其具有

组织浓度高、最低抑菌浓度低等特点。该药在支气管黏膜中的浓度比血液中高

2倍，在肺泡上皮中比血液中高2〜3倍，在肺泡巨噬细胞中比血液中高9〜15 倍。

1.2.2林内酰胺类抗生素在治疗呼吸道感染中应用最为广泛。主要包括

宵霉素族、头抱菌素族及非典型6 -内酰胺类抗生素。6 -内酰胺类抗生素与6- 内酰胺酶抑制剂（棒酸、舒巴坦）合用可明显增加抗菌活性并减少耐药菌株的产生。泰能、特美汀、马斯平对革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性杆菌、厌氧杆菌均有强效杀菌活性。

1.2.3大环内酯类抗生素最常用于治疗院外细菌性呼吸道感染，对革兰

氏阳性球菌（肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌）有强大的抗菌活性，对革兰氏阴性杆菌

（如流感嗜血杆菌）及梭形杆菌以外的各种厌氧菌均有抗菌活性，并对不典型肺炎（支原体、衣原体、军团菌）有肯定疗效。其新一代药物（如罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素)对胃酸稳定，生物利用度高，组织细胞浓度及血药浓度高，维持持久，不良反应少。

1.2.4氨基糖苜类抗生素对革兰氏阴性杆菌有强大抗菌活性，其主要不

良反应为耳蠹性、肾蠹性。不良反应与血药浓度密切相关。此类抗生素有很长的抗生素后续效应。这一现象呈浓度与时间依赖性，故主张短疗程、大剂量、每日1次的治疗方

案。此类药物通过细胞摄取进入细胞内，速度缓慢，局部用药能保持良好的浓度。

2消化系统感染及抗生素的应用

2.1胆系感染胆系感染是指整个胆道系统的急、慢性炎症病变，多为结

石、肿瘤所引起的继发性病变，而炎症乂促进了结石的形成和增多，并有较高的病死率(11.8 %)。正常情况下，胆汁是无菌的。由于胆道与肠道的解剖结构和生理特点决定了胆系感染的途径为肠道的上行感染或门静脉系统及淋巴系统感染。屈染胆系的细菌大多数直接从肠道经Oddi括约肌反流入胆道，故致病菌与肠道菌

丛基本一致，以大肠杆菌为主，其次为假单胞菌、肠球菌、变形杆菌，且常为两种以上的混合感染。厌氧菌感染率比其他部位高51 %左右。选用抗生素时应考虑致病菌种、细菌耐药性、抗生素的抗菌谱及其在胆汁中的浓度等因素，胆汁培养及药物试验具有重要的指导意义。在得到药敏试验结果之前，要选择具有强大抑菌或杀菌力、在胆汁中浓度高、不良反应小的药物。

2.1.1宵霉素类宵霉素G在胆汁中浓度不高，对胆系感染一般无效。羟氨节宵霉素、毯氨节背霉素胆汁中浓度低于血药浓度，效果不理想。而氧哌嗪宵霉素对胆道致病菌有强大的杀菌活性，同时，胆道浓度高于血活浓度。

2.1.2头抱菌素类第一代头抱主要对革兰氏阳性球菌有效，故肠球菌感

染时可用。二代头抱对部分革兰氏阴性杆菌及革兰氏阳性球菌有效，头抱味腭、头抱羟哇、头抱氧哌哇钠（先锋必）的胆道浓度高于血活浓度，可用于胆系感染，但对绿脓杆菌无效。三代头抱对革兰氏阴性杆菌、绿脓杆菌有强大杀菌能力,且肾蠹性低，但对革兰氏阳性球菌不如第一、二代。

2.1.3喳诺酮类对多数革兰氏阳性球菌及革兰氏阴性杆菌均有杀菌活

性，在胆汁中可达有效浓度，对胆道混合感染病人较为适宜，但对中枢神经系统、肝、肾、