肿瘤射频消融教学内容

一、目前肿瘤的治疗现状

1，目前肿瘤的发病情况。随着诊断治疗技术的提高，已成为一种慢性病。

癌症正在成为新世纪人类的第一杀手

恶性肿瘤是以细胞异常增殖及转移为特点的一大类疾病，其发病与有害环境因素、不良生活方式及遗传易感性密切相关。2000年全球新发癌症病例约1000万，现患病例2200万。预计2020年癌症新发病例将达到1500万，现患病例3000万。

中国癌症的危害日趋严重

廿世纪70年代以来，我国癌症发病率一直呈上升趋势，2000年癌症发病人数约180-200万，死亡140-150万，在城镇居民中，癌症已占死因的首位。随着社会经济的发展，癌症的主要危险因素並未得以相应控制。在我国当前肝癌、胃癌及食管癌等死亡居高不下的同时，肺癌、结直肠癌及乳腺癌等又呈显著上升趋势。

癌症是可以控制的慢性病

随着医学科技的提高、对恶性肿瘤发生发展机理的逐步认识、以及靶向药物和治疗技术不断创新，癌症目前已经成为了可被控制的慢性病。癌症不但可防，而且可治。世界卫生组织的数据表明:1/3的癌症可以预防；1/3的癌症可以早诊而治愈；1/3的癌症患者可改善症状，延长生命。癌症不等于死亡，新的治疗方法不断出现，治愈率不断提高。世界先进发达国家癌症5年治愈率已达65％，我国大中城市也已达到40％左右。

2，当前肿瘤手段，传统的手术、放疗、化疗。微创治疗所占的地位。

在肿瘤的临床治疗中，手术、化疗、放疗、中西医综合治疗等传统治疗方法都各有特点和优势，但也都有其局限性与缺陷。

手术对于早期肿瘤可取得根治性效果，但中晚期肿瘤患者往往失去了最佳手术时机（目前许多肿瘤患者，70％以上确诊时已届晚期），而且传统手术创伤较大；

放疗在许多肿瘤治疗中作用明显，如头颈部肿瘤，直肠癌、乳腺癌、脑瘤等，但因其严重的不良反应，如放射性肺损伤、骨髓抑制等，严重影响生活质量反而降低了临床受益率；

化疗是把双刃剑———既杀伤了肿瘤细胞，又对人的正常组织和免疫系统造成一定的损害。同时对晚期患者来说局部肿瘤负荷大以及肿瘤细胞的多药耐药现象，疗效并不理想。

所以，人们一直盼望能找到一种既能有效杀灭癌细胞，又能尽量保护正常组织的治疗肿瘤的方法。近年来，肿瘤的微创疗法异军突起，引人注目。现在，影像导引的微创治疗在国际上已被并列为肿瘤治疗的第四大手段，成为非常有前景的领域。

二、微创治疗的概况

1，肿瘤微创治疗的概念

肿瘤微创治疗是肿瘤治疗的新模式，是一种人性化、理性化、个体化的治疗模式。它是一种集先进的医学影像学技术以及药物、生物和基因等高新技术为一体的现代肿瘤治疗方法。其基本操作程序是：在CT 、B 超、DSA 或内镜等影像设备引导下，用穿刺针对肿瘤进行穿刺，然后再采用放射、物理或化学方法，直接杀灭实体肿瘤。

其特点是不开刀，创伤小，并发症少，定位精确，治疗安全。微创治疗的适应证是不适应手术、放疗和化疗的患者，或手术后复发、残留，或放、化疗复发或不敏感的实体肿瘤患者。尤其对不能或不愿手术而又不能接受放疗或化疗的老年肿瘤患者，更能发挥其治疗优势。

2，微创治疗的分类。

微创外科：在直视下进行微创治疗，除了微创手术之外，通过胸腔镜、腹腔镜、胆道镜，进行微创治疗。目的就是要切除肿瘤。还可以通过直视下对肿瘤实施微波治疗、冷冻治疗。

微创介入：借助于影像的引导进行的微创治疗，使用B超、透视、CT、核磁等等，将特制的导管、导丝、穿刺工具等精密的器械，直接引入到人体，对病变进行诊断，取活检或者进行局部的治疗。（由于使用各种导丝、各种穿刺针，导丝可以弯曲，切口很小，穿刺针很细，所以介入治疗就有不开刀、创伤小、恢复快、效果好的特点，特别是在肿瘤治疗方面，微创治疗发挥着越来越大的作用。）按照治疗的途径，介入治疗分为血管内治疗和非血管治疗。非血管治疗进一步分实质内介入和腔道内介入。因此介入治疗可以分为血管内介入治疗、实质内介入治疗、腔道内介入治疗。

