消化道早癌诊治规范

消化道早癌镜诊治规（讨论版）

一、诊断规：

（一）消化镜检查：

1.检查前准备：

（1）胃镜：患者禁饮食8小时以上，检查前常规服用咽部麻醉剂及消泡剂（二甲基硅油），如果行染色镜术前同时口服去粘液剂（链霉蛋白酶）。如无上述产品检查时如有泡沫、粘液一定要用二甲基硅油生理盐水冲洗干净。推荐有条件单位推广无痛胃镜检查，不仅减少患者痛苦，还能提高检查质量。

（2）结肠镜：检查前一天少渣饮食，检查当天口服泻药，推荐应用聚乙二醇电解质溶液或硫酸镁做肠道准备，肠道准备时间为4小时，多让患者活动。如检查时肠腔残存粪质和泡沫，尽量用二甲基硅油生理盐水冲洗干净。检查前如无禁忌症常规应用解痉剂如丁溴东莨菪碱。

2.胃镜检查规：进镜前检查镜是否正常，是否打开工作站，核对患者信息。如有NBI功能，用NBI进镜，观察咽部、食管，至贲门调为白光，如患者反应较大，进镜观察咽部困难，可在检查结束退镜至咽部时观察，常规留取咽部声门照片。胃镜检查时充分注气，手法轻柔，避免盲区，尤其是胃体小弯侧近贲门、贲门粘膜嵴、胃体中部小弯、胃角前后壁等，十二指肠注意球部后壁及降段乳头。胃镜至少要采集35左右白光照片，包括口咽部1、食管4、贲门胃底4、胃体14、胃角3、胃窦5、十二指肠球部2、降段2、取活检部位2。具有NBI 功能胃镜加咽部及食管5。

3.结肠镜检查规：进镜前检查镜是否正常，是否打开工作站，核对患者信息。结肠镜检查推荐单人操作，进镜至盲肠后充分注气，清洁视野，缓慢退镜观察，遇到弯曲时缓慢通过，必要时对同一部位反复进镜、退镜观察，退镜观察时间不少于6分钟。如进镜过程中发现小于5毫米息肉，可先行活检后再继续进镜。结肠镜照片数量无严格限制，但应该在20以上，对每段结肠都应留取照片，如回肠末端、阑尾开口、回盲瓣、回盲部远景、升结肠、肝曲、横结肠、脾区、降结肠、乙状结肠、直肠、肛管及直肠倒镜。

4.可疑病变镜检查规：

（1）白光镜：如果发现可疑早癌病变，先用白光镜把病变的远景、近景、直视、侧视、充气状态、吸气后照片留取，照片图像要求清晰，病变部位位于图像中央，镜前端与观察部位距离适当。

（2）电子染色镜：因电子染色本身不会对病变造成任何影响，因此白光观察后先用电子染色观察，主要是近景观察，如病变较大时要全面观察病变，尤其要注意病变的边缘、明显隆起及凹陷处，分别留取各位置照片。结合放大镜观察时，先非放大状态观察完毕后，再用低倍放大观察，后逐步增加放大倍数，直至最高倍放大，在逐步调整、增加放大倍数时一定要注意观察病变最严重位置，留取各放大倍数及位置照片。放大镜观察时因可能对病变造成摩擦、损伤，因此对胃和结肠可以在染色镜观察后再进行放大镜观察，但食管碘染后难以放大观察，所以食管须先放大镜观察再碘染。

（3）染色镜：应用特殊染料使消化道黏膜结构更加清晰，加强病变部位与周围黏膜的对比。常用染色剂有靛胭脂，浓度0.5%；复方碘(卢戈氏液)，浓度1.5%；冰醋酸，浓度1.5%；结晶紫，浓度0.05%。

①复方碘在染色镜中主要用于对食管黏膜的染色。正常食管黏膜鳞状上皮中糖原丰富，遇碘呈棕色，当黏膜发生恶变时，其中糖原的含量发生变化，使染色后食管呈现深着色、浅着色、不着色等情况。染色前冲洗掉食管表面粘液，用花洒式喷洒管沿齿状线喷洒至距门齿20CM，立即吸引抽出食管腔残留碘剂，后用少量生理盐水冲洗食管，胃镜进入胃吸引抽出胃底残余

碘剂，后退镜观察。

②靛胭脂为非黏膜吸收染色剂，其采用力学原理，即低凹部位色素潴留，较为凸起的部分色素消退较快来进行对比，观察其在黏膜间隙的分布情况显示黏膜微细变化和病灶立体结构，补充肉眼观察的不足。用直喷式喷洒管对准病变缓慢喷洒，如病变边缘不清要扩大喷洒围，后吸气，等待2-3分钟后充气观察。

