病情观察ppt
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无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。
如贫血病人，其口唇、结麒苍白； 肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀； 热性病病人皮肤湿冷； 严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差； 肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿。
一般情况的观察
8、呕吐物 呕吐可将胃内有害物质吐出，因而是一种 具有保护意义的防御反射。但长期频繁呕吐，不 仅会影响进食和营养物质的吸收，而且由胃液丢 失，引起水、电解质及酸碱的紊乱。 应注意观察呕吐的次数、发生方式及呕吐物的性 状、量、色、气味及伴随症状等。 呕吐物的观察
(3)性状：幽门梗阻—宿食；
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(5)颜色：鲜红色—急性大出血时； 咖啡色—陈旧性出血或出血相对缓慢； 黄绿色—胆汁反流入胃； 暗灰色—胃内容物有腐败性改变且滞留在
胃内时 间较长。
(6)气味：普通呕吐物—酸味； 胃内出血者—碱味； 含有大量胆汁—苦味；幽门梗阻—腐臭味； 肠梗阻—粪臭味； 有机磷农药中毒—大
发现问题及时向医生汇报, 及时处置。(胸水量>300ml/h,,颜色鲜红色，有血凝块既有 出血迹象）（胃液量6-12可引流少量血性液体，若引流出大量血性胃液，考虑有活动 性出血）（尿量）（4）疼痛 评估PCA镇痛效果，药物注入的速度，观察药物镇痛过 程患者有无不良反应（恶心，瘙痒，血压下降） （5）活动情况 下肢活动情况，能否在床上活动，床上活动的次数和每次活动的时间， 是否能床边活动，床边活动的次数 （ 6）早期并发症观察及防治: 术后常规监测心律、 心率、 血压、氧饱和度, 必要时 进行血气分析、生化指标及心电图检查。 （7）术后早期营养: 术后第 1天给予肠内营养液 500 m,l 滴速 30 m l/h , 温度 40 °C 左右; 根据情况逐渐增加至 1 000 m , l 滴速为 50 m l/h 。
9、排泄物 应注意观察其性状、量、色、味、次数
(1)时间：清晨—妊娠呕吐； 夜晚或凌晨—幽门梗阻。
(2)方式：中枢性呕吐—不伴随恶心，呕吐呈喷射状， 常见
脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病 人；
反射性呕吐（消化道疾病所致）—与进食 有关，
发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌， 且
呕吐后可缓解不适感。
呼吸严重抑制时，可出现 点头样呼吸或潮式呼吸。
成人呼吸频率超过40次 /min或少于8次/min，都 是病情严重的征象。
应注意血压变化的原因、不同部位血压差 异、脉压等。
对高血压和休克患者的血压观察有特殊意 义。
若舒张压持续高于95mmHg(12.6Kpa) 以 上，或收缩压持续低于90mmHg (12.0Kpa) 以下或血压时高时低，均为异 常的表现。
度变 弱 要考虑患者是否有活动性出血） R：频率、节律，深度、是否有呼吸困难 BP 基础血压的上下20%为正常，若血压持续下降，评估是否存在出血 ( 2)呼吸道护理: 评估患者呼吸到是否通常，防止呕吐物误吸。 ( 3)各种管道的护理: 各种管道应妥善固定情况, 详细观察各引流管引流物的量、 性质,
昏迷
Coma
接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。较 强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很快又入睡
是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。按其程度可分为： （1）浅昏迷，（2）深昏迷
睁眼反应 自动睁眼 呼唤睁眼 刺痛睁眼 不能睁眼
计分 言语反应
4
回答正确
3
回答错误
2
语无伦次
1
只能发声
不能发声
（2）睡眠：睡眠几小时、若有入睡困难者评估入 睡困难的原因、评估是否有辅助睡眠的药物
（3）排泄：小便：量、次数、颜色
大便：次数，性质，颜色
（4）活动：活动的方式，活动的强度，活动的次
数
一、术后 1~ 3天
（1）生命体征： T36.3--37.5 评估患者的四肢温度 P：频率（若频率持续变快，要结合引流情况考虑是否有出血）、节律、强度 （强
2现病史症状（食管癌为例：进食后什么样的不适
感、不适感多久、现在是否加重、有无伴随症状： 出血，呕吐、疼痛）
（肺癌为例：什么性质的咳嗽、咳嗽了多
久、咳嗽的时间、是否咳痰、咳痰的性质及量、有 无其他伴随症状
3家族史 家庭直属亲系是否患有类似的疾病、疾病
五方面
（1） 饮食营养状况：评估面前进食食物、进食是 否有不适感（进食那类食物尤为明显）全是营养情 况（患者是否有消瘦或者水肿）结合生化指标(血红 蛋白，球蛋白，钾离子，钠离子，的指标）
计分 5 4 3 2 1
运动反应 计分 遵嘱活动 6 刺痛定位 5 躲避刺痛 4 刺痛肢屈 3 刺痛肢伸 2 不能活动 1
GCS量表总分范围为3-15分，正常为15分，总分低于7分为浅昏迷，低于3分为深昏迷。 评分为3-6分说明预后差，7-10分为预后不良，11-15分为预后良好
意识状态的观察
瞳孔散大：指的是直径＞ 5mm。
一侧瞳孔扩大、固定：常 提示小脑幕裂孔疝的发生；
双侧瞳孔散大：常见于颅 内压增高、颅脑损伤、颠 茄类药物中毒及濒死状态。
心理状态
特殊检查或药物治疗的观察 1、特殊检查后的观察：重点了解其注意事项， 察生命体征、倾听病人的主诉，防止并发症 的发生。 2、一些治疗时病人的观察。 3、特殊药物治疗病人的观察 ：应注意观察其疗 效、副作用及毒性反应 。
谢谢!
