4、手术室质量控制内容及标准[详]

四、手术室质量控制容及标准

(一)科室管理

1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。

(1)无非卫生技术人员从事诊疗活动。

(2)所有在科室执业的医师、护士均已注册。

(3)执业医师、护士无超围执业。

(4)无虚假、医疗广告。

(5)根据手术间配备足够数量的手术室护士。

(6)在一切医疗行为中无收受红包。

(7)在一切医疗行为中无收受回扣。

2、建立健全各项规章制度和岗位职责

(1)科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责,手术室核心制度重点是:人员进出管理制度(参观制度等:消毒隔离制度;查对制度;病人安全管理制度(包括接送转运安全、手术病人评估、手术病人和手术部位的核对、手术体位安全等;标本处制度;手术器械管理制度交接班制度;感染手术管理制度;接台手术管理制度;手术登记记录制度;其他还包括手术分级制度;分级护理制度;病例书写基本规管理制度:临床用血审核制度;交接班制度:差错事故登记报告制度:手术器械及物品借用制度:职业安全防护制度;物品进出和管理制度:仪器管理制度等。

(2)本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点

是《中华人名国执业医师法》、《中华人民国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《中华人民国护士管理办法》、以及《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》。

3、医护人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规和常规。

医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相

关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规和常规。

4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。

(1)制度有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。有停水停电。紧急手术绿色通道、急用手术器械处理、多台急诊手术等各种突发事件的应急处预案,并定期进行模拟演练。(2)有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。

5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。

(1)科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。

(2)科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。

(3)每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。

（二）患者服务与持续改进

1、医疗服务的可及性与连贯性。

（1）各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和执行规的要求。

（2）应尽力使本专业患者从门诊、住院手术麻醉前，麻醉期间及麻醉后回访的具有连贯性。

2、维护患者的合法权益,加强患者家属或代理人沟通。

创造和谐医疗环境。

(1)科室应尽力向患者提供清洁。舒适。安全的就医环境。

(2)保护患者的隐私权,尊重民族习惯,信仰。

(3)医务人员应尊重患者的价值和信仰,以及维护患者和家属权利。

3、患者投诉与纠纷处理。

科室应建立投诉渠道,并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。

4、患者评估。

(1)手术室配合临床科室做好患者围手术期病情评估。

(2)患者评估的结果应记录在相应病历记录中。

(三)患者安全目标与持续改进

1、严格执行查对制度,准确识别患者的身份。

(1)在各类诊疗活动中,必须严格执行查对制度,应至稍同时使用、性别、床号3种方法确认患者身份

(2)建立使用“腕带”作为识别标识的制度,作为实施操作、

用药、输血等诊疗活动时辨识病人的有效手段

(3)手术室重点做好手术病人相关信息查对,手术用药用血查对,手术标本查对,手术过程中器械查对等,维护患者利益,防医疗风险。

2、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

(1)择期手术在手术医嘱下达之时,手术前的各项麻醉准备工作应全部完成。

(2)建立手术部位识别标志制度。

(3)严格执行多部门共同合作制定的手术安全核查与风险评估制度工作流程。

3、提高用药安全。

病区应建立药物不良反应的观察制度和程序,并上报。

4、防与减少患者跌倒、坠床时间发生,防与减少患者压疮发生。

(1)建立跌倒、坠床报告制度与措施,并有处理流程或预案。

(2)建立手术患者压疮风险评估与报告制度,有压疮诊疗及护理规。

(3)认真实施有效的预防压疮护理。

5、主动报告医疗安全(不良)事件,鼓励患者参与医疗安全活动。

(1)医护人员应主动报告医疗安全(不良)事件。

(2)科室应建立严重不良事件的讨论和报告制度

(3)建立差错事故登记及分析制度,有登记分析薄；重视临界事故。做好术后随访记录的登记。

(四)急诊手术质量管理与持续改进

1、加强急诊手术室质量管理,保障急诊手术安全

(1)设立独立的急诊手术书,急诊手术人员相对固定,独立排班。

(2)急诊手术室能24小时满足临床需要。

(3)急诊手术室应有具体的负责人,负责急诊手术室的质量控制。

(4)急诊手术室记录控制符合手术室记录控制要求。

(5)急诊手术室医院感染防控符合手术室医院感染防控要求。

(五)手术室质量与持续改进

1、做好手术室病人术前准备,严格执行患者术前评估和查对工作,规避手术风险。

(1)手术室负责手术病人、手术间,手术人员的安排。择期手术接照手术类别、手术间洁净分级等要求。

(2)择期手术应在术前一天送手术通知单,并做好手术器械及物品准备。

(3)做好手术前病人的查对,包括病人各种信息、诊断、手术名称、手术部位、侧向,手术方式,输血全套结果、药物过敏试验结果、术中使用药物、病房带入的药物、X线片及术中