氨基甲酸酯类农药中毒

第二节氨基甲酸酯类农药中毒

氨基甲酸酯类农药是20世纪50年代中期，继有机氯和有机磷农药之后发展起来的一类农药。其应用始于1956年美国联合碳化公司首先合成西维因之后。由于该类农药具有选择杀虫力强、速效内吸、触杀、残毒期短和对人畜相对低毒等特点，因而被广泛用于杀灭农业和卫生害虫。其用量仅次于有机磷和菊酯类农药居第三位。氨基甲酸酯类杀虫剂在我国常用品种有呋喃丹、涕灭威、速灭威、西维因、害朴威、叶蝉散、巴沙、灭多威克等。除少数品种如呋喃丹等毒性较高外，大多数属中、低毒性。该类农药纯品大多为无色或白色结晶，一般无特殊气味，难溶于水，易溶于苯、醇、丙酮等有机溶剂。对光、热、酸均较稳定，故贮存稳定性好，且无腐蚀性，遇碱则易分解失效。急性氨基甲酸酯类农药中毒是短时间内接触或口服氨基甲酸酯类农药而引起的以胆碱酯酶活性下降，出现毒蕈碱样、烟碱样症状和中枢神经系统症状为主的全身性疾病。

一、病因

（一）生产性中毒主要是生产和使用氨基甲酸酯类农药不当而致大量农药污染皮肤和由呼吸道吸入中毒。

（二）生活性中毒可因配药、喷洒而中毒，或由于自服、误服而致急性中毒。

二、代谢与中毒机制

本类农药经皮肤或消化道吸收，在胃肠道几乎完全吸收。进入体内后，可很快分布到全身组织和脏器中，代谢的速度很快，一部分经水解、氧化和在肝内被结合而解毒，一部分以原形或代谢物形式迅速由肾排出，24h的转化率约70%-90%。终末代谢产物为酚衍生物，主要从尿中排出，少量经肠道排出体外。代谢产物的毒性大多比原物毒性降低，少数与原形毒物相似或增强。如呋喃丹的代谢产物3-羟基呋喃丹与呋喃丹相当，有如涕灭威的代谢产物涕灭威亚砜和涕灭威砜比涕灭威有更强的抗胆碱酯酶作用。中毒机制主要是因为本类农药化学结构的主体结构与乙酰胆碱相似，因此可与胆碱酯酶（ChE）活性中心丝氨酸的羟基结合，形成氨基甲酰化ChE，使酶失去活性。因此，氨基甲酸酯类是一种胆碱酯酶抑制剂，和有机磷一样，可以使胆碱酯酶活性下降。但与有机磷不同的是，其一它不需要经过活化，即可直接与ChE结合，而且对神经突触和红细胞的真性ChE的亲和力，远比血浆假性ChE强；其二是它以整个分子与ChE结合所形成的复合体是一种疏松的络合物，并非真正的化学结合，受抑制的酶易因此结合物的快速水解而自动复活，不存在“老化”的问题；其三为肟类复能剂通常不能促使被抑制的酶复能，而且反而会妨碍氨基甲酰化酶的复能。由上可知，本类农药急性中毒，潜伏期很短，症状相对较轻，持续时间也短，轻症有自动恢复的趋势，救治中不宜使用肟类复能剂。

三、临床表现

本类农药中毒的临床表现与有机磷中毒相似。口服中毒多在10-30min发病，职业性接触一般在2-4h。中毒发作后有毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统中毒症状，但均较相同程度有机磷中毒轻。轻者有头晕、头痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、多汗、流涎、视物模糊、瞳孔缩小、胸闷、乏力，进一步加重可有胸闷加剧、肌束颤动、呼吸道分泌物增多和呼吸困难、意识障碍等，危重者有肺水肿、昏迷、呼吸衰竭等。皮肤严重污染可引起接触性皮炎和充血疱疹等。

