下肢深静脉血栓(DVT)的诊疗方案讲课教案
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3.感染性损伤：化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起，较为 少见，如感染性子宫内膜炎，可引起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉 炎。
病因3--血液高凝状态
组织和细胞的损伤：见于休克、创伤、手术、组织坏死和输血反 应等。
药物所致：见于长期使用雌激素导致血管内溶血等副作用，肝素 治疗病人有5%产生肝素血小板抗体。
右下肢深静脉血栓致浅静脉曲张
五、诊断
DVT 的诊断
1． 有症状和体征的 DVT 临床特点
（1）多见于手术后、创伤、晚期肿瘤、昏迷或长期卧床的患者。
（2）起病较急，患肢肿胀、发硬、疼痛，活动后加重，偶有发热、心率 加快。
（3）血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远端肢体或全肢体肿胀， 皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉 性坏疽。血栓延伸至下腔静脉时，双下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显 水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，Homans 征和 Neuhofs 征阳性。
（5）血栓脱落游走可致 PTE。 2．静脉血栓形成的辅助检查 可根据患者病情、医院设备、医生经验等做如下选择： （1）加压超声成像 ( compression ultrasonography )：通过探头压
迫观察等技术,可发现95% 以上的近端下肢静脉血栓，静脉不能被压陷或 静脉腔内无血流信号为 DVT 的特定征象和诊断依据，为无创检查，应为 筛查的首选手段。高度可疑者，如阴性应 5～7d后复查。对腓静脉和无 症状的下肢深静脉血栓，阳性率较低。 （2）彩色多普勒超声探查：其敏感性、准确性均较高，为无创检查，适 用于对患者的筛选、监测。 （3）放射性核素血管扫描检查 （radionuclide venography，RDV）： 利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显象，是对 DVT 诊断有价值的无创检查。
疾病所致：见于红细胞增多症、白血病、癌肿、糖尿病、高胱氨 酸尿症、高脂血症、红斑狼疮、妊娠和脓毒血症等。
三、分型
根据发病部位的不同可分为以下三种类型： 1、周围型：血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压
痛，Homans征（+），即将足背屈使腓肠肌紧张时，可激发疼痛。 2、中央型：血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部
诱发血栓的形成。 因手术或重病卧床，长时间行走或长时间乘车船旅行、产程过长等
都可使血流滞缓，极易引起DVT。
病因2--血管壁损伤
1.化学性损伤：静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液，如各种抗 生素、有机碘溶液、高渗葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激静脉 内膜，导致静脉炎和静脉血栓形成。
2.机械性损伤：静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤均可产生静 脉血栓形成。股骨颈骨折损伤股总静脉，骨盆骨折常能损伤髂总静 脉或其分支，均可并发髂股静脉血栓形成。
下肢深静脉血栓（DVT）的诊疗方案
泰安市第一人民医院 骨二科 鞠玉亮
DVT的定义和病因
大纲
DVT的分型和临床表现
DVT的诊断和预防
DVT的治疗和护理
一、定义
深静脉血栓形成（deep vein thrombosis， DVT）：是指静脉血液 在深静脉血管内的凝结。可发生于全身各部位的静脉，以下肢深静 脉多见，DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源。
Homans 征，即直腿伸踝试验。检查时嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈时， 由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿 肌肉深部疼痛，为阳性。
Neuhofs 征，即压迫腓肠肌试验。
（4）后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、 溃疡、肿胀等，称为深静脉血栓形成后综合征。分为：周围型，以血液 倒灌为主；中央型，以血液回流障碍为主；混合型，既有血液倒灌，又 有回流障碍。
