肝衰竭诊疗研究进展
慢加急性肝衰竭的研究进展
Ｒｅ ｓ ｅ ａ ｒ ｃ ｈ ａ ｄｖ ａ ｎｃ ｅ ｓ ｉ ｎ ａ ｃ ｕｔ ｅ— ｏ ｎ —ｃ ｈｒ ｏ ｎｉ ｃ ｌ ｉ ｖ ｅ ｒ ｆ ａ ｉ ｌ ｕｒ ｅ
Ｊ Ｉ Ａ ＮＧ Ｃ ｈ ｅ ｎ ｇ ｚ ｈ ｉ ，Ｙ Ａ Ｎ Ｘ ｉ ｚ ｈ ａ ｎ ｇ ．（ Ｄ ｅ ｐ ａ ｒ ｔ ｍ ｅ ｎ ｔ ｏ ｆＩ ｎ ｆ ｅ ｃ ｔ ｉ ｏ ｕ ｓ Ｄ ｉ ｓ ｅ ａ ｓ ｅ ｓ ，Ｔ ｈ ｅ Ｓ ｅ ｃ ｏ ｎ ｄ Ａ ｆ ｉｌ ｆ ｉ ａ ｔ ｅ ｄ Ｈ ｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ｆＸ ｏ ｉ ａ ｎ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ Ｕ ｎ ｉ ｖ ｅ ｒ ｓ ｉ ｔ ｙ ，Ｘ ｉ ａ ｎ
蒋 承志， 等． 慢 加急 性肝衰竭的研究进展
１ ５ ０１
慢 加 急 性 肝 衰 竭 的研 究 进 展
蒋承志 ， 严喜章
（ 西安 医学院第二 附属 医院 感染科 ，西安 ７ １ ０ ０ ３ ８ ）
摘要 ： 慢加急性肝衰竭 （ Ａ Ｃ Ｌ Ｆ ） 病 死率 极 高 。早 期 诊 断可 以减 少 并 发 症 的 发 生 、 提 高 生 存 率 。 归纳 了 Ａ Ｃ Ｌ Ｆ的概 念 、 病 因 以及 涉
Ｋｅ ｙ ｗｏ ｒ ｄ ｓ ： ｌ ｉ ｖ ｅ ｒ ｆ ａ ｉ ｌ ｕ ｒ ｅ ：ｒ ｅ ｖ ｉ ｅ ｗ
肝衰竭分类方法较 多 ， 根据病理组 织学特征 和病情发展速 度， ２ ０ １ ２年我 国制 订 的《 肝 衰竭诊 治指 南》 … 将肝 衰竭分 为 四
类： 急性肝衰竭（ ａ ｃ ｕ ｔ ｅ ｌ ｉ ｖ ｅ ｒ ｆ ａ ｌ ｕ ｉ ｒ ｅ ，Ａ Ｌ Ｆ ） 、 亚急性 肝衰竭 （ ｓ ｕ ｂ ａ — ｅ ｕ ｔ ｅ ｌ ｉ ｖ ｅ ｒ ｆ ａ ｉ ｌ ｕ ｒ ｅ ， Ｓ Ａ Ｌ Ｆ ） 、 慢 加急 性 肝 衰竭 （ ａ ｃ ｕ ｔ ｅ—ｏ ｎ—ｃ ｈ ｒ ｏ ｎ ｉ ｃ ｌ ｉ ｖ ｅ ｒ ｆ ａ ｉ ｌ ｕ ｒ ｅ ， Ａ Ｃ Ｌ Ｆ ） 和 慢性 肝 衰竭 （ ｃ ｈ ｒ ｏ ｎ ｉ ｃ ｌ ｉ ｖ ｅ ｒ ｆ ａ ｉ ｌ ｕ ｒ ｅ ， Ｃ Ｌ Ｆ） 。
急性肝功能衰竭的研究进展
Ａ Ｌ Ｆ早期可 出现 恶心 、 呕吐 、 腹泻等 临床表现 ， 急性期 可表 现 为黄疸 、 凝血障碍 、 昏迷等 ， 肝性脑 病主要表 现为精 神迟钝 、
间为 ８— ２ ８ ｄ ） 、 亚急性 肝衰 竭型 （ 时间 为 ２ ９ ｄ一１ ２ ｗ） 。其 中超
４ 治 疗
定义 ， ２ ０ ０ ５年 ， 美 国肝病 学 会 在 Ａ Ｈ Ｆ的基 础 上进 行 完 善 ， 将
Ａ Ｌ Ｆ确定为 ： 在发 病 ２ ６周 内出现凝血障碍 （ Ｉ Ｎ Ｒ≥１ ． ５ ） 和肝性
脑病的首次发病者 。在我 国， 病毒是 引起肝 衰竭 的主要病
因， 而病 毒性 肝衰竭多引起 慢性肝 衰竭 ， 且首次 发病类 似 以急
急性肝功能衰竭 （ ａ ｃ ｕ ｔ ｅ ｌ ｉ ｖ ｅ ｒ ｆ ａ ｉ ｌ ｕ ｒ ｅ ， Ａ Ｌ Ｆ ） 是 由多种 因素引 起 肝细胞在短期 内发生严 重损 害 ， 且 可并发 肝性脑病 、 凝 血功 能障碍及其他器 官衰竭 的临 床综合 征 ， 其病 死率 高达 ７ ０ ％～ ８ ０ ％ … 。在我 国 ， Ａ Ｌ Ｆ最常见 的病因是 病毒性 肝炎 ， 其 次为药 物性原 因。 目前 ， 对 Ａ Ｌ Ｆ的治疗 最 为有效 的方 法是 原位肝 移 毒性肝衰竭患者 中乙型肝炎所致 占 ６ ２ ． ９ ％ 。而 Ｆ ｏ ｒ ｂ ｅ ｓ 等 报 道美 国非 甲非 乙或丙 型肝 炎所致 Ａ Ｌ Ｆ占３ ８ ％。单纯丙 型肝病 毒不易 引起肝衰竭 ， 往往是 重叠其 他类型病 毒才会 引起 Ａ Ｌ Ｆ 。 在这 几种病毒 引起的肝衰竭 中 ， 以甲型肝炎预后 最好 ， 生 存率 为７ ０ ％， 而非 甲非 乙型肝炎最差 ， 生存率 ＜２ ０ ％【 １ ０ ３ 。 在英 、 美等发达 国家 ， 药 物损 害是 引起 Ａ Ｌ Ｆ的主要 原 因。 如在英 国 ， 对 乙酰氨基酚服用过量是 Ａ Ｌ Ｆ的主要原 因 ， 病 死率
最新：多维度评估肝功能在肝衰竭患者预后的研究进展
最新：多维度评估肝功能在肝衰竭患者预后的研究进展肝衰竭是目前消化系统疾病中症状成因复杂、死亡率高的一类综合征，由肝炎病毒、酒精等多种原因引起的肝脏各类功能障碍，主要以出现黄疸、凝血功能异常、腹水等症状为临床表现。
肝脏是人体内重要而复杂的器官，合成人体所需蛋白、转化机体代谢物以及自身细胞再生修复都对人体十分重要。
各种毒素、细菌、病毒危害肝脏时，开始可只涉及肝脏单个功能维度，随损伤程度、损伤维度的增加，代谢、合成、再生等都受到影响，继而出现腹水、门脉高压、肝性脑病等并发症。
肝衰竭患者病情危重且复杂，死亡率高，治疗主要包括并发症的对症处理、保肝、人工肝及肝移植等，其中肝移植人群的选择及时机是一个复杂的问题。
该器官的复杂生理功能及其强大的代偿和再生能力，是影响患者预后的重要因素，加之不同患者的机体状态以及合并并发症的各异，肝衰竭患者的预后所受影响更为复杂。
为了提高患者治疗效果，改善肝衰竭患者生存率，近年来研究人员进行大量研究，尽管目前有很多肝衰竭患者预后的预测指标及评分模型，如胆红素、白蛋白、Chi1d-Pugh评分等，但这些指标或者评分模型仅涵盖了肝脏功能单一或是部分几个维度，并不能更整体、全面的进行评估预测，因此涵盖肝脏多个维度功能的评估思路及评估体系可提高患者预后判定价值。
所以，我们将近年来肝衰竭预后评估相关研究总结，从肝细胞多维度功能分析，以期提高对肝衰竭评估及为更加合理诊治策略提供依据。
一、肝脏合成及储存能力1、白蛋白血浆中白蛋白浓度是由白蛋白合成、血管内和间质室间交换、分解代谢以及肾、肠损失等相互平衡的结果。
多项研究已明确血清白蛋白浓度在各种疾病中具有重要的预后意义，近年来对白蛋白在肝衰竭领域作用价值的研究体现了其与疾病危重程度相关性、时间空间相关性。
在肝脏功能受到损害时，白蛋白合成、氧化修饰等都相应受到影响。
疾病危重程度越明显，肝脏功能受到损伤越大：(1)肝脏合成功能损伤,白蛋白基本合成量减少,形成了血清白蛋白低浓度；(2)白蛋白可在生理或病理条件下经历翻译后修饰，修饰后的白蛋白相对于未修饰状态始终表现出受损的功能状态，形成了血清白蛋白低功能。
急性、亚急性肝衰竭临床研究进展
肝 衰竭是 临床 常见 的严重肝病症候群 ， 由多种因素引 是 起的严重肝脏损害 ， 进而导致肝脏本身合成 、 解毒 、 排泄和生 物转 化等功能发 生严 重 障碍 或失 代偿 ， 为伴有 凝 血机制 障 碍、 黄疸 、 肝性 脑病 、 腹水等 临床表现 的一组症候 群 ， 其病死 率极 高 。尤 以 急 性 、 急 性 肝 衰 竭 （ ｃｔ ｓｂｃｔ ｌｅ 亚 ａｕｅ ｕ ａｕｅ ｉ ｒ ／ ｖ ｆｉ ｒ， Ｌ ／ Ｌ ） 为危急 。本 文就 急性 、 急性 肝衰竭 的 ａ ｕｅＡ Ｆ Ｓ Ｆ 更 ｌ 亚 病因 、 治疗概括及预后等 ， 综述如下 。
Ｊ２ ０ ６：４１ ，０ ９， １ ． ２ Ｙａ ｙ ｓ ｉＳ，Ｙａ ｓｉａＹ ，Ｌ Ｆ，ｅ １ ｃ ｖ ｎ ｅ ｅｅ ｔｒＢ ｓａ ７ ｍａ ｏｈ ｍａ ｈｔ ｉ Ｊ ｔａ．Ｓ ａｅ ｇｒｒｃ ｐｏ ２ ｉ
ｃｌ ｌ ｃｐｏ ｏ ｎｅｏｉ １ ｅｕａ ｒ ｅｔｒｆ ｅｔ ｖｍｓ７ ．Ｎａ Ｍｅ ， ０ ９ １ ７ ： ９ — ｌ ｒｅ ｒ ｒ ｔ ｄ ２ ０ ， ５（ ） ７ ８
素 治 疗 重 型 肝 炎 ， 有 效 率 及 肝 功 能 改 善 方 面 均 优 于 对 照 在
Ｍａ ｄｎｙｇｍ 等 … 回顾 性 分 析 了 １９ ｒ ａ ａａａ ｕ ９ ２～２０ ０ ８年 所 收
相应 的综合治疗措施 ， 并积极 防治各种并发症 。
１ ．一般支持治疗 ： 肝衰竭患 者应绝对 卧床休 息 ， 减少 体 力消耗 ， 以减轻 肝脏负 担 ， 并加强病 情监 护。给予 患者高碳 水化合物 、 低脂 、 适量蛋 白质饮食 。进食不足者 ， 日静 脉补 每
型肝炎） 其次是药物 及肝 毒性物 质 （ 乙醇 、 ， 如 化学 制剂 等 ）
2024肝衰竭诊治的进展与挑战
2024肝衰竭诊治的进展与挑战肝衰竭是一种临床常见的严重肝病，其病死率极高，多年来一直是医学研究的重点。
各国学者不断探索其定义、病因、分类、诊断、治疗及预后判断等方面。
其中，慢加急性肝衰竭(ACLF)作为一种在慢性肝病基础上发生的急性失代偿并伴有器官衰竭的临床综合征，其短期病死率尤为突出。
目前，〃三早一体系〃的全程管理模式已成为肝衰竭治疗的基本策略。
尽管近年来肝衰竭的临床诊疗取得了明显进展，但仍面临诸多挑战，需进一步加强临床和基础研究。
慢加急性肝衰竭诊断标准的争议与共识ACLF是指在慢性肝病基础上出现的急性肝功能恶化，以肝脏和/或肝外器官衰竭和短期高病死率为主要特征的复杂综合征。