微创治疗通常指的是微创介入，但不绝对，如腔镜下行微波或冷冻治疗。目前，肿瘤微创治疗的方法不断增加，如放射性粒子和化学粒子组织间置入、射频消融、多种药物消融、微波刀、氩氦刀、超声刀、“多弹头”射频、骨水泥、激光、腔镜、内镜、化疗栓塞等治疗方法。

3，微创治疗的优势。

(1)创伤小，只需在体表开很小切口或不需切口，恢复快。

(2)局部疗效确切。

(3)定位准确，选择性好，能最大限度地保护正常组织器官功能。

(4)对传统治疗的有效补充，对早期肿瘤可起到根治作用，晚期可达到减瘤等姑息治疗目的。

射频消融

肿瘤射频消融治疗的基本原理是肿瘤细胞对热的耐受能力比正常细胞差,射频发生器产生的高频射频波通过插入肿瘤组织中的电极发出射频电流,再经辅助电极形成回路,通过周围组织中的分子摩擦和离子逸散而产热,局部温度可达90～100℃而导致肿瘤组织发生凝固性坏死。射频消融治疗肿瘤的机制有:①高温使靶区肿瘤组织发生凝固性坏死而直接杀灭肿瘤细胞;②高温影响肿瘤细胞质膜的相变及流动性,从而影响细胞膜的各种功能;③高温增加肿瘤细胞内溶酶体酶的活性,影响多种细胞器尤其是线粒体的正常功能;④高温使肿瘤周围的血管组织凝固,形成反应带,从而减少或阻断肿瘤血供,防止肿瘤扩散;⑤在肿瘤细胞发生凝固性坏死过程中,细胞膜等部位抗原暴露或肿瘤细胞免疫表型变化,可刺激机体产生特异性抗体,而杀灭或抑制肿瘤生长或扩散,即所谓的“内源性瘤苗”作用;⑥导致肿瘤细胞发生凋亡。

一、适应证

接受肿瘤射频消融治疗的患者需满足以下条件：

1.病理组织学、细胞学明确的恶性肿瘤。

2.签署肿瘤射频消融治疗的知情同意书。

3. 肝功能Child-Pugh A或B级，或Child C级经准备达到B级。

4.无严重肝肾心肺脑等器官功能障碍、凝血功能正常或接近正常。凝血酶原时间不超过正常对照的50%,血小板大于50×109/L。

5.直径≤5 cm的单发肿瘤或最大直径≤3 cm的3个以内多发结节，无血管、胆管侵犯或远处转移；不愿意接受手术治疗或有手术禁忌症的小肝癌；深部中心型小肝癌，手术切除后复发或者残留小结节。

6.中晚期肝癌因各种原因不能手术切除肝癌的姑息性治疗。

7.患者等待肝移植前控制肿瘤生长以及移植后复发转移。

8.大肝癌经肝动脉插管栓塞化疗术后的补充治疗。

9.肝脏转移性肿瘤化疗前后辅助治疗。

10．肺部恶性肿瘤的姑息性治疗。

11. 已有研究报道将射频消融治疗技术用于肾脏肿瘤、乳腺肿瘤、骨骼肿瘤等恶性肿瘤，但还缺乏足够的循证医学来支持。

另外，由于局部治疗有一定的局限，按照现有的技术水平不推荐对>5cm 的病灶单纯施行射频消融治疗。肿瘤距肝门部肝总管、左右肝管的距离应至少为5mm。对多个病灶或更大的肿瘤，根据患者肝功能状况，采取治疗前肝动脉化疗栓塞（TACE或TAE）联合射频消融治疗明显优于单纯的射频消融治疗；对位于肝表面、邻近心膈、胃肠管区域的肿瘤，可选择开腹或腹腔镜下治疗，也可以射频消融结合无水酒精注射；此外射频消融术后进行TACE或其他治疗也有可能提高疗效。

二、禁忌症

目前主要存在的禁忌症包括以下几个方面：

1.肿瘤位于肝脏脏面，其中1/3以上外裸的肿瘤。

2.肝功能Child-Pugh C级，肿瘤发生远处脏器转移。

3.弥漫性肝癌，或合并门脉主干至二级分支或肝静脉癌栓。

4.严重的黄疸，尤其是阻塞性黄疸，或肝脏显著萎缩，肿瘤过大，射频消融范围需达三分之一肝脏体积者。

5.近期1月内有食管（胃底）静脉曲张破裂出血。