肝衰竭诊疗研究进展

细胞可通过、穿孔 素/颗粒酶途径直 接杀伤肝细胞。
细胞可通过释放 α 启动肝脏免疫应答 ，介导继发性肝损 伤。
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特异性免疫与肝衰竭
宿主反应
免疫调节T淋巴细胞
17细胞
? 介导肝细胞程序 性死亡
? 负向调控的分子 紊乱： 3等
重度患者外周血和 肝组织内 425淋巴 细胞显著增高，导 致炎症细胞在肝脏 急剧聚集。
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一般支持治疗
? 卧床休息 ? 减少体力消耗，减轻肝脏负担
? 加强病情监测 ? 完善、血氨及血液生化指标监测，动脉血乳酸、内毒素、嗜肝病
毒
? 标志物、腹部B超、心电图等检查；
? 推荐肠道内营养
?
高碳水化合物、低脂、适量蛋白饮食，提供每公斤体重
35~40 总热量
? 积极纠正低蛋白血症
? 进行血气和电解质监测
简称为人工肝脏或人工肝，是利用体外设备装置，清除因肝衰竭而产生或增加的 各种有害物质，补充需肝脏合成或代谢的蛋白质等必需物质，改善患者水、电解质及 酸碱平衡等内环境，临时替代肝脏的一些功能，从而辅助治疗肝衰竭等疾病的治疗手 段。
人工肝支持系统
肝衰竭
肝移植
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人工肝分类
生物型人工肝
非生物型人工肝
ALSS
可诱导慢性肝炎患 者分泌多种 17相关 因子， 17能迅速启 动由中性粒细胞介 导的炎症反应。
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细胞凋亡与肝衰竭
肝细胞凋亡的调控紊乱是导致肝衰竭的重要原因之一： 死亡受体途径 线粒体-细胞色素C途径 内质网应激 蛋白激酶途径
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目录
1 肝衰竭流行病学 2 肝衰竭病因与机制 3 肝衰竭分类与诊断 4 肝衰竭治疗研究进展 5 肝衰竭合并症管理
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病因治疗
? 对 阳性的肝衰竭患者，不论其检测出的 滴度高低，建议立即使用核苷（酸）类药 物抗病毒治疗；
? 对免疫抑制剂所致再激活者，血清学标志物阳性即应开始抗病毒治疗。
? 停用可疑药物，使用乙酰半胱氨酸（）。
? 对于妊娠急性脂肪肝所致肝衰竭建议立即终止妊娠，若病情继续进展，考虑人工 肝和肝移植。
肝衰竭诊疗研究进展
目录
1 概述 2 肝衰竭病因与机制 3 肝衰竭分类与诊断 4 肝衰竭治疗研究进展 5 肝衰竭合并症管理
2
我国肝衰竭发病率高
每年死于肝衰竭约30万人。 终末期肝病患者约800万。
死亡 终末期肝病
慢性肝炎患者约 3000万。
慢性肝炎患者
我国乙肝病毒携带 者约9000万。
乙肝病毒携带者
混合型人工肝
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非生物型人工肝 （‐ ，）
? 血浆置换（ ，） ? 血液滤过（，） ? 血液透析（，） ? 血液灌流（，） ? 连续性血液透析滤过（ ，） ? 白蛋白透析（ ，） ? 血浆胆红素吸附（ ，） ? 血浆置换联合持续血液滤过（）
药物及其他原因诱发的肝衰竭呈逐年上升的趋势
3
肝衰竭治疗仍然是国际难题
相关肝衰竭 病情严重：肝细胞大片坏死、黄疸进行性 加重 并发症多：肝性脑病、出血、肝肾综合征等 治疗困难：发病机制尚未完全明确，疗效有 限 病死率高：病死率高达80%
肝衰竭诊治指南（2012年版）中华医学会
4
国内外肝衰竭指南
2005年 AASLD 2009年 APASL 2012年 中华医学会