ACLF的定义一直是国内外有争议的问题，全球尚无统一诊断标准。
目前国际上常用的ACLF定义与诊断标准包括：欧洲肝病学会ACLF标准(EASL-ACLF)、中国重型乙型病毒性肝炎研究小组ACLF标准(COSSH-ACLF)、亚太肝病学会专家共识(APASL-ACLF)、北美终末期肝病研究联盟ACLF诊断标准(N ACSELD-A CLF)、美国胃肠病学会《慢加急性肝衰竭临床指南》和中国肝衰竭诊治指南等。
2022年美国胃肠病学会《慢加急性肝衰竭临床指南》综合APASL x EASL-CLIF X NACSELD,提出具有包容性的定义。
ACLF是发生在伴或不伴肝硬化的慢性肝病基础上的一种具有潜在可逆性的疾病，在缺乏基础肝病治疗、肝脏支持系统治疗或肝移植的情况下，可导致多器官衰竭，3个月内病死率高。
ACLF通过慢性肝病、胆红素升高和INR延长来识别，肾脏、呼吸、循环或脑功能衰竭支持诊断的建立。
脏器衰竭的严重程度可以采用EASL-CLIF或NACSELD脏器衰竭评分来评估。
我国《肝衰竭诊治指南（2018版）》中将ACLF定义为在慢性肝病基础上，由各种诱因引起以急性黄疸加深、凝血功能障碍为肝衰竭表现的综合征，伴或不伴随肝外器官衰竭。
肝衰竭脑病防治研究进展
３】６尘坐壁壁堕盘查：！塑壬！旦星！！鲞塑！塑竺ｉ！！！旦！望璺！！！ｊ皇！ｇ！竺！！坚：∑！！！！，型叭！肝衰竭脑病防治研究进展王宇明ｌ关■词ｌ肝衰埘．肝＿生脑病．侦防；浩，｝Ｒｅｓｅａｒｃｈｉｎｇｐｒｏｇｒｅｓｓｏｆｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｌｏｆｈｅｐａｔｉｃｆａｉｌｕｒｅｅｎｃ。
ｐｈａ】ｏｐａｌｈｙＷＡＮＧＹｕｍｍｇ［Ｋｅｙｗｏｒｄｓ］Ｌｉｖｅｒｆａｉｌｕｒｅ；Ｈｅｐａｔｉｃｅｎｃｅｐｈａｒ］ｏｐａｔｈｙ．Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ；ＦｅａｌｍｅＦｌ｜ｌＦｉｒｓｔＩｔｕｔｈｏｒ’ｓａｄｄｒｅｓｓ］ＩｎｓｔｉｔｕｔｅｏｆＩｎｆｅｃ－ｄｏｕｓＤｉｓｅａｓｅｓ，Ｓｏｕｔｈｗｅ｝，ｔＨｏｓｐｉｔａｌ，ＴｈｉｒｄＭｉｌｉ—ＩａｑＭｅｄｉｃａｌＵｎＩ～ｅｒｓｉｌｙ．Ｃｈｏｎｇｑｉｎ８４０００３８，Ｃｈｌｎｄ国外一．直将肝性脑病列为急、慢性肝衰竭的必备条件。
尽管部分学者提出将凝血酶原活动度（ＰＴＡ）在４０％以下的非脑病型肝功能水垒者列为肝衰竭前期，但太多数学者仍同意Ｈ有出现脑病者才可诊断肝衰竭。
目前认为，急陛肝衰竭（ＡＨＦ）与肝硬化所致肝性脑病在病理学上盟肝陛脑病形式均１ｉ…洋．前者脑水肿更＿灯突出ＩＩＩ。
暴发性肝衰竭（ＦＨＦ）既可发牛，：急性肝炎，ｒ亦可发生于幔性肝炎。
现将有关重症肝炎／肝衰竭脑病包括肝性脑病和脑水肿防治研究进展综述如下。
、肝性脑病的防治１传统方法：低蛋白饮食、清洁晡道Ｉ州Ｋ水吸收的广谱抗生素及促进有益菌或有益菌的牛物制剂（ｐｒｏｂｉｏｔｉｃｓ）仍硅重要性。
乳果糖等寡糖类为促进肠道有益菌物质，有益苗活制剂包括双歧杆菌．乳酸杆苗、眄链球菌及优细菌（Ｅｕｂａｃ－ｔｅｒｉａ）等，两类物质具有互补作用，能改善宿＝Ｅ肠遭微生念平衡，减少内毒素的产宅和吸收，防止肝脏进一步损伤。
全国３８家医院总结乳果糖疗效，发现它能有效降低肝性恼病段亚临床肝性脑病患者血氨水。
Ｆ，对脑病症状有效率达９６．５％，认为泼琦口『作为防治肝性脑病的常规用药长作者单化：４０００３８重庆．第三军医大学ｄ南Ｋ院仝ｊ’感染病研究所期服用。
肝衰竭的细胞治疗研究进展
肝衰竭的细胞治疗研究进展细胞治疗作为一种新兴的治疗手段，近年来在肝衰竭领域取得了显著的进展。
本文将探讨肝衰竭的细胞治疗研究的最新进展，包括干细胞移植、肝内胆细胞移植和肝外胆细胞移植等三个方面。
一、干细胞移植干细胞移植是目前肝衰竭细胞治疗的关键方法之一。
干细胞具有自我更新和多向分化为各种细胞类型的能力，可用于修复和重建受损的肝脏组织。
近年来，研究人员对干细胞的移植技术进行了深入研究，并取得了一系列的突破。
首先，在干细胞移植方面，科学家们已经成功地应用胎盘间充质干细胞（PLMSCs）治疗急性肝衰竭。
研究表明，PLMSCs可促进肝细胞再生，降低炎症反应，改善肝脏功能。
此外，PLMSCs还具有抗纤维化能力，可以减轻肝纤维化程度，对治疗慢性肝衰竭也具有重要意义。
其次，干细胞的源头也得到了扩展。
除了胎盘间充质干细胞外，研究人员还成功地应用了人胎肝干细胞、骨髓间充质干细胞和脂肪干细胞等进行肝衰竭的治疗。
这些干细胞来源广泛，数量丰富，可以更好地满足细胞治疗的需求。
此外，研究人员还通过基因编辑技术改造干细胞，使其具有更强的修复和再生能力。
将多种基因导入干细胞中，如HGF、FGF、VEGF等，可以增强干细胞的分化和增殖能力，从而提高肝衰竭的治疗效果。
二、肝内胆细胞移植肝内胆细胞移植是一种将胆细胞注入患者肝脏中的方法，旨在修复和重建受损的胆汁系统。
近年来，肝内胆细胞移植已成为治疗肝衰竭的有效手段。
研究人员通过不同途径获取来源于胆汁系统的成熟胆细胞，如胆道上皮细胞和胆囊上皮细胞等。
这些胆细胞具有天然的修复和再生能力，可以促进肝脏功能的恢复。
目前，肝内胆细胞移植已在一些临床实验中获得了初步的成功。
同时，肝内胆细胞移植的成功还得益于组织工程技术的进步。
通过将胆细胞与支架材料结合，研究人员成功地构建了胆细胞种植块，可以更好地促进胆细胞的存活和定植，提高移植的成功率。
三、肝外胆细胞移植肝外胆细胞移植是将胆细胞移植到人体外的特殊方法，可用于治疗无法进行肝内移植的患者。
肝衰竭的血液透析治疗研究
肝衰竭的血液透析治疗研究肝衰竭是指肝脏在受到严重损害或疾病影响后，造成其无法维持正常代谢、排泄和调节的一系列病理生理紊乱的状态。
严重的肝衰竭可能导致多个器官功能障碍、生命危险。
胆汁淤积、腹水、肾功能受损、溶血性贫血及出血是常见的并发症。
早期介入性治疗可减少并发症，改善患者的生存率。
本文探讨了肝衰竭的血液透析治疗研究的进展。
肝衰竭的治疗常采取药物支持、营养支持和血液透析等治疗方案。
但针对严重的肝衰竭，药物及营养支持等治疗方案已时不足道，血液透析成为了最重要和有效的方法之一。
肝脏功能丧失导致了肝毒素的蓄积、肾功能的受损和血液的代谢障碍，从而严重危及了患者的生命，血液透析则可通过一定的方式将患者体内的毒素和废物排除，帮助患者及时恢复。
然而，目前肝衰竭的血液透析方式尚不是很明确。
常规的血液透析方式对于肝衰竭的治疗效果并不是十分明显，治疗效果的提升亟待研究和探索。
在腹水是肝衰竭常见的并发症之一，且是严重的一种并发症。
腹水会导致患者体内钠、钾等电解质失衡，血红蛋白浓度降低等严重后果。
目前，静脉血液透析（CRRT）治疗已被用来控制患者的水电解质平衡。
研究表明，CRRT治疗治疗将静脉血输送至血液过滤器，并经过滤器清除血液中的水和废物。
同时，CRRT也避免了普通血液透析带来的阴离子吸附、对心肌和血管的不利影响等不良反应，进一步减轻了患者的病痛。
虽然CRRT治疗的侵入性较高，但由于其治疗效果显著，逐渐得到了盛行，受到医治患者的良好反馈。
在肝衰竭的血液透析治疗中，化学吸附（CA）治疗方式也越来越受到重视。
CA治疗方式尚属于医学可塑性治疗，相较于常规的血液透析治疗，CA拥有更高的治疗成功率。
CA治疗方式采用的是附有低分子量的活性晶体、生物活性复合物等物质的血滤器，在治疗过程中可以帮助患者排泄体内的各种毒素和废物，有效缩短治疗时间和病程，提高治疗效果。
总之，肝衰竭是一种危及患者生命的严重疾病，而血液透析则是对严重的肝衰竭最有效的治疗方式。
肝衰竭研究进展
［ 关键词 ］ 肝衰竭 肝功能衰竭（ 肝衰竭 ） 是临床 常 见的严 重肝病症 候群 。引 起肝 衰竭的病因主要包 括肝 炎病 毒 、 药物 及肝 毒性 物质 、 病 原 参 与形 成肝 脏炎症微 环境 和促进慢性 乙型肝炎 患者 的肝 损伤 。 （ ２ ） 白细胞介 素（ Ｉ Ｌ ） ＿ ６ 、 Ｉ Ｉ 一 ８和肿瘤 坏死 因子 （ Ｉ Ｎ Ｆ ） 一 等在 重型 肝炎患者中 的水平 明显 高于 正常 人。Ｗａ ｓ ｍ ｕ ｔ ｈ等 。 发 现慢 加 急性肝衰竭患者 Ｉ Ｌ 一 ６和 Ｉ Ｌ 一 １ ０的表 达高于 肝硬 化组 ， 而Ｔ Ｎ Ｆ 一 仅
３ ． 宿主 炎 症 和感 染 因素影 响 乙型 肝炎 重 症 化 转 归 ： （ １ ）
阿德福 韦酯 等均 可有 效 降低 ＨＢ Ｖ Ｄ Ｎ Ａ水平 ， 降低 肝 衰竭患 者 的病死率。Ｇ ａ ｒ ｇ等 。 研 究发 现替 诺 福韦 可 降低 Ｆ Ｈ Ｂ的死 亡 率， 且存活组 中 Ｃ Ｔ Ｐ、 Ｍｅ ｌ ｄ评分及 ＨＢ Ｖ Ｄ Ｎ Ａ水平均较安慰剂组 明显下降 ； 随着 国内替诺 福韦 的上 市 ， 将 可增加 一种 选择 。肝 衰竭时一般不使用干扰素 ； 此外 ， 对免疫抑 制剂所致 ＨＢ Ｖ再 激