一般情况的观察； 生命体征的观察； 意识状态的观察； 瞳孔的观察； 心理状态的观察； 特殊检查或药物治疗的观察。
四史五方面 ：（1）现病史
既往史
家族史
过敏史
(2) 饮食
睡眠
排泄
活动
嗜好
心理
术前
四史
1既往重要病史（（1）是否有手术史手术名称手术 几年对现在的疾病是否有影响（2）高血压史血压 变化值高血压几年服用什么类的降压药物）
通过观察，及时发现病人的病情变化，提供相应的 治疗和护理措施，促进病人康复。
要求护士：具备广博的知识、严谨的工作作风、高 度责任心、训练有素的观察力。
“五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录
一般情况的观察
1、发育与体形 成人发育正常的判断指标一般为： 胸围等于身高的一半，坐高等于下肢的长度， 两上肢展开的长度约等于身高。
表现为面色苍白或灰暗， 面容憔悴，目光暗淡， 常见于慢性消耗性疾病， 如恶性肿瘤、肝硬化、 严重结核病等患者。
肾上腺肿瘤
表现为双颊紫红，
口唇发绀，见于风 湿性心脏病病人。
表现为面色苍白，唇舌 及结膜色淡，表情疲惫 乏力，见于各种类型贫 血病人。
一般情况的观察
4、体位 5、姿势与步态 6、睡眠 7、皮肤与粘膜 主要应观察其颜色、温度、弹性及有
若体温低于35℃，或突 然升高达40℃以上，提 示病情严重。
脉搏，应观察频率、 节律和强弱。
如脉搏少于60次 /min，或多于 140次/min ，出 现间歇脉、脉搏短 绌，均说明病情有 变化。
呼吸，应观察呼吸的频率、 节律、深浅度、呼吸的声 音以及有无呼吸困难、呼 吸道梗阻等。
二、术后中期护理 术后 4~ 7天
患者心肺功能及营养均有所恢复, 各种管道陆续拔 除, 评估患者术后不适明显减轻。再次评估患者咳 嗽排痰情况, 评估其活动量是否逐渐增加活动。
评估患者术后 4、 5天胃肠道功能是否逐渐恢复
术后 5、 6天多可拔除胃管, 如无特殊, 胸腔引流管 可于本阶段终了时拔除。
慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目 光暗淡，见于慢性消耗疾病如恶性肿瘤晚期、慢性 肝病、结核病等病人。
病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白 或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，见于严 重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的 病人。
表现为面色潮红，兴 奋不安，鼻翼扇动， 呼吸急促，口唇疮疹， 表情痛苦，见于急性 热病，如大叶性肺炎、 疟疾等病人。
2、饮食与营养 3、面容与表情
某些疾病发展到一定程度时，可出现特征性的面 容与表情。
常见的典型面容
直接观察法
视诊 听诊 触诊 叩诊 嗅觉 询问 思考
间接观察法
急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动， 呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性病，如 大叶性肺炎、疟疾等病人。
意识障碍(disturbance 0f consciousness)是指个体对 外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。
嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷
浅昏迷 深昏迷
还应观察意识障碍伴随症状与生命体征、营养、大小 便、水电解质、活动和睡眠、血分析值的变化。
瞳孔
1、瞳孔的大小与对称性 ：正常瞳孔呈圆形，两侧等大 等圆，位置居中，边缘整齐，直径为2-5mm。 <2mm—瞳孔缩小 <1mm—针尖样瞳孔 >5mm—瞳孔散大 2、形状 3、对光反应
蒜味。 (7)伴随症状：伴腹痛、腹泻—急性胃肠炎、食物中
毒； 喷射状呕吐伴剧烈头痛—颅内高压；
生命体征的观察
生命体征是机体内在活动的一
种客观反映，是衡量机体身心状 况的可靠指标。正常人的生命体 征在一定范围内相对稳定，当机 体患病时，生命体征会发生不同 程度的变化。
体温，应观察温度高低、 热型及其伴随症状。
病情观察的意义及护理人员应具备的条件 病情观察的方法 病情观察的内容