3、浅静脉曲张：浅静脉曲张是浅静脉血栓形成后的激发代偿反应。 如果血栓累及深静脉主干，特别是髂-股静脉段，腹股沟的浅静脉 曲张。
4、全身反应：静脉血栓形成后均会引起程度不同的全身反应，体 温升高，心率增快，白细胞计数增高等。体温一般不超过38.0℃， 有些起病急促，疼痛剧烈，数小时内整个患肢出现肿胀，体温降低， 发绀，足背动脉波动减弱或消失。肿胀肢体可导致有效循环血量的 丢失，严重时可导致休克的发生。
2、局段型：病变只局限于部分静脉主干，如髂静脉、髂-股静脉、股 静脉、股-腘静脉、腘静脉、腓肠肌静脉丛等。
下肢深静脉主干完全闭塞
四、临床表现
DVT 病人相当一部分并无症状，当血栓导致血管壁及其周围组织炎症 反应，以及血栓堵塞静脉腔，造成静脉血液回流障碍后，可有不同的 临床表现，急性期主要表现为：
可后遗下肢水肿、继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、郁滞性溃疡 等。
二、病因 （1） 血流滞缓 （2） 血管壁损伤 （3） 血液高凝状态
病因1--血流滞缓
Kakkar发现血流滞缓是造成血栓形成的重要因素。 静脉淤血后造成局部组织缺氧，导致凝血酶积聚。 细胞破坏后释放血清素和组胺，凝血酶、血清素和组胺等物质均可
沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张。 3、混合型：血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，表现为患肢明显肿
胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，病人行走较困 难。
根据血栓闭塞的范围及再通情况可分为以下两型： 1、全股型：病变累及整个下肢深静脉主干，根据再通情况不同可分
为 如下几型： Ⅰ型Байду номын сангаас深静脉主干完全闭塞 Ⅱ型：深静脉主干部分再通 Ⅲ型：深静脉主干完全再通
1、疼痛：疼痛为最早出现的症状，多出现在小腿腓肠肌，大腿或腹股 沟等部位。大多数病人自觉疼痛呈痉挛或紧张感，活动后加剧。卧床 休息或抬高患肢可减轻。一般情况下疼痛出现后逐渐加重，并持续数 天。
2、肿胀：下肢肿胀为最主要的表现，除少数因下腔静脉血栓形成而表 现为双下肢肿胀外，绝大多数为单侧下肢肿胀。如果血栓位于下肢主 干静脉，可迅速引起静脉回流障碍，导致患肢肿胀。病变多发于腓肠 肌静脉丛或髂-股静脉，除部分血栓可溶解或局限于发病部位外，其余 血栓可能向近、远端蔓延累及整个深静脉主干而表现为整个下肢的剧 烈肿胀。
病因3--血液高凝状态
组织和细胞的损伤：见于休克、创伤、手术、组织坏死和输血反 应等。
药物所致：见于长期使用雌激素导致血管内溶血等副作用，肝素 治疗病人有5%产生肝素血小板抗体。
右下肢深静脉血栓致浅静脉曲张
五、诊断
DVT 的诊断
1． 有症状和体征的 DVT 临床特点
（1）多见于手术后、创伤、晚期肿瘤、昏迷或长期卧床的患者。
（2）起病较急，患肢肿胀、发硬、疼痛，活动后加重，偶有发热、心率 加快。
（3）血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远端肢体或全肢体肿胀， 皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉 性坏疽。血栓延伸至下腔静脉时，双下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显 水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，Homans 征和 Neuhofs 征阳性。
（5）血栓脱落游走可致 PTE。 2．静脉血栓形成的辅助检查 可根据患者病情、医院设备、医生经验等做如下选择： （1）加压超声成像 ( compression ultrasonography )：通过探头压
迫观察等技术,可发现95% 以上的近端下肢静脉血栓，静脉不能被压陷或 静脉腔内无血流信号为 DVT 的特定征象和诊断依据，为无创检查，应为 筛查的首选手段。高度可疑者，如阴性应 5～7d后复查。对腓静脉和无 症状的下肢深静脉血栓，阳性率较低。 （2）彩色多普勒超声探查：其敏感性、准确性均较高，为无创检查，适 用于对患者的筛选、监测。 （3）放射性核素血管扫描检查 （radionuclide venography，RDV）： 利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显象，是对 DVT 诊断有价值的无创检查。
疾病所致：见于红细胞增多症、白血病、癌肿、糖尿病、高胱氨 酸尿症、高脂血症、红斑狼疮、妊娠和脓毒血症等。
三、分型