和Ｈ Ｌ Ａ — Ｄ Ｒ 的表 达 低 于 肝 硬 化 组 。 Ｅ 述 因 子 表 达 的 不 同 与 肝
体感 染 、 妊娠急性脂 肪肝 、 自身 免疫性 肝病 等 。乙型肝 炎病 毒
（ Ｈ Ｂ Ｖ ） 感染居肝衰竭 病 因之首 ， 酒精 性 、 药物性 肝衰竭 呈上 升 趋势。导致肝衰竭的诱 因复杂多样 ， 包括劳 累 、 感染 、 药物 、 病毒 变异等， 比较突 出的是核苷 （ 酸） 类似物抗病毒治疗相关 因素 ， 包
人工肝治疗的临床实践与研究进展2024
人工肝治疗的临床实践与研究进展2024肝衰竭是临床常见的因肝功能严重损伤引起的危重症，尤其是急性（亚急性）肝衰竭和慢加急性肝衰竭，病情进展决，病死率高。
人工肝支持系统的基本原理是通过体外机械、理化和生物装置暂时替代肝脏的部分功能，有效清除肝衰竭患者体内有害毒素及炎症介质，补充白蛋白、凝血因子等必需物质，改善紊乱的内环境，从而为肝细胞再生、肝功能恢复或肝移植创造条件。
人工肝的类型可分为非生物型、生物型及混合型。
其中非生物型人工肝(NBAL)近年来无论是设备、治疗模式，还是临床研究等诸多方面均有较多进展，是目前临床应用最为广泛的人工肝类型。
此外，近年来有关生物型人工肝(BAL)涉及的种子细胞、生物反应器等关键技术已取得长足进步，初步呈现出令人期待的前景。
1、NBAL的研究进展随着人工肝技术的不断进步、循证医学证据的不断增加，NBAL在肝衰竭救治中的重要作用越来越受到认可。
我国制定的《人工肝血液净化技术临床应用专家共识(2022年版）》，对千规范、普及该技术，进一步提升肝衰竭的救治水平具有十分重要的意义。
国外学者也逐渐认可人工肝技术的作用，发布了相关专家共识。
我国《肝衰竭诊治指南(2018年版）》对千NBAL尤其是治疗早中期肝衰竭的作用给予了充分肯定。
近年来国外相关肝衰竭临床指南尽管对于人工肝能否改善患者的生存率尚存在争议，推荐意见不尽相同，但多数认为对于患者的生化及炎症指标、肝性脑病严重程度等具有—定的改善作用。
2019年亚太肝病学会更新的慢加急性肝衰竭共识推荐应用血浆置换为主的NBAL。
2023年欧洲肝病学会慢加急性肝衰竭临床指南提出，除临床试验外，不推荐常规使用NBAL或BAL，但也指出白蛋白透析可以改善肝性脑病的严重程度，治疗性血浆置换在急性肝衰竭和慢加急阳干衰竭中具有潜在益处。
上述推荐意见之间的差异，一方面反映出肝衰竭的复杂性以及此类危重症患者要进行高质量临床试验的难度与挑战性；另一方面也反映出东西方有关肝衰竭的诊断标准及人工肝技术的应用情况存在一定的差异。
肝衰竭的研究进展
③分娩 分娩可能阻止妊娠和 HELLP 综合症（ 溶血，肝酶升高，血小板降低）急性脂 肪肝引起的肝损伤。
④口服活性碳和静注青霉素 口服活性炭和静注青霉素用于伞形毒 蕈中毒的急救，但缺乏相应的临床试验 验证。
⑤拉米夫定 拉米夫定在一个多中心试验中已被证实 能够提高乙型暴发型肝炎的治疗效果。 然而治疗和预后的相关性有待进一步证 实。
对乙酰氨基酚中毒
• APAP中毒导致氧化应激，产生大量过 氧化亚硝酸盐，后者也通过肝内GSH降 介。超量服用时，肝脏GSH被耗竭，不 能降介过多产生的NAPQI及过氧过亚 硝酸盐，导致肝细胞坏死，肝功能衰竭。
两者区别
1、对乙酰氨基酚有剂量依赖关系，安全用量 最大为4g/日，摄入10g/日可引起严重肝损害
ALF的预后
4、其它 病原学如甲肝、乙酰氨基酚 及休克肝预后较好，存活在50％以上 ，而乙肝、药物肝、不确定因素引起 者非手术存活率只有25％。
病毒性肝炎引起的急性肝衰竭
1、在我国是引起急性肝衰竭的主要原因 之一 ；
2、在美国，比例在逐渐下降，乙肝引起
的急性肝衰竭由原来的30％下降到7％， 不进行肝移植，预后很差； 3、甲肝引起的ALF仅占3％，一般以年老 者较多，预后较好，疱疹病毒引起的 ALF病死率也高。
其它原因引起的急性肝衰竭
1、Budd-Chiari综合症 ； 2、Wilson病引起的肝衰竭病死率也高， 自身免疫性肝炎会在2－3周内发生迅
有积极的治疗作用。
2）、人工肝和生物人工肝支持 生物人工肝支持是一个引人注目的治疗 手段，它将替代患者肝功能。 a、大容量的血浆置换疗法
一个Scandinavian-UK联合的随机临床 试验应用大容量的血浆置换疗法治疗乙酰氨 基酚诱导的急性肝衰竭患者。对120名患者 进行的分析显示：多数患者获得好转，并认 为血浆置换和肝移植是作为ALF患者生存的 一个独立的手段。
肝移植治疗慢加急性肝衰竭研究进展
Vol.41No.2Feb.2021上海交通大学学报（医学版）JOURNAL OF SHANGHAI JIAO TONG UNIVERSITY (MEDICAL SCIENCE)肝移植治疗慢加急性肝衰竭研究进展张天翼，于也萍，夏强，杭化莲上海交通大学医学院附属仁济医院肝脏外科，上海200127［摘要］慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure ，ACLF ）指在慢性肝病的基础上由各种损伤因素引发的急性肝功能失代偿。
该病常伴肝外器官衰竭且短期死亡率极高。
目前ACLF 缺乏有效的治疗手段，肝移植手术是唯一有潜在治愈概率的治疗方式。
肝移植的术前评估十分重要。
我国由于乙型肝炎病毒（hepatitis B virus ，HBV ）感染群体基数较大，需着重考虑HBV 相关ACLF 的术前情况，并根据COSSH-ACLF 、CLIF-ACLF 等评分对患者术前情况进行评估。
手术时机方面，在患者处于ACLF2级时进行肝移植也许能够提高患者生存获益，但相关结论需要进一步的研究讨论。
围手术期主要以病因处理以及多器官衰竭处理为主。
术中则需要注意合理安排供体修整和受体游离的时间安排。
术后除了肝移植常规并发症外，还需注意感染、肝性脑病、器官衰竭等ACLF 相关并发症的处理。
术前与术后的器官衰竭情况均与患者长期预后相关。
该文结合笔者所在科室大量ACLF 肝移植实际工作经验，在查阅大量文献的基础上，就ACLF 肝移植术前评估、手术时机选择、围手术期管理、术中注意事项、术后并发症以及长期预后作一综述。
［关键词］慢加急性肝衰竭；肝移植；多器官衰竭；死亡率；并发症［DOI ］10.3969/j.issn.1674-8115.2021.02.021［中图分类号］R657.3［文献标志码］AResearch progress in liver transplantation for acute -on -chronic liver failureZHANG Tian -yi,YU Ye -ping,XIA Qiang,HANG Hua -lianDepartment of Liver Surgery,Renji Hospital,Shanghai Jiao Tong University School of Medicine,Shanghai 200127,China[Abstract ]Acute-on-chronic liver failure (ACLF),caused by various factors,is a rapid decompensation of liver function based on chronic liver disease,which is often accompanied by multiple organ failure and high short-term mortality.So far,there is no effective treatment except liver transplantation,which is the only possible cure.The evaluation before surgery is critical.Due to the large amount of hepatitis B virus (HBV)patients in our country,the evaluation of HBV-related ACLF (HBV-ACLF)is important.Systems like COSSH-ACLF,and CLIF-ACLF could be used for the evaluation.For the timing of surgery,transplantation at the state of ACLF-2may have more benefit for patients but the conclusion need more research to prove.During the perioperative period,management of organ failure and basic disease is needed.The timing of dissociation of the receptor and trimming of the donor need