观察病人是对病人病情进行周密的调查研究，以 便协助医生确诊,给予及时的治疗及制定合适的护 理措施。
观察是连续的，因为病情变化是动态的、发展的， 要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去 观察病情。观察又是一项系统工程，从体征到症 状，从躯体到心理都要观察。这样才能及时准确 地给医生提供第一手资料，使病人尽早得到正确 的诊断、治疗和护理，同时也有利于整体护理的 实施和提高护理质量。
分类
嗜睡
Sleepiness
意识模糊
Confusion
临床表现
是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒 后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。
意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝， 表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。
昏睡
Lethargy
术后 6 、 7
天可以少量饮水, 评估患者饮食情况, 进食后的情况 （术后吻合口瘘多发于此期）
三、术后后期护理 术后 8~ 14天
心肺功能、 胃肠道功能、 营养状况均得到很大程 度的恢复。本阶段应为患者制定合理的饮食计划,
应强调少食多餐、逐渐增加的原则。饮食后不宜即 刻平卧, 散步或端坐 30m in , 夜间应取 10°~ 20b°半卧位为主, 有利于防止进食后反流和误吸。
如贫血病人，其口唇、结麒苍白； 肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀； 热性病病人皮肤湿冷； 严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差； 肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿。
一般情况的观察
8、呕吐物 呕吐可将胃内有害物质吐出，因而是一种 具有保护意义的防御反射。但长期频繁呕吐，不 仅会影响进食和营养物质的吸收，而且由胃液丢 失，引起水、电解质及酸碱的紊乱。 应注意观察呕吐的次数、发生方式及呕吐物的性 状、量、色、气味及伴随症状等。 呕吐物的观察
(3)性状：幽门梗阻—宿食；
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(5)颜色：鲜红色—急性大出血时； 咖啡色—陈旧性出血或出血相对缓慢； 黄绿色—胆汁反流入胃； 暗灰色—胃内容物有腐败性改变且滞留在
胃内时 间较长。
(6)气味：普通呕吐物—酸味； 胃内出血者—碱味； 含有大量胆汁—苦味；幽门梗阻—腐臭味； 肠梗阻—粪臭味； 有机磷农药中毒—大
发现问题及时向医生汇报, 及时处置。(胸水量>300ml/h,,颜色鲜红色，有血凝块既有 出血迹象）（胃液量6-12可引流少量血性液体，若引流出大量血性胃液，考虑有活动 性出血）（尿量）（4）疼痛 评估PCA镇痛效果，药物注入的速度，观察药物镇痛过 程患者有无不良反应（恶心，瘙痒，血压下降） （5）活动情况 下肢活动情况，能否在床上活动，床上活动的次数和每次活动的时间， 是否能床边活动，床边活动的次数 （ 6）早期并发症观察及防治: 术后常规监测心律、 心率、 血压、氧饱和度, 必要时 进行血气分析、生化指标及心电图检查。 （7）术后早期营养: 术后第 1天给予肠内营养液 500 m,l 滴速 30 m l/h , 温度 40 °C 左右; 根据情况逐渐增加至 1 000 m , l 滴速为 50 m l/h 。
9、排泄物 应注意观察其性状、量、色、味、次数
(1)时间：清晨—妊娠呕吐； 夜晚或凌晨—幽门梗阻。
(2)方式：中枢性呕吐—不伴随恶心，呕吐呈喷射状， 常见
脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病 人；
反射性呕吐（消化道疾病所致）—与进食 有关，
发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌， 且
呕吐后可缓解不适感。
呼吸严重抑制时，可出现 点头样呼吸或潮式呼吸。
成人呼吸频率超过40次 /min或少于8次/min，都 是病情严重的征象。