四、实验室检查

（一）全血胆碱酯酶活力测定：轻度降低，一般可降至70%以下。

（二）尿中氨基甲酸酯类原形物及其代谢产物测定接触呋喃丹可测定尿中3-羟基呋喃丹含量，接触西维因可测定尿中1-萘酚含量。

五、诊断

（一）有氨基甲酸酯类农药接触或服入史，迅速出现相应的胆碱能神经症状等临床表现，结合全血胆碱酯酶活力测定结果，并排除其它病因，特别是有机磷中毒后可以诊断。本病特点：1.发病急，一般2-4h发病，口服者10-30in发病；2.病情恢复快，一般数小时后可恢复，且病情不再反复；3.恢复后一般不发生迟发性神经病。

（二）诊断分级（参照GB16372-1996）

1. 轻度中毒短期密切接触氨基甲酸酯类后，出现较轻的毒蕈碱样和中枢神经系统症状，头晕、头痛、乏力、视物模糊、恶心、呕吐、流涎、多汗、瞳孔缩小等，有的可伴肌束震颤等烟碱样症状，一般在24小时以内恢复正常；全血或红细胞胆碱酯酶活性往往在70%以下。

2.重度中毒除上述症状加重外，并具备以下任何一项者，可诊断为重度中毒：（1）肺水肿；（2）昏迷或脑水肿。全血或红细胞胆碱酯酶活性一般在30%以下。

六、鉴别诊断

本病首先需与急性有机磷农药中毒鉴别，中毒潜伏期短，呕吐物及洗胃抽出液无蒜臭味，症状相对较轻和病情恢复较快均提示可能为氨基甲酸酯类中毒。特别注意红细胞ChE恢复甚快的特点，尿中酚衍生物排出增加亦可供考虑。其它还注意需与急性胃肠炎、食物中毒鉴别，夏季应与中暑和脑炎鉴别。

七、治疗

氨基甲酸酯类中毒与有机磷中毒表现虽然相似，但治疗措施不完全一样，宜用阿托品类抗胆碱药，一般应禁用肟类复能剂，因为它与氨基甲酰化ChE结合后，反而会妨碍其自动水解使ChE重活化，已如前述。如为氨基甲酸酯类与有机磷农药混和中毒时，可先给阿托品，观察病情，必要时酌情适当应用肟类复能剂。

（一）清除毒物脱去污染的衣物，用清水或肥皂水彻底清洗污染的皮肤，口服中毒者应迅速、彻底洗胃是抢救病人生命的关键，洗胃液可用温水或2％碳酸氢钠溶液彻底洗胃，直至洗出液体澄清、无农药味为止。一般总量不少于5000ml，方法与抢救有机磷中毒相同。洗胃后可注入25%-50%硫酸镁导泻，或用25%甘露醇250-500ml加入5%葡萄糖溶液500ml，分2-3次胃管注入，或分3-5次口服。

（二）应用解毒剂阿托品、山莨菪碱等抗胆碱类药是抢救氨基甲酸酯类农药中毒特效和首选药物。阿托品的用药原则和方法与有机磷中毒相比为少。轻度中毒一般用阿托品0.6-0.9mg口服，或0.5-1.0mg肌内注射，必要时可重复1-2次，不必阿托品化；重度中毒者应早期、足量给予静脉注射阿托品并尽快达到阿托品化，以后改为维持量，并逐渐停药，恢复后病情反复较少。阿托品的总剂量远较有机磷中毒者小。

（三）对症支持治疗适当补液促进毒物排泄，且忌盲目大量补液，防止肺水肿、脑水肿的发生。适当补碱维持尿液呈碱性。维持呼吸、循环功能和酸碱、电解质平衡。发生肺水肿、脑水肿时以阿托品治疗为主，可短疗程大剂量应用糖皮质激素并应用利尿脱水剂。注意保持呼吸道通畅，防治感染等并发症。由于体内代谢生成的酚类衍生物较多，除输液促进排泄外，还可应用葡萄糖醛酸内酯促进与酚类物质结合从尿中排出体外。