to be carefully managed during the surgery.After the surgery,beside the usual complication of liver transplantation,events such as infection,organ failure,hepatic encephalopathy should be dealt with.The condition of organ failures before and after liver transplantation is associated with the long-term mortality of patients.This article aims to make review on the assessment before liver transplantation,timing of transplantation,perioperative management,notice during surgery and complication after surgery based on massive clinical experience and plenty of document readings.[Key words ]acute-on-chronic liver failure (ACLF);liver transplantation;multiple organ failure;mortality rate;complication慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure ，ACLF ）是肝衰竭的一种特殊类型。
急性肝衰竭研究进展 姜泓
㊀ 泓 姜 ，白 雪 帆
Ｒｅｓｅａｒｃｈ ａｄｖａｎｃｅｓ ｉｎ ａｃｕｔｅ ｌｉｖｅｒ ｆａｉｌｕｒｅ
ＪＩＡＮＧ Ｈｏｎｇ ＢＡＩ Ｘｕｅｆａｎ．
（ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｉｎｆｅｃｔｉｏｕｓ Ｄｉｓｅａｓｅｓ，Ｔａｎｇｄｕ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ａｉｒ Ｆｏｒｃｅ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｘｉᶄａｎ ７１００３２ ，Ｃｈｉｎａ） Ａｂｓｔｒａｃｔ： Ａｃｕｔｅ ｌｉｖｅｒ ｆａｉｌｕｒｅ （ ＡＬＦ）ｉｓ ａ ｓｙｎｄｒｏｍｅ ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｚｅｄ ｂｙ ｒａｐｉｄ ｏｎｓｅｔ，ｒａｐｉｄ ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ，ａｎｄ ｐｏｏｒ ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ． Ａｌｔｈｏｕｇｈ ｍｕｃｈ
１８２４
３４ 卷 ９期 ２０１８ 年 ９月 ㊀ Ｊ ｅｐ． ２０１８ 临 床 肝 胆 病 杂 志 第 第
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７１００３２ ） （西 安 空 军 军 医 大 学 唐 都 医 院 传 染 病 科 ，西 安
急性肝衰竭（ ＡＬＦ） 是一种起病急、进展迅速、预后凶险的疾病和综合征。 虽然近年来在 ＡＬＦ 的病因和发病机理方面取得 摘 要 ： 了很大的进步，急诊肝移植及综合性治疗的施行使此病的救治成功率有了明显的提高，但在临床实际中仍存在许多棘手的问题。 就近年来 ＡＬＦ 的分类和病因、主要的临床类型、预后评分系统及治疗等方面的研究进展进行阐述和分析。 肝功能衰竭， 急性； 危险因素； 治疗学 关 键 词 ： Ｒ５７５． ３㊀ ㊀ ㊀ 文 Ａ㊀ ㊀ ㊀ 文 １００１ － ５２５６ （ ２０１８ ） ０９ － １８２４ － ０８ 中 图 分 类 号 ： 献 标 志 码 ： 章 编 号 ：
和 病 因 、 主 要 的 临 床 类 型 、 预 后 评 分 系 统 及 治 疗 等 方 面 的 研 究 进 展 。 １㊀ 分 类 和 病 因 ＡＬＦ 既 广 义 地 讲 ， 包 括 急 性 也 包 括 亚 急 性 肝 衰 ［ ］ 竭 。ＡＬＦ 曾 有 过 多 种 名 称， 如 暴 发 性 肝 衰 竭 、 急 性 肝 坏 死 、 暴 发 性 肝 炎 、 暴 发 性 坏 死 等 ， 但 是 多 数 专 家 认 ＡＬＦ 是 ＡＬＦ 为 ， 更 为 恰 当 的 病 名 。在 发 达 国 家 ， 每 年 的 发 病 率 不 足 人 ； 在 美 国 ， 每 年 发 病 人 数 仅 ０． ５ ／ １０ 万 约 ； 在 欧 洲 ， 约 占 所 有 肝 移 植 患 者 的 ２０００ 人 ＡＬＦ 大 ８％ 。由 ／中 于 部 分 患 者 在 送 至 专 科 医 院 心 救 治 前 即 ［ ］ 已 病 故 ， 估 计 实 际 发 病 率 高 于 目 前 的 报 道。 ［ ］ 早 定 义 了 指 出 该 病 系 １９７０ 年 Ｔｒｅｙ 等 最 ＡＬＦ， 一 种 严 重 的 肝 损 伤 ， 肝 性 脑 病 发 生 在 首 发 症 状 出 现 后 的 以 内 ， 且 患 者 此 前 没 有 基 础 肝 病 。当 前 多 认 为 ８周 具 备 明 显 的 凝 血 功 能 异 常 ， 表 现 为 国 际 标 准 化 ＡＬＦ 要 比 值 （ 可 伴 发 不 同 程 度 的 肝 性 脑 病 ， 既 往 ＩＮＲ）＞ １． ５ ， ［ ］ 没 有 慢 性 肝 病 ， 病 程 在 内 。目 前 诊 ２６ 周 ＡＬＦ 的 断 标 准 多 达 种 ， 但 仅 发 表 于 的 ４０ 余 １９８６ 年 － ２０１１ 年 ４种 ／方 诊 断 标 准 案 获 得 了 国 际 上 大 多 数 专 家 的 认 可 ， ［ ］ １） 并 被 广 泛 应 用 （ 表 。 ㊀ ㊀ 表 １诊 ＯᶄＧｒａｄｙ 的 断 方 案 中 ， 诊 断 标 准 在 美 国 和 欧
儿童肝衰竭的研究进展
关键 词 ： 童 ； 诊 断 ； 肝 移植 ； 病 因 ； 肝 衰 竭 儿 Ｄ ：０ ３ Ｃ ／．ｓｎ １ ７～１０ ２ １． ０ ０ ０ ＯＩ１． ９９ ｊｉ ． ６ ３４ ３ ． ０ １ １ ． ３ ｓ 文 献标 识 码 ： Ａ 文章 编 号 ：６ ３４ ３ （ ０ １ １—０ １０ １ ７ —１０ ２ １ ） ０１８ —３
竭 的研 究 仍 然 有 限 ， 统 一 的命 名 、 类 及 诊 断 标 准 ； 调 内科 无 分 强 综 合 治 疗 ， 大 提 高肝 衰 竭 儿 童 生 存 率 ； 后 因病 情 、 预 措 施 大 预 干
等 因 素 而 异 。 因此 ， 童 肝 衰 竭 的研 究 进 展对 该 病 的 认 识 及 控 儿
ｐｉ ｒ ｒｖ ｎｉｎｓｕ ｙ ｅｔｄｃｓ—ｏ ｔｏ ｓｕ ｙ Ｊ ． ａ — ｒ ｍａｙ ｐｅｅ ｔ ｔｄ ：ａபைடு நூலகம் ｓｅ ａｅｃｎｒｌ ｔｄ Ｅ ￣ Ｌ ｎ ｏ
ｃ ｔ ２ ０７， ６ （ ５ ６ ： ０ — １ ． ｅ ，０ ３ ９ ９ ５ ） １ ７ １ ４
ｔｍｙ Ｊ ．ＡｒｅｉｓｌｒＴ ｒｍｂ Ｖａｃ Ｂｏ， ０ １ ３ ５ ： ２ ９ ｏ ［］ ｔｒ ｃｅ ｈ ｏ ｓ ｉｌ ２ １ ， １（ ） １ １— ｏ
ｃ ｒ ｔｄ ａ ｈｅ ｏ ｃ ｅ ｏ ｉ ｌ ｑ ｅｏ ｅ ｅ ｌ ｎ ｔ ｉ ｅ ｒ ｌ ｔ ｎ， ｓ ｏ ａ ｏ ｉ ｔ ｒ ｓ ｌ ｒ ｔｃ ｐ ａ ｕｅ ｔ ｌ ｍ ｒ ｅ ｇ ｈ：ｎｔ ｒ ｅ ａ ｉ ｏ ａｓ— ｃａ ｉ ｎ ｗｉｈ ｐ ａ ｕ ｈ ｒ ｃ ｅ ｉ ｔｃ ， ｎ ｅ ｔ ｎｏ ｉ ｆｅ ｎ ａ ｔ ｒ ｃ ｉ ｔｏ ｔ ｌ ｑ ｅ ｃ ａ ａ ｔ ｒ ｓ ｉｓ ａ ｄ ｒ ｓ ｅ ｓｓａ ｔ ｒｅ ｄ ｒｅ ｅ —
肝衰竭诊断及治疗进展PPT课件
感染病ICU 邱源旺
2019/11/27
Wuxi No.5 People's Hospital
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1
2019/11/27
内容简介：
国内外肝衰竭定义 肝衰竭病因及发病机制 肝衰竭诊断标准 肝衰竭预后评估
肝衰竭治疗
2019/11/27
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2
2
国内外肝衰竭定义
急性肝衰竭（ALF）的定义
包含我国的 ALF 和部分亚急性 肝衰竭。
包含了我国 ALF、亚急性肝衰 竭和部分慢加急性肝衰竭， 了包括我国的ALF、sALF，部分 慢加急性肝衰竭(ACLF)患者。
2019/11/27
.