③冰醋酸刺激黏膜血管收缩，喷洒后黏膜变白，腺管结构更加清晰，肿瘤组织由于血管丰富，会比正常黏膜更早恢复血供而比周围组织发红，镜下容易识别。用直喷式喷洒管对准病变缓慢喷洒，如病变边缘不清要扩大喷洒围，喷洒时记录喷洒时间，持续观察病变处3分钟左右，记录病变颜色变化及时间。

④结晶紫可以被肠道上皮细胞吸收，而腺管开口处无染色剂，能凸显腺管结构。用直喷式喷洒管对准病变缓慢喷洒，如病变边缘不清要扩大喷洒围，后吸气，染色后2分钟左右观察腺管开口形态。

（二）消化镜诊断：

1.病变部位

2.病变大体形态，巴黎标准

3.病变大小

4.病变类型，结合染色、电子染色、放大镜等方法，初步判断性质（鳞癌、腺癌）、分化程度、浸润深度

5.病变TNM分期，结合超声镜（N）及超声小探头（T）

二、治疗规：

（一）镜治疗适应证

1.食管早癌镜治疗适应证：

EMR适应证：小于15mm的食管高级别上皮瘤变。

ESD适应证：①大于15mm的食管高级别上皮瘤变。②早期食管癌：结合染色、放大和超声镜（EUS）等检查，确定病变的围和浸润深度，局限于m1、m2、m3或sm1且临床没有血管和淋巴管侵犯证据的高、中分化鳞癌。③伴有不典型增生和癌变的Barrett食管。④姑息性治疗，适于侵犯深度超过sm1、低分化食管癌、心肺功能较差不能耐受手术的高龄患者及拒绝手术者，并需结合放疗。

2.胃早癌镜治疗适应证：

EMR适应证：小于10mm的胃高级别上皮瘤变及分化型粘膜癌。

ESD适应证：①不论病灶大小，无合并溃疡存在的分化型黏膜癌。②肿瘤直径≤30mm，合并溃疡存在的分化型黏膜癌。③肿瘤直径≤30mm，无合并溃疡存在的分化型sm1黏膜下癌。

④肿瘤直径≤20mm，无合并溃疡存在的未分化型黏膜癌。⑤大于20mm的胃黏膜上皮高级别瘤变。⑥EMR术后复发、再次行EMR困难的黏膜病变。⑦高龄、有手术禁忌证或疑有淋巴结转移的黏膜下癌，拒绝手术者可视为ESD相对适应证。

3.结肠早癌镜治疗适应证：

EMR适应证：小于20mm的腺瘤和结肠直肠早期癌症。

ESD适应证：①无法通过EMR实现整块切除的>20mm腺瘤和结肠直肠早期癌症。术前需通过抬举征、放大镜或EUS评估是否可切除。②抬举征阴性的腺瘤和早期结肠直肠癌。③大于10mm的EMR残留或复发病变，再次EMR切除困难的病变。④反复活检仍不能证实为癌的低位直肠病变。

（二）镜治疗禁忌证：严重的心肺疾病、血液病、凝血功能障碍及服用抗凝剂的患者，在凝血功能未纠正前严禁行ESD。病变浸润深度超过sm1则为ESD的相对禁忌证。

（三）ESD操作规：

1.确定病变围和深度

ESD 操作时首先进行常规镜检查，了解病灶的部位、大小、形态，结合染色和放大镜检查，确定病灶的围、性质和浸润深度。

2.标记

确定病变围后，距病灶边缘约3-5mm 处进行电凝标记，标记点间距3mm。对于上消化道病变常规进行标记，而对于界限清晰的下消化道病灶，可不标记。

3.黏膜下注射

注射液体有生理盐水(含少量肾上腺素和靛胭脂，肾上腺素体积分数约为0.005‰)、甘油果糖、透明质酸钠等。于病灶边缘标记点外侧进行多点黏膜下注射，将病灶抬起，与肌层分离，有利于ESD完整地切除病灶，不易损伤固有肌层，从而减少穿孔和出血等并发症的发生。

4.切开

沿标记点或标记点外侧缘切开病变周围部分黏膜，再深入切开处黏膜下层切开周围全部黏膜。首先切开的部位一般为病变的远侧端，如切除困难可使用翻转镜的方法。切开过程中一旦发生出血，应冲洗创面明确出血点后采用电凝止血。

5.黏膜下剥离

在进行剥离前，要判断病灶的抬举情况。随着时间的延长，黏膜下注射的液体会被逐渐吸收，必要时反复进行黏膜下注射。术中反复黏膜下注射可维持病灶的充分抬举，按照病灶具体情况选择合适的治疗镜和附件。如在剥离过程中，肿瘤暴露始终很困难，视野不清，可利用透明帽推开黏膜下层结缔组织，以便更好地显露剥离视野。根据不同的病变部位和术者的操作习惯，选择不同的刀具进行黏膜下剥离。剥离中可通过拉镜或旋镜沿病变基底切线方向进行剥离，还可根据不同需要改变体位，利用重力影响，使病变组织受到自重牵引垂挂，改善ESD