在肝硬化基础上，出现肝功能进行性减退引起的以腹水或 肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿的临床表现
肝衰竭诊治指南（2012年版）中华医学会 15
肝衰竭诊断格式
肝衰竭不是一个独立的临床疾病，而是一种功能性诊断。
完整的诊断应包括： 病因 临床类型 分期
示例： 药物性肝炎 急性肝衰竭
示例： 病毒性肝炎，慢性，乙型 慢加急性肝衰竭（早期）
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肝衰竭分类及定义
分类 急性肝衰竭 亚急性肝衰竭
定义 急性起病，无基础肝病史， 2周以内出现以度以上肝性脑病 为特征的肝衰竭临床表现 起病较急，无基础肝病史， 2~26 周出现肝功能衰竭的临床 表现
慢加急性（亚急性） 肝衰竭
在慢性肝病基础上，出现急性（通常在 4周内）肝功能失代 偿的临床表现
慢性肝衰竭
肝衰竭诊治指南（2012年版）中华医学会 16
目录
1 肝衰竭流行病学 2 肝衰竭病因与机制 3 肝衰竭分类与诊断 4 肝衰竭治疗研究进展 5 肝衰竭合并症管理
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肝衰竭治疗策略
内科综合 治疗
? 一般支持治疗 ? 病因治疗 ? 激素等治疗
? 非生物型 ? 生物型 ? 混合型
人工肝 22
肝移植
中晚期肝衰竭最 有效的挽救性治 疗手段
肝衰竭诊治指南 肝衰竭诊治指南
2006年 中华医学会
2011年 AASLD
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目录
1 肝衰竭流行病学 2 肝衰竭病因与机制 3 肝衰竭分类与诊断 4 肝衰竭治疗研究进展 5 肝衰竭合并症管理
6Fra Baidu bibliotek
引起肝衰竭的病因
肝衰竭诊治指南（2012年版）中华医学会
7
不同国家肝衰竭病因差异较大
病毒 药物 其他
1
0.75
CHB-S
ACLF
p<0.001
J ,2011,46:391
10
固有免疫与肝衰竭
单核巨噬细胞系统
细胞
自然杀伤T淋巴细胞 树突状细胞
内毒素
巨噬细胞
细胞因子风暴
(α 、氧自由基、 163、趋化因子22 …..)
外周细胞向肝脏迁 移、浸润，直接通 过、穿孔素 /颗粒 酶、 G2D 受体 /配 体等多种途径杀伤 肝细胞。
0.5
0.25
0 中国
英国
美国 澳大利亚 法国 西班牙 葡萄牙 日本
苏丹
, 2008.14: S67 , 2008. 16: 772
8
肝衰竭发病机制
肝衰竭
宿主因素 宿主遗传背景、 宿主免疫
病毒因素 病毒直接作用、 基因变异
毒素因素 细胞严重受 损导致内毒素血症
代谢因素 肝脏微循环障碍、 代谢废物
9
病毒变异与肝衰竭
高频率突变与慢性肝炎病情加剧甚至发展为肝衰竭密切相关。
等对793例中国乙型肝炎患者的研究发现／区突变与慢加急性肝衰竭的发生相关。
100
G1764A位点突变率（%）
60
G1896A位点突变率（%）
80
50
40 60
30
40 20
20
10
0
CHB-M
CHB-S
ACLF
0
CHB-M
：轻度慢性乙型肝炎；：重度慢性乙型肝炎；：慢加急性肝衰竭
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肾上腺皮质激素（）治疗
在肝衰竭中的应用尚存在争议
? 自身免疫性肝炎、酒精性肝炎所致肝衰竭可以考虑使用： ? 泼尼松40~60 天； ? 其他原因肝衰竭前期或早期，若病情发展迅速且无严重感染、出
血等并发症者，也可酌情使用； ? 应用疗程过短（3~5天）或过长（1个月以上）均存在弊端。
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人工肝支持系统 （ ，）