3
APASL、EASL-AASLD 、WGO慢加急性肝衰竭定义的差异
慢性肝病基础 急性诱发因素
器官衰竭
慢性肝病疾 代偿性肝硬化
JCLIN EXP HEPATOL 2017;XX:1–4)
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4
肝衰竭诊治指南（2018 年版）
2019/11/27
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5
2019/11/27
Jalan R, Gast.roenterology 2014; 147(1): 4–10
6
2019/11/27
内容简介：
国内外肝衰竭定义 肝衰竭病因及发病机制 肝衰竭诊断标准 肝衰竭预后评估
定义
与我国指出现Ⅱ度以上肝性脑病为特征
南（2012年）
的肝衰竭。
美国胃肠学会 （AGA，2017）
美国肝病协会 （AASLD，2011） 欧洲肝病研究学会 （EASL，2017）
起病 4 周内出现肝性脑病;自身免疫性肝 病、Wilson’s病、垂直传播慢性 HBV 感 染急性发作的患者，即使既往存在慢性肝 病异常，也被认为属于ALF 范畴，
肝衰竭的治疗进展
㊃消化专栏㊃[收稿日期]2023-03-20[基金项目]重庆市科卫联合医学科研项目(2019Z D X M 004)[作者简介]王粤(1998-),女,重庆合川人,重庆医科大学附属第一医院医师,医学学士,从事传染病学研究㊂肝衰竭的治疗进展王 粤(综述),辛小娟(审校)(重庆医科大学附属第一医院感染科,重庆400016) [摘要] 肝衰竭是由各种病因导致的肝功能严重损害,可出现肝性脑病㊁肝肾综合征等并发症,病情危重,病死率极高㊂乙型肝炎病毒感染是我国肝衰竭患者最常见的病因,最常导致的肝衰竭类型是慢加急性肝衰竭㊂目前对于肝衰竭患者最有效的治疗方法仍为肝移植,但其应用因供肝资源匮乏㊁价格高昂等因素受到一定的限制㊂近年来,人工肝㊁肝细胞移植和干细胞移植等新型治疗方式已成为当前研究的热点,针对肝衰竭的其他治疗方法包括病因治疗㊁一般支持治疗㊁并发症的治疗等也很重要㊂本文将对肝衰竭的治疗进行探讨,以期对临床工作提供参考㊂[关键词] 肝功能衰竭;肝移植;肝,人工 d o i :10.3969/j.i s s n .1007-3205.2024.02.011 [中图分类号] R 575.3 [文献标志码] A [文章编号] 1007-3205(2024)02-0183-08肝衰竭是肝炎病毒㊁药物㊁酒精㊁自身免疫性肝病㊁肝豆状核变性等多种原因引起肝脏解毒㊁合成㊁代谢和生物转化功能严重损害,其主要表现包括黄疸㊁肝性脑病(h e p a t i c e n c e p h a l o p a t h y ,H E )㊁凝血功能障碍㊁肝肾综合征(h e p a t o r e n a l s yn d r o m e ,H R S )等,病情危重,病死率极高㊂引起肝衰竭的病因在不同地区有明显差异,在欧洲和北美以酒精㊁药物为主,在亚太和非洲地区以乙型肝炎病毒(h e pa t i t i sB v i r u s ,H B V )为主㊂H B V 在我国中度流行,是我国肝衰竭患者最常见的病因(66.24%),最常导致的肝衰竭类型是慢加急性肝衰竭(a c u t e -o n -c h r o n i c l i v e r f a i l u r e ,A C L F )[1-2]㊂目前,对肝衰竭进行综合治疗可改善患者预后,本文旨在对其治疗进展作一简要综述,希望能对患者的管理提供参考㊂1 肝移植目前,肝移植仍是治疗肝衰竭患者最有效的方法㊂根据中国肝移植登记中心数据库,肝衰竭患者在肝移植术后1年㊁3年和5年的移植物存活率分别为83.9%㊁79.4%和75.4%,且患者生存率分别为84.7%㊁80.3%和76.4%㊂A C L F 患者肝移植术后90d 和1年生存率分别为86.6%和82.7%,慢性肝衰竭(c h r o n i c l i v e r f a i l u r e ,C L F )患者肝移植术后90d 和1年生存率分别为92.5%和90.0%[2]㊂评估肝衰竭患者病情严重程度和确定肝移植优先级的主要依据是终末期肝病模型(m o d e lf o re n d -s t a ge l i v e r d i s e a s e ,M E L D )评分,评分为15~40分是肝移植治疗的最佳适应证㊂A C L F 患者的 移植窗口期 很短,短期病死率高,器官衰竭的发生对其预后的预测非常重要[1]㊂对于A C L F 患者,慢性肝衰竭联盟A C L F (c h r o n i c l i v e r f a i l u r e -c o n s o r t i u mA C L F ,C L I F -CA C L F )评分比M E L D 评分更能预测生存率㊂在C L I F -C A C L F 评分系统中,A C L F2~3级(2个及以上肝外器官衰竭)患者需优先考虑肝移植,并建议在诊断A C L F 后3~7d 行肝移植术[2]㊂Z h a n g 等[3]研究发现,对登记于肝移植等待名单中的C L I F -CA C L F3级患者,无论供体器官质量如何,在登记后第1周内行肝移植术患者的1年生存率显著高于在名单中再多等待1d 行肝移植术的患者(P <0.001)㊂该研究强调了早期进行肝移植,而非等待最佳的供体器官或衰竭器官数量的改善,可最大限度地提高A C L F3级患者的生存率㊂此外,还有研究使用中国重型乙型肝炎研究组A C L F (C h i n e s e G r o u p o n t h e S t u d y o f S e v e r e H e pa t i t i s B -A C L F ,C O S S H -A C L F )评分系统对H B V 相关A C L F (H B V -r e l a t e d A C L F ,H B V -A C L F )患者进行分级,发现在诊断后第3~7天A C L F 2级或3级和诊断最初A C L F 3级的患者中,接受肝移植者28d 生存率为93.3%,未接受肝移植者为6.8%(P <0.001)[4]㊂然而,在诊断后第3~7天A C L F 0级或1级的患者中,行肝移植者的28d㊃381㊃第45卷第2期2024年2月河北医科大学学报J O U R N A L O F H E B E I M E D I C A L U N I V E R S I T YV o l .45 N o .2F e b . 2024存活率为100%,未行肝移植者为91.5%(P= 0.236)㊂该研究发现,在H B V-A C L F患者诊断后第3~7天重新评估C O S S H-A C L F分级可指示紧急肝移植的情况,这对H B V-A C L F的肝移植治疗具有指导意义㊂因此可以认为,在患者入院明确诊断A C L F后3~7d内应评估病情严重程度,通过C O S S H-A C L F评分系统对H B V-A C L F进行分级,或通过C L I F-CA C L F评分系统对非H B V所致的A C L F进行分级,做出是否需行肝移植的治疗决策,对需行肝移植的患者,早期肝移植可能会最大程度地提高其生存率㊂W a c k e n t h a l e r等[5]研究通过分析肝移植前行腹部增强计算机断层扫描(c o m p u t e d t o m o g r a p h y, C T)的C L I F-C A C L F3级患者,根据脾肿大(5分)㊁肝萎缩(5分)和腔静脉直径比<0.2(12分)提出一个简单的预后评分,将患者分为高危组(评分> 10分)和低危组(评分ɤ10分),1年生存率分别为27%和67%(P<0.001)㊂该研究表明肝移植前的腹部增强C T可预测A C L F3级患者移植后的1年生存率,对肝移植患者的选择具有显著意义,特别是预后不确定的患者㊂P i c a r d等[6]研究发现44%登记于高紧急肝移植名单的急性肝衰竭(a c u t e l i v e r f a i l u r e,A L F)患者进行了经颅多普勒(t r a n s c r a n i a l d o p p l e r,T C D)检查,他们的肝脏和肝外器官衰竭更严重,其中51%的患者T C D异常(即搏动指数> 1.2)㊂与T C D正常患者相比,T C D异常患者发生颅内高压更频繁(45.8%v s.13.0%,P=0.02),需要镇静剂和去甲肾上腺素的加量也更频繁㊂该研究提出T C D在高紧急肝移植名单的A L F患者中可作为检测和管理颅内高压有效且无创的工具,并指导肝移植术后镇静剂的停用㊂总之,肝移植时机评估㊁患者筛选及术后管理等问题尚未完全解决,还需更多研究来提高肝衰竭患者肝移植术后的生存率㊂目前,由于供肝资源稀缺㊁费用高昂㊁术后需长期服用抗排斥药,肝移植在临床中的应用较为有限㊂2人工肝治疗人工肝支持系统是通过一个机械㊁理化和生物装置,清除体内胆红素㊁氨㊁炎性介质等有害物质,补充凝血因子等必需成分,暂时替代部分肝功能,为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或作为肝移植前的桥梁,分为非生物型㊁生物型和混合型三种㊂非生物型人工肝(n o n-b i o a r t i f i c i a l l i v e r,N B A L)已广泛应用于临床,对肝衰竭患者有一定疗效㊂M a i w a l l 等[7]研究发现血浆置换(p l a s m a e x c h a n g e,P E)能改善A C L F患者的全身炎症反应,延缓多器官功能衰竭的发展㊂与分级血浆分离和吸附相比,P E提供了显著的生存获益,且不良反应更少,可能是A C L F 患者首选的N B A L㊂C h e n等[8]一项多中心前瞻性研究表明,基于P E的N B A L可显著改善H B V-A C L F患者短期(28d㊁90d和1年)结局,对于C L I F-C A C L F2级或M E L D评分为30~40分的患者可能获益更大,从而减少患者对肝移植的依赖㊂此外,增加P E的频率可能为H B V-A C L F提供更大的益处㊂上述两项研究均表明P E能改善A C L F患者生存率,但有研究发现,与单一双重血浆分子吸附系统相比,双重血浆分子吸附系统序贯P E能更有效地改善A C L F患者的肝功能,然而在改善患者生存率方面没有优势,故仍需进一步研究以明确P E 治疗的生存获益[9]㊂T a k i k a w a等[10]新开发出一个在线连续血液透析滤过系统并应用于A L F患者,8例患者中有7例(87.5%)在10d内恢复意识,在统计学上高于历史对照组(47.1%)㊂这表示与现有的血浆净化治疗相比,新开发的系统在恢复A L F患者的意识方面有显著的疗效,并显示出极佳的治疗安全性㊂L i等[11]发现在行肝移植术的H B V-A C L F患者中,接受N B A L治疗患者的肝移植术后4周和12周生存率明显高于未接受N B A L治疗患者(91.7%v s.80.7%,87.2%v s.73.7%,P<0.05),多变量回归分析显示,术前N B A L治疗是降低患者肝移植术后4周死亡率的独立保护因素㊂该研究表明术前N B A L治疗联合肝移植有效提高了H B V-A C L F患者肝移植术后的短期生存率,且N B A L安全有效地延长了肝脏捐献㊁术中失血和术后恢复的等待时间,未来还需要进行前瞻性大样本随机对照试验来进一步验证N B A L对肝衰竭患者肝移植术后的有益作用㊂N B A L在肝衰竭患者的治疗中具有良好的应用前景,目前还需要更多研究来明确不同N B A L模式对肝衰竭患者疗效㊁生存率的影响,以更好地指导临床工作㊂生物型人工肝(b i o a r t i f i c i a l l i v e r,B A L)是通过体外肝细胞来替代肝脏解毒㊁合成㊁代谢㊁生物转化功能的人工肝支持系统,混合型人工肝是将N B A L 与B A L两者相结合的人工肝支持系统㊂B A