根据发病部位的不同可分为以下三种类型： 1、周围型：血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压
痛，Homans征（+），即将足背屈使腓肠肌紧张时，可激发疼痛。 2、中央型：血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部
诱发血栓的形成。 因手术或重病卧床，长时间行走或长时间乘车船旅行、产程过长等
都可使血流滞缓，极易引起DVT。
病因2--血管壁损伤
1.化学性损伤：静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液，如各种抗 生素、有机碘溶液、高渗葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激静脉 内膜，导致静脉炎和静脉血栓形成。
2.机械性损伤：静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤均可产生静 脉血栓形成。股骨颈骨折损伤股总静脉，骨盆骨折常能损伤髂总静 脉或其分支，均可并发髂股静脉血栓形成。
下肢深静脉血栓（DVT）的诊疗方案
泰安市第一人民医院 骨二科 鞠玉亮
DVT的定义和病因
大纲
DVT的分型和临床表现
DVT的诊断和预防
DVT的治疗和护理
一、定义
深静脉血栓形成（deep vein thrombosis， DVT）：是指静脉血液 在深静脉血管内的凝结。可发生于全身各部位的静脉，以下肢深静 脉多见，DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源。
Homans 征，即直腿伸踝试验。检查时嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈时， 由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿 肌肉深部疼痛，为阳性。
Neuhofs 征，即压迫腓肠肌试验。
（4）后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、 溃疡、肿胀等，称为深静脉血栓形成后综合征。分为：周围型，以血液 倒灌为主；中央型，以血液回流障碍为主；混合型，既有血液倒灌，又 有回流障碍。
3、浅静脉曲张：浅静脉曲张是浅静脉血栓形成后的激发代偿反应。 如果血栓累及深静脉主干，特别是髂-股静脉段，腹股沟的浅静脉 曲张。
4、全身反应：静脉血栓形成后均会引起程度不同的全身反应，体 温升高，心率增快，白细胞计数增高等。体温一般不超过38.0℃， 有些起病急促，疼痛剧烈，数小时内整个患肢出现肿胀，体温降低， 发绀，足背动脉波动减弱或消失。肿胀肢体可导致有效循环血量的 丢失，严重时可导致休克的发生。
2、局段型：病变只局限于部分静脉主干，如髂静脉、髂-股静脉、股 静脉、股-腘静脉、腘静脉、腓肠肌静脉丛等。
下肢深静脉主干完全闭塞
四、临床表现
DVT 病人相当一部分并无症状，当血栓导致血管壁及其周围组织炎症 反应，以及血栓堵塞静脉腔，造成静脉血液回流障碍后，可有不同的 临床表现，急性期主要表现为：
可后遗下肢水肿、继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、郁滞性溃疡 等。
二、病因 （1） 血流滞缓 （2） 血管壁损伤 （3） 血液高凝状态
病因1--血流滞缓
Kakkar发现血流滞缓是造成血栓形成的重要因素。 静脉淤血后造成局部组织缺氧，导致凝血酶积聚。 细胞破坏后释放血清素和组胺，凝血酶、血清素和组胺等物质均可
沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张。 3、混合型：血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，表现为患肢明显肿
胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，病人行走较困 难。
根据血栓闭塞的范围及再通情况可分为以下两型： 1、全股型：病变累及整个下肢深静脉主干，根据再通情况不同可分
为 如下几型： Ⅰ型Байду номын сангаас深静脉主干完全闭塞 Ⅱ型：深静脉主干部分再通 Ⅲ型：深静脉主干完全再通
1、疼痛：疼痛为最早出现的症状，多出现在小腿腓肠肌，大腿或腹股 沟等部位。大多数病人自觉疼痛呈痉挛或紧张感，活动后加剧。卧床 休息或抬高患肢可减轻。一般情况下疼痛出现后逐渐加重，并持续数 天。
2、肿胀：下肢肿胀为最主要的表现，除少数因下腔静脉血栓形成而表 现为双下肢肿胀外，绝大多数为单侧下肢肿胀。如果血栓位于下肢主 干静脉，可迅速引起静脉回流障碍，导致患肢肿胀。病变多发于腓肠 肌静脉丛或髂-股静脉，除部分血栓可溶解或局限于发病部位外，其余 血栓可能向近、远端蔓延累及整个深静脉主干而表现为整个下肢的剧 烈肿胀。