L和混合型人工肝尚未应用于临床,主要存在肝细胞来源和生物反应器方面的问题㊂近年来,体外肝细胞的主要来源包括人原代肝细胞㊁猪肝细胞㊁人肝癌细胞㊃481㊃河北医科大学学报第45卷第2期系㊁永生化人肝细胞系和人多能干细胞㊂人原代肝细胞受限于器官来源,难以获得足够数量的细胞应用于B A L㊂猪肝细胞存在潜在的安全性问题,包括异种免疫排斥反应和动物源性病毒感染㊂人肝癌细胞系和永生化人肝细胞系的优势是能在体外无限增殖,但它们的功能严重受损,且有潜在的致瘤风险,这限制了它们应用于临床[12]㊂人胚胎干细胞或诱导多能干细胞衍生的肝细胞样细胞在临床的应用受到完全分化细胞产量低㊁小规模培养㊁收获困难和免疫移植排斥的限制㊂为解决这些缺点,X i e等[13]利用藻酸盐微囊开发出一个新的三维分化系统,用于诱导人胚胎干细胞向肝细胞样细胞分化,且能保护细胞免受病毒感染,该系统培养出的肝细胞样细胞能代谢吲哚菁绿㊁有更好的氨清除能力,细胞成熟度和功能均优于二维培养㊂B A L的临床应用还受限于缺乏适当的生物反应器㊂近年来,W e n g等[14]使用纤维支架生物反应器对原代猪肝细胞进行高密度㊁三维培养,构建出B A L,将其应用于A L F猪模型中,能增强肝再生,减轻全身炎症反应和肝外器官(肾㊁脑)的损伤,从而延长生存期,可能是A L F患者潜在的治疗方法㊂开发新型生物反应器,需重点关注其细胞培养㊁保持细胞存活和功能的能力,以更好实现细胞与生物反应器之间的相容㊂B A L和混合型人工肝因有体外肝细胞的参与,不仅能清除有毒物质,还可提供合成㊁代谢和生物转化的肝脏功能,如能攻克肝细胞来源㊁生物反应器方面的难题,有望在未来取代N B A L,改善患者预后㊂3肝细胞移植(h e p a t o c y t e t r a n s p l a n t a t i o n,H T)和干细胞移植肝细胞/干细胞移植是将肝细胞/干细胞植入体内,以恢复或重建肝脏功能的治疗方式㊂H T的细胞来源通常是不适合移植的人体肝脏,肝细胞主要通过门静脉内㊁脾内或腹腔内注射的方式植入机体㊂目前,H T的临床安全性和短期疗效已得到广泛证实,然而还需解决诸如分离肝细胞的活力和/或功能降低㊁细胞移植不足和缺乏长期疗效等问题,以使H T能更广泛地应用于临床[15]㊂S h i b u y a等[15]分离小鼠肝细胞并通过悬滴法形成肝细胞球状体(h e p a t o c y t e s p h e r o i d s,H S s),H S s显示出白蛋白㊁鸟氨酸氨甲酰基转移酶㊁葡萄糖-6-磷酸㊁α-1-抗胰蛋白酶㊁低密度脂蛋白受体㊁凝血因子和载脂蛋白E (a p o l i p o p r o t e i nE,A p o E)的信使核糖核酸表达显著高于二维培养的肝细胞㊂H S s(3.6ˑ106个细胞)或单个肝细胞(3.6ˑ106个细胞)通过门静脉移植到A p o E敲除小鼠的肝脏中,H S s移植后小鼠的血清A p o E浓度高于单个H T后小鼠,但差异无统计学意义㊂该研究表明H S s是一个潜在的单个肝细胞替代物,并可应用于H T,但还需更多的研究进一步明确H S s移植和单个H T之间的差异㊂干细胞是一类具有自我复制㊁高度增殖㊁多向分化潜能的细胞,可通过静脉内㊁门静脉内㊁腹腔内注射等途径植入机体,在肝衰竭(尤其是A L F)中的应用是当前重要的研究领域㊂间充质干细胞(m e s e n c h y m a l s t e mc e l l s,M S C s)由于其资源丰富㊁免疫原性低㊁无伦理学限制等优势而被广泛用于研究,其通过分化成肝细胞样细胞㊁调节免疫细胞和分泌治疗因子以发挥有效治疗A L F的作用,但M S C s 在A L F中的应用还需要进一步研究和优化[16]㊂肝细胞核因子4α(h e p a t o c y t e n u c l e a rf a c t o r4α, H N F4α)是核转录因子家族的一员,对于维持肝细胞特性和恢复肝功能至关重要[17]㊂人脐带间充质干细胞(h u m a nu m b i l i c a l c o r d M S C s,h UM S C s)易于获取,具有高度增殖㊁分化潜能,被认为是优良的遗传载体㊂Y u等[17]成功构建了过表达H N F4α的h UM S C s(h UM S C s w i t h o v e r e x p r e s s i o n o f H N F4α,H N F4α-h UM S C s)和无过表达H N F4α的h UM S C s(h UM S C s w i t h o u t o v e r e x p r e s s i o n o f H N F4α,C O N-h UM S C s),用H N F4α-h UM S C s处理的A L F小鼠中丙氨酸转氨酶㊁天冬氨酸转氨酶㊁肿瘤坏死因子α㊁白细胞介素1β的血清浓度显著低于用C O N-h UM S C s处理者,且H N F4α-h UM S C s 疗法较C O N-h UM S C s疗法能显著减少A L F小鼠肝组织的坏死面积㊂总之,H N F4α-h UM S C s对A L F的疗效明显优于C O N-h UM S C s,为A L F的治疗提供了新思路㊂干细胞移植不受肝脏资源稀缺的影响,细胞来源广泛,在肝衰竭的治疗中具有良好的应用前景㊂此外,还有研究将肝细胞和干细胞进行联合移植㊂Y a m a n a等[18]将肝细胞和脂肪干细胞联合移植到同系先天性无白蛋白大鼠的肾包膜下或门静脉内,结果显示这两个移植部位的联合移植组中血清白蛋白水平均显著高于单一H T组(P<0.001),在肾包膜下模型中还发现肝细胞和脂肪干细胞的临近是发挥这种作用必需的条件㊂该研究表明肝细胞和脂肪干细胞联合移植可改善移植肝细胞的植入,这种效应可能是基于脂肪干细胞分泌的关键因子,如㊃581㊃河北医科大学学报第45卷第2期肝细胞生长因子,血管内皮生长因子和白细胞介素6㊂肝细胞和干细胞联合移植可能比单一细胞移植对肝衰竭的治疗更有效,未来需要更多研究以进一步明确㊂4其他治疗方法4.1病因治疗4.1.1 H B V 对于H B V相关肝衰竭患者,应予以核苷(酸)类似物抗病毒治疗,能显著抑制病毒复制㊁具有高耐药基因屏障的恩替卡韦(e n t e c a v i r,E T V)㊁富马酸替诺福韦酯(t e n o f o v i rd i s o p r o x i l f u m a r a t e, T D F)和富马酸丙酚替诺福韦(t e n o f o v i r a l a f e n a m i d e f u m a r a t e,T A F)被推荐为抗H B V的一线治疗药物[19]㊂目前,E T V㊁T D F和T A F三者在H B V-A C L F患者中的疗效比较尚存在争议㊂彭文婷等[20]研究发现T A F与E T V在改善H B V-A C L F 患者肝功能和降低病毒载量方面疗效一致,但T A F 对肾功能的保护更具优势,且可降低肝衰竭前期患者的肝移植率㊁病死率㊂H o s s a i n等[21]一项前瞻性研究发现接受T D F治疗的H B V-A C L F患者3个月生存率显著高于接受E T V治疗的患者,提示T D F治疗H B V-A C L F的近期疗效优于E T V㊂然而,L i等[19]前瞻性研究发现接受T A F㊁T D F和E T V治疗的H B V-A C L F第4周时在病毒学和生化应答方面显示出相似的有效性,且非肝移植患者的48周生存率也相似,表明三者治疗H B V-A C L F 的近期疗效㊁远期疗效和安全性均无明显差异㊂因此,E T V㊁T D F和T A F在H B V相关肝衰竭中的疗效和安全性是否存在差异还需更多的大型多中心前瞻性研究来进行评估,以更好地选择抗病毒药物㊂4.1.2药物怀疑因药物导致的肝衰竭,需追溯近半年内服用的任何处方药㊁非处方药㊁中草药㊁毒品等药物的相关信息,并立即停用所有可疑药物㊂在对乙酰氨基酚(a c e t a m i n o p h e n,A P A P)相关A L F 的治疗中,N-乙酰半胱氨酸(N-a c e t y l c y s t e i n e, N A C)通过补充谷胱甘肽储存㊁增加氧输送和消耗㊁减少炎症细胞因子的产生而延缓肝损伤,已被证明是安全有效的㊂因A P A P相关A L F表现为超急性肝损伤模式,并可能在72h内迅速进展至死亡,故在确诊或疑似A P A P相关A L F患者中应立即予以N A C,美国肝病研究协会认为即使在摄入A P A P后48h或更长时间给药亦有效[22]㊂然而,N A C在非A P A P相关A L F治疗中的生存获益仍存在争议,因N A C有极佳的安全性,可以考虑在非A P A P相关A L F患者中使用N A C[22],但还需更多研究来明确其是否能改善生存率㊂4.1.3酒精当酒精性肝炎(a l c o h o l i ch e p a t i t i s,A H)处理不当,病情进一步进展,可能会导致A C L F㊂A H的首要治疗方法是戒酒,不管病情严重程度如何,都应辅助患者完全戒酒㊂重症A H患者除了戒酒外,其一线治疗药物为糖皮质激素(g l u c o c o r t i c o i d s,G C s),首选泼尼松龙,且应注意以下几点:①患者食欲可,肾功能良好,无激素使用禁忌症;②选择冲击疗法(M a d d r e y判别函数ȡ32分,起始剂量ȡ80m g/d泼尼松龙);③及时进行疗效评估;④预防激素不良反应[23]㊂此外,抗氧化治疗在A H的治疗中具有理论意义㊂N A C能限制氧化应激,被用于重症A H的研究,虽然N A C较标准药物并没有明显改善重症A H患者生存率,但法国一项多中心研究发现N A C联合泼尼松龙能显著降低患者病死率和感染㊁H R S的发病率[24]㊂因此,抗氧化的N A C与G C s联合使用可能是治疗A H的良好方案㊂4.1.4自身免疫性肝病自身免疫性肝病是指由自身免疫系统的异常激活所致的一类肝脏疾病,主要包括自身免疫性肝炎(a u t o i mm u n eh e p a t i t i s, A I H)㊁原发性胆汁性胆管炎(p r i m a r y b i l i a r y c h o l a n g i t i s,P B C)和原发性硬化性胆管炎(p r i m a r y s c l e r o s i n g c h o l a n g i t i s,P S C)[25]㊂在急性或慢性A I H中,可使用G C s单药或G C s联合硫唑嘌呤(a z a t h i o p r i n e,A Z A)治疗,如果诱导缓解完成,G C s 应逐渐减少至有效的最低剂量或停药,继续A Z A 联合低剂量G C s或A Z A单药维持治疗㊂对于急性重度A I H,由于A Z A有潜在的肝毒性,应选择大剂量G C s单药治疗[26]㊂P B C的一线治疗药物为熊去氧胆酸(u r s o d e o x y c h o l i c a c i d,U D C A),其不仅能改善患者的生化指标,还能延缓组织学进展㊁提高非肝移植生存率[25]㊂在U D C A不完全应答患者中,奥贝胆酸显示出约50%的治疗应答,此外,在U D C A 的基础上加用苯扎贝特可显著延缓P B C的自然病程,改善非肝移植生存率[26]㊂目前尚无药物治疗可以延缓P S C的病情进展,且高剂量的U D C A有增加P S C患者不良结局的风险[26-27]㊂4.2一般支持治疗肝衰竭患者病情严重,应加强监护,动态评估,予以支持治疗㊂患者因肝功能严重受损,常易引起凝血功能障碍㊁低蛋白血症㊁电解质紊乱等,需根据具体病情予以不同类型的护肝药物,以减轻肝组织损害,促进肝细胞修复及再生㊂此外,㊃681㊃河北医科大学学报第45卷第2期输注冰冻血浆㊁冷沉淀以改善凝血功能,纠正低蛋白血症和维持水电解质平衡也是重要的治疗措施㊂营养不良的问题在肝衰竭患者中较常见,高达80%的重度肝衰竭患者会发生营养不良,其与患者生活质量下降㊁病死率增加相关[28]㊂因此,对于营养不良的肝衰竭患者需进行营养支持,推荐热量摄入至少为30k c a l㊃k g-1㊃d-1,蛋白质或氨基酸摄入量维持在1.2~1.5g㊃k g-1㊃d-1,还应预防低血糖发生,并补充维生素㊁微量元素锌㊂此外,为保证营养消耗与供应平衡,可在夜间进食碳水化合物或支链氨基酸以缩短禁食时长[29]㊂4.3并发症的治疗4.3.1 H E H E在A C L F患者中是常见的,且与全身炎症㊁多器官功能衰竭㊁肝功能差和高病死率独立相关[30]㊂对于隐性H E患者可考虑使用乳果糖治疗,这能改善认知和生活质量评分,且需在6个月内监测患者是否会发生显性H E㊂乳果糖和乳糖醇被推荐作为治疗显性H E的一线药物,也能预防显性H E复发[31]㊂F u等[32]一项纳入了7项随机对照试验数据的荟萃分析显示,与单用乳果糖相比,乳果糖联合利福昔明治疗H E患者可增加有效率,并降低死亡风险㊂L-鸟氨酸L-门冬氨酸不仅能降低血清氨,还可使显性H E患者更快恢复并缩短住院时间㊂由于锌是氮代谢的辅助因子,锌制剂可能有益于H E合并缺锌的患者,但不应作为单药治疗[31]㊂此外,补充支链氨基酸能降低脑血氨水平,并改善H E患者的精神状态及预后[29]㊂聚乙二醇3350有快速导泻的作用,A h m e d等[33]研究发现,该药可使H E早期持续消退,并改善28d生存率,对A C L F 并发急性H E的患者安全且合适㊂4.3.2感染感染以自发性细菌性腹膜炎㊁尿路感染和肺部感染较常见,病原体以细菌为主,真菌很少见㊂细菌感染(b a c t e r i a l i n f e c t i o n s,B I s)作为A C L F 的诱因和常见并发症,会使A C L F患者的临床病程恶化,导致不良预后㊂L i u等[34]通过对H B V-A C L F 患者进行回顾性研究,发现B I s的发生率与A C L F 分级(P=0.003)和临床病程(P=0.003)呈正相关,存在B I s患者的90d无移植生存率低于无B I s 患者(P<0.001)㊂与未预防性使用抗生素的患者相比,预防性使用抗生素的患者B I s发生率更低,无移植生存率更高(P=0.046)㊂第三代头孢菌素与其他抗生素之间的疗效差异无统计学意义(P= 0.108),因此被确认可用作预防性抗生素㊂I g n a 等[35]研究发现,可溶性白细胞分化抗原14亚型ȡ2300n g/L和降钙素原ȡ0.9μg/L可作为早期诊断肝硬化合并A C L F患者感染发生的无创工具,以降低住院期间的病死率㊂评估所有入院的肝硬化合并A C L F患者感染发生情况及早期抗感染是治疗成功和逆转A C L F的关键㊂4.3.3出血门静脉高压性出血者,治疗首选生长抑素类似物或特利加压素以降低门静脉压力,加用质子泵抑制剂抑制胃酸分泌㊂对食管胃底静脉曲张出血者,治疗方法除药物外,还包括三腔管压迫㊁内镜下止血㊁经颈静脉肝内门体分流术㊂T r e b i c k a 等[36]研究发现,A C L F是急性静脉曲张出血患者再出血和死亡的独立预测因素,预先(早期)行经颈静脉肝内门体分流术可以提高A C L F伴急性静脉曲张出血患者的生存率㊂4.3.4H R S-急性肾损伤(H R S-a c u t e k i d n e yi n j u r y,H R S-A K I) H R S-A K I常见于A C L F,血管收缩剂(尤其是特利加压素)和白蛋白是H R S-A K I 的推荐治疗药物㊂K u l k a r n i等[37]前瞻性入组了116例接受特利加压素治疗的A C L F并发H R S-A K I患者,65%的患者对特利加压素有反应,整个队列患者的90d无移植生存率为57.8%(67/116)㊂21%的患者出现特利加压素相关的不良反应,这些患者的90d无移植生存率仅为1/3㊂该研究发现存在特利加压素相关不良事件的A C L F患者预后不良,特利加压素无应答可预测A C L F并发H R S-A K I患者的病死率㊂W o n g等[38]一项双盲安慰剂对照试验将A C L F并发H R S-A K I患者随机分配至特利加压素组或安慰剂组(2组均含白蛋白),通过C L I F-CA C L F评分系统进行A C L F分级,发现特利加压素组A C L F1~2级患者呼吸衰竭(r e s p i r a t o r y f a i l u r e,R F)的发生率为9.4%,A C L F3级患者R F的发生率为30%(P<0.001)㊂在安慰剂组中没有观察到这种差异㊂在A C L F3级患者中,特利加压素组与安慰剂组的R F发生率差异有统计学意义(P=0.01)㊂特利加压素组和安慰剂组A C L F1~2级患者的90d生存率相似(分别为55.5%和56.6%),但A C L F3级患者的90d生存率较低(27.55%v s.50.0%,P=0.122),主要与R F相关㊂因此,A C L F3级并发H R S-A K I患者应慎用特利加压素㊂4.4肠道微生态治疗肝脏和肠道的生理和解剖关系密切,大多数肝损伤会破坏肠道屏障和肠-肝轴的稳态,肠道屏障的破坏反过来又会使微生物及其代谢产物进入肝门静脉循环,加重肝损伤,最终引㊃781㊃河北医科大学学报第45卷第2期起内毒素血症和全身炎症㊂肠道菌群失调的程度与肝损害的严重程度有关㊂益生菌可以抑制病原菌生长,减少细菌移位,增加微生物多样性,并改善肝功能和宿主的免疫及代谢功能㊂近年来,很多研究将益生菌应用于A L F,发现青春双歧杆菌C GM C C 15058㊁瑞士乳杆菌R0052㊁罗伊氏乳杆菌D S M17938㊁长双歧杆菌R0175均能在A L F大鼠模型中起到减轻肝损伤的作用,都是具有治疗A L F前景的益生菌[39]㊂Z h u g e等[40]认为直接口服益生菌具有一定缺陷,比如胃肠道中的消化液㊁酶和胆盐会使益生菌的活力降低,因此他们使用藻酸盐-果胶微凝胶来封装唾液乳杆菌L I01㊂结果发现,微凝胶封装的L I01通过减轻炎症反应㊁保护肠道屏障功能以有效减轻肝损伤,并显著提高A L F大鼠的生存率㊂此外,与游离L I01相比,微凝胶封装的L I01能免受胃肠道恶劣环境的影响,并在抗炎细胞因子的上调和黏液保护方面表现更优㊂目前益生菌种类很多,疗效各异,仍存在一些局限性,未能应用于临床中A L F的治疗,随科学研究的不断发展,未来可能是A L F治疗的新方法㊂4.5免疫调节治疗系统性免疫反应的激活和系统性炎症被广泛认为是肝衰竭发病的关键,这使得免疫调节药物的应用具有一定的理论基础[41]㊂G C s能迅速抑制过度的免疫和炎症反应,被应用于肝衰竭治疗已有多年,其可行性仍未达成一致㊂J i a 等[42]一项前瞻性多中心试验表明,对于H B V-A C L F患者,在标准治疗基础上加用甲泼尼龙[1.5m g㊃k g-1㊃d-1(第1~3天)㊁1m g㊃k g-1㊃d-1(第4~5天)和0.5m g㊃k g-1㊃d-1(第6~7天)]静脉滴注7d的方案可提高患者6个月生存率,且H B V脱氧核糖核酸的复制水平未见明显差异㊂G C s理论上能在A C L F的早期阶段控制过度的系统性炎症,在晚期阶段加重免疫瘫痪,虽有研究发现G C s未改善H B V-A C L F患者生存率,但总的来说,在核苷(酸)类似物作为H B V-A C L F的基础治疗上,加用低剂量㊁短期G C s对早期H B V-A C L F 患者是安全有效的[41]㊂胸腺肽α1是一种免疫调节多肽,能发挥免疫增强作用,并降低感染发生的风险,大多研究表明将其应用于肝衰竭患者的治疗可改善预后㊂C h e n等[43]一项随机对照临床试验显示,对于H B V-A C L F患者,在标准药物治疗基础上加用胸腺肽α1,能显著提高90d无肝移植生存率,且H E和感染的发生率明显降低,提示胸腺肽α1治疗H B V-A C L F患者是安全而有效的㊂粒细胞集落刺激因子也具有免疫调节作用,但相关研究对其应用于A C L F的生存获益方面存在争议㊂T o n g等[44]一项大型随机对照试验表明粒细胞集落刺激因子治疗为H B V-A C L F患者提供了生存获益,且能促进单核细胞的抗炎/促修复表型(M2样)转变,可能有助于A C L F的恢复㊂然而,E n g e l m a n n等[45]一项多中心对照试验显示,粒细胞集落刺激因子对A C L F 患者没有重要的有益影响,不应作为A C L F的标准治疗㊂这两项临床试验的结论完全相反,粒细胞集落刺激因子在A C L F中的治疗作用尚未明确,仍需进一步研究㊂5结语肝衰竭患者病情危重,病死率极高,及时进行综合治疗有利于改善患者预后㊂目前,对于肝衰竭患者最有效的治疗方法仍为肝移植,但其应用因供肝资源匮乏等因素受到一定的限制㊂近年来,人工肝㊁肝细胞移植和干细胞移植等新型治疗方式已成为当前研究的热点,如能解决应用安全性㊁生物工程技术㊁医学伦理等方面的问题,有望未来在临床中实现广泛应用,以提高患者生存率,改善生存质量㊂[参考文献][1] L iX,Z h a n g L,P uC,e t a l.L i v e r t r a n s p l a n t a t i o n i nA c u t e-o n-C h r o n i c l i v e r f a i l u r e:T i m i n g o f t r a n s p l a n t a t i o na n ds e l e c t i o no f p a t i e n t p o p u l a t i o n[J].F r o n t M e d(L a u s a n n e),2022,9:1030336.[2] L i n g S,J i a n g G,Q u eQ,e t a l.L i v e r t r a n s p l a n t a t i o n i n p a t i e n t sw i t h l i v e r f a i l u r e:T w e n t yy e a r s o f e x p e r i e n c e f r o m C h i n a[J].L i v e r I n t,2022,42(9):2110-2116.[3] Z h a n g S,S u e n S C,G o n g C L,e ta l.E a r l y t r a n s p l a n t a t i o nm a x i m i z e ss u r v i v a l i ns e v e r ea c u t e-o n-c h r o n i cl i v e rf a i l u r e:R e s u l t s o f a M a r k o vd e c i s i o n p r o c e s sm o d e l[J].J H E P R e p,2021,3(6):100367.[4] Z h a n g X,Y i n g Y,Z h o u P,e ta l.A s t e p w i s ee v a l u a t i o no fh e p a t i t i s B v i r u s-r e l a t e d a c u t e-o n-c h r o n i c l i v e r f a i l u r e t oo p t i m i z e t h ei n d i c a t i o nf o ru r g e n tl i v e rt r a n s p l a n t a t i o n[J].D i g D i s S c i,2021,66(1):284-295.[5] W a c k e n t h a l e rA,M o l ièr eS,A r t z n e r T,e ta l.P r e-o p e r a t i v eC Ts c a nh e l p s p r e d i c t o u t c o m ea f t e r l i v e r t r a n s p l a n t a t i o nf o ra c u t e-o n-c h r o n i c g r a d e3l i v e r f a i l u r e[J].E u rR a d i o l,2022,32(1):12-21.[6] P i c a r dB,S i g a u tS,R o u x O,e ta l.E v a l u a t i o no f t r a n s c r a n i a lD o p p l e ru s ei n p a t i e n t s w i t h a c u t el i v e rf a i l u r el i s t e df o re m e r g e n c y l i v e r t r a n s p l a n t a t i o n[J].C l i nT r a n s p l a n t,2023,37(6):e14975.[7] M a i w a l l R,B a j p a i M,C h o u d h u r y A K,e ta l.T h e r a p e u t i cp l a s m a-e x c h a n g e i m p r o v e s s y s t e m i c i n f l a mm a t i o n a n d㊃881㊃河北医科大学学报第45卷第2期。
医学专题肝衰竭重型肝炎肝性脑病的若干研究进展9674
四、从临床症状(zhèngzhuàng)观察看重型肝炎
三危症的中医学意义：
重型肝炎，无论在中医或西医，均被列入“急症”范畴。据对196例肝昏 迷病例观察，凡进入肝昏迷的患者，都不同程度出现过频繁呕吐、呃逆或便 意频仍等消化症状。这些症状的出现往往(wǎngwǎng)与其预后密切相关，故我 们称之为重型肝炎“三危症”。
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• 细胞外谷氨酸盐变化：通过脑微透析（microdialysis）可在 实验性FHF模型检测细胞外谷氨酸盐。其增高约为正常的2～3 倍。在正常情况下，细胞外谷氨酸盐，为“谷胱甘肽－谷氨酸 盐”循环的成分，星形胶质细胞生成的谷胱甘肽被摄入前突触 神经元，继而通过谷胱甘肽合成(héchéng)转化为谷氨酸盐，包入 突触介质后释放到突触裂缝，在该处与特异性亲离子受体或亲 代谢受体，产生其激活效应。最后，谷氮酸盐通过一系列转运 因子，重新被星形胶质细胞摄入，完成循环周期。
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便意频仍 是一种直肠肛门刺激症状。表现为大便胶粘不爽或里急后重
感，但无腹痛、便下脓血等，有的则根本无便排出。便意频仍如厕，少则 7～8 次，多则日达20 余次，此象常被误为菌痢或肠炎。137 例便意频仍 者中，多数经2 次以上大便常规和培养，相关细菌余皆为阴性。此症多发 生在亚急性重型肝炎及慢性重型肝炎，急性重型肝炎则无一发生，这可能 与现代医学中的重型肝炎致门脉高压性肠病有关。中医则认为此为湿热 (shī rè)凝聚，瘀阻血络所致肝脾俱虚，气机逆乱的病机，往往伴小便短少 或不通，腹水日增等症状，可见湿热(shī rè)毒邪由中焦深入下焦，病邪日 深，正气日竭，便意频仍为危候之一。现代医学所称的中毒性鼓肠与之相 似。
有报道，临床上发生肝性脑病Ⅲ度或IV度者24h 内如动脉氨浓度大于 146.75μmol ／L（250μg／dl） , 提示有脑水肿并易发生癫痫。低钠血症 可致星形胶质细胞肿胀，并加重氨所致脑水肿。细胞因子如TNFα及周围苯 二氮卓可致培养星形胶质细胞肿胀。星形胶质细胞肿胀可改变脑内神经胶 质细胞及其他细胞成分的交流，除FHF 外，据认为(rènwéi)肝硬化患者长期 存在轻度脑水肿，但此说仍有待证实。也有报道发现肝硬化患者有明显脑 水肿伴颅高压。
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混合型人工肝
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非生物型人工肝 （‐ ，）
? 血浆置换（ ，） ? 血液滤过（，） ? 血液透析（，） ? 血液灌流（，） ? 连续性血液透析滤过（ ，） ? 白蛋白透析（ ，） ? 血浆胆红素吸附（ ，） ? 血浆置换联合持续血液滤过（）
可诱导慢性肝炎患 者分泌多种 17相关 因子， 17能迅速启 动由中性粒细胞介 导的炎症反应。
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细胞凋亡与肝衰竭
肝细胞凋亡的调控紊乱是导致肝衰竭的重要原因之一： 死亡受体途径 线粒体-细胞色素C途径 内质网应激 蛋白激酶途径
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目录
1 肝衰竭流行病学 2 肝衰竭病因与机制 3 肝衰竭分类与诊断 4 肝衰竭治疗研究进展 5 肝衰竭合并症管理
肝衰竭诊治指南（2012年版）中华医学会 16
目录
1 肝衰竭流行病学 2 肝衰竭病因与机制 3 肝衰竭分类与诊断 4 肝衰竭治疗研究进展 5 肝衰竭合并症管理
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肝衰竭治疗策略
内科综合 治疗
? 一般支持治疗 ? 病因治疗 ? 激素等治疗
? 非生物型 ? 生物型 ? 混合型
人工肝 22
肝移植
中晚期肝衰竭最 有效的挽救性治 疗手段
0.5
0.25
0 中国
英国
美国 澳大利亚 法国 西班牙 葡萄牙 日本
苏丹
, 2008.14: S67 , 2008. 16: 772
8
肝衰竭发病机制
肝衰竭
宿主因素 宿主遗传背景、 宿主免疫
病毒因素 病毒直接作用、 基因变异
毒素因素 细胞严重受 损导致内毒素血症
代谢因素 肝脏微循环障碍、 代谢废物
9
19
病因治疗
? 对 阳性的肝衰竭患者，不论其检测出的 滴度高低，建议立即使用核苷（酸）类药 物抗病毒治疗；
? 对免疫抑制剂所致再激活者，血清学标志物阳性即应开始抗病毒治疗。
? 停用可疑药物，使用乙酰半胱氨酸（）。
? 对于妊娠急性脂肪肝所致肝衰竭建议立即终止妊娠，若病情继续进展，考虑人工 肝和肝移植。
药物及其他原因诱发的肝衰竭呈逐年上升的趋势
3
肝衰竭治疗仍然是国际难题
相关肝衰竭 病情严重：肝细胞大片坏死、黄疸进行性 加重 并发症多：肝性脑病、出血、肝肾综合征等 治疗困难：发病机制尚未完全明确，疗效有 限 病死率高：病死率高达80%
肝衰竭诊治指南（2012年版）中华医学会
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国内外肝衰竭指南
2005年 AASLD 2009年 APASL 2012年 中华医学会
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一般支持治疗
? 卧床休息 ? 减少体力消耗，减轻肝脏负担
? 加强病情监测 ? 完善、血氨及血液生化指标监测，动脉血乳酸、内毒素、嗜肝病
毒
? 标志物、腹部B超、心电图等检查；
? 推荐肠道内营养
?
高碳水化合物、低脂、适量蛋白饮食，提供每公斤体重
35~40 总热量
? 积极纠正低蛋白血症
? 进行血气和电解质监测
CHB-S
ACLF
p<0.001
J ,2011,46:391
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固有免疫与肝衰竭
单核巨噬细胞系统
细胞
自然杀伤T淋巴细胞 树突状细胞
内毒素
巨噬细胞
细胞因子风暴
(α 、氧自由基、 163、趋化因子22 …..)
外周细胞向肝脏迁 移、浸润，直接通 过、穿孔素 /颗粒 酶、 G2D 受体 /配 体等多种途径杀伤 肝细胞。
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肾上腺皮质激素（）治疗
在肝衰竭中的应用尚存在争议
? 自身免疫性肝炎、酒精性肝炎所致肝衰竭可以考虑使用： ? 泼尼松40~60 天； ? 其他原因肝衰竭前期或早期，若病情发展迅速且无严重感染、出
血等并发症者，也可酌情使用； ? 应用疗程过短（3~5天）或过长（1个月以上）均存在弊端。
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人工肝支持系统 （ ，）
病毒变异与肝衰竭
高频率突变与慢性肝炎病情加剧甚至发展为肝衰竭密切相关。
等对793例中国乙型肝炎患者的研究发现／区突变与慢加急性肝衰竭的发生相关。
100
G1764A位点突变率（%）
60
G1896A位点突变率（%）
80
50
40 60
30
40 20
20
10
0
CHB-M
CHB-S
ACLF
0
CHB-M
：轻度慢性乙型肝炎；：重度慢性乙型肝炎；：慢加急性肝衰竭
肝衰竭诊疗研究进展
目录
1 概述 2 肝衰竭病因与机制 3 肝衰竭分类与诊断 4 肝衰竭治疗研究进展 5 肝衰竭合并症管理
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我国肝衰竭发病率高
每年死于肝衰竭约30万人。 终末期肝病患者约800万。
死亡 终末期肝病
慢性肝炎患者约 3000万。
慢性肝炎患者
我国乙肝病毒携带 者约9000万。
乙肝病毒携带者
细胞可通过、穿孔 素/颗粒酶途径直 接杀伤肝细胞。
细胞可通过释放 α 启动肝脏免疫应答 ，介导继发性肝损 伤。
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特异性免疫与肝衰竭
宿主反应
免疫调节T淋巴细胞
17细胞
? 介导肝细胞程序 性死亡
? 负向调控的分子 紊乱： 3等
重度患者外周血和 肝组织内 425淋巴 细胞显著增高，导 致炎症细胞在肝脏 急剧聚集。
肝衰竭诊治指南 肝衰竭诊治指南
2006年 中华医学会
2011年 AASLD
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目录
1 肝衰竭流行病学 2 肝衰竭病因与机制 3 肝衰竭分类与诊断 4 肝衰竭治疗研究进展 5 肝衰竭合并症管理
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引起肝衰竭的病因
肝衰竭诊治指南（2012年版）中华医学会
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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不同国家肝衰竭病因差异较大
病毒 药物 其他
1
0.75
在肝硬化基础上，出现肝功能进行性减退引起的以腹水或 肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿的临床表现
肝衰竭诊治指南（2012年版）中华医学会 15
肝衰竭诊断格式
肝衰竭不是一个独立的临床疾病，而是一种功能性诊断。
完整的诊断应包括： 病因 临床类型 分期
示例： 药物性肝炎 急性肝衰竭
示例： 病毒性肝炎，慢性，乙型 慢加急性肝衰竭（早期）
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肝衰竭分类及定义
分类 急性肝衰竭 亚急性肝衰竭
定义 急性起病，无基础肝病史， 2周以内出现以度以上肝性脑病 为特征的肝衰竭临床表现 起病较急，无基础肝病史， 2~26 周出现肝功能衰竭的临床 表现
慢加急性（亚急性） 肝衰竭
在慢性肝病基础上，出现急性（通常在 4周内）肝功能失代 偿的临床表现
慢性肝衰竭
简称为人工肝脏或人工肝，是利用体外设备装置，清除因肝衰竭而产生或增加的 各种有害物质，补充需肝脏合成或代谢的蛋白质等必需物质，改善患者水、电解质及 酸碱平衡等内环境，临时替代肝脏的一些功能，从而辅助治疗肝衰竭等疾病的治疗手 段。
人工肝支持系统
肝衰竭
肝移植
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人工肝分类
生物型人工肝
非生物型人工肝
ALSS