应注意血压变化的原因、不同部位血压差 异、脉压等。
对高血压和休克患者的血压观察有特殊意 义。
若舒张压持续高于95mmHg(12.6Kpa) 以 上，或收缩压持续低于90mmHg (12.0Kpa) 以下或血压时高时低，均为异 常的表现。
度变 弱 要考虑患者是否有活动性出血） R：频率、节律，深度、是否有呼吸困难 BP 基础血压的上下20%为正常，若血压持续下降，评估是否存在出血 ( 2)呼吸道护理: 评估患者呼吸到是否通常，防止呕吐物误吸。 ( 3)各种管道的护理: 各种管道应妥善固定情况, 详细观察各引流管引流物的量、 性质,
昏迷
Coma
接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。较 强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很快又入睡
是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。按其程度可分为： （1）浅昏迷，（2）深昏迷
睁眼反应 自动睁眼 呼唤睁眼 刺痛睁眼 不能睁眼
计分 言语反应
4
回答正确
3
回答错误
2
语无伦次
1
只能发声
不能发声
（2）睡眠：睡眠几小时、若有入睡困难者评估入 睡困难的原因、评估是否有辅助睡眠的药物
（3）排泄：小便：量、次数、颜色
大便：次数，性质，颜色
（4）活动：活动的方式，活动的强度，活动的次
数
一、术后 1~ 3天
（1）生命体征： T36.3--37.5 评估患者的四肢温度 P：频率（若频率持续变快，要结合引流情况考虑是否有出血）、节律、强度 （强
2现病史症状（食管癌为例：进食后什么样的不适
感、不适感多久、现在是否加重、有无伴随症状： 出血，呕吐、疼痛）
（肺癌为例：什么性质的咳嗽、咳嗽了多
久、咳嗽的时间、是否咳痰、咳痰的性质及量、有 无其他伴随症状
3家族史 家庭直属亲系是否患有类似的疾病、疾病
五方面
（1） 饮食营养状况：评估面前进食食物、进食是 否有不适感（进食那类食物尤为明显）全是营养情 况（患者是否有消瘦或者水肿）结合生化指标(血红 蛋白，球蛋白，钾离子，钠离子，的指标）
计分 5 4 3 2 1
运动反应 计分 遵嘱活动 6 刺痛定位 5 躲避刺痛 4 刺痛肢屈 3 刺痛肢伸 2 不能活动 1
GCS量表总分范围为3-15分，正常为15分，总分低于7分为浅昏迷，低于3分为深昏迷。 评分为3-6分说明预后差，7-10分为预后不良，11-15分为预后良好
意识状态的观察
瞳孔散大：指的是直径＞ 5mm。
一侧瞳孔扩大、固定：常 提示小脑幕裂孔疝的发生；
双侧瞳孔散大：常见于颅 内压增高、颅脑损伤、颠 茄类药物中毒及濒死状态。
心理状态
特殊检查或药物治疗的观察 1、特殊检查后的观察：重点了解其注意事项， 察生命体征、倾听病人的主诉，防止并发症 的发生。 2、一些治疗时病人的观察。 3、特殊药物治疗病人的观察 ：应注意观察其疗 效、副作用及毒性反应 。
谢谢!
一般情况的观察； 生命体征的观察； 意识状态的观察； 瞳孔的观察； 心理状态的观察； 特殊检查或药物治疗的观察。
四史五方面 ：（1）现病史
既往史
家族史
过敏史
(2) 饮食
睡眠
排泄
活动
嗜好
心理
术前
四史
1既往重要病史（（1）是否有手术史手术名称手术 几年对现在的疾病是否有影响（2）高血压史血压 变化值高血压几年服用什么类的降压药物）
通过观察，及时发现病人的病情变化，提供相应的 治疗和护理措施，促进病人康复。
要求护士：具备广博的知识、严谨的工作作风、高 度责任心、训练有素的观察力。
“五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录
一般情况的观察
1、发育与体形 成人发育正常的判断指标一般为： 胸围等于身高的一半，坐高等于下肢的长度， 两上肢展开的长度约等于身高。
表现为面色苍白或灰暗， 面容憔悴，目光暗淡， 常见于慢性消耗性疾病， 如恶性肿瘤、肝硬化、 严重结核病等患者。
肾上腺肿瘤
表现为双颊紫红，
口唇发绀，见于风 湿性心脏病病人。
表现为面色苍白，唇舌 及结膜色淡，表情疲惫 乏力，见于各种类型贫 血病人。
一般情况的观察
4、体位 5、姿势与步态 6、睡眠 7、皮肤与粘膜 主要应观察其颜色、温度、弹性及有
若体温低于35℃，或突 然升高达40℃以上，提 示病情严重。
脉搏，应观察频率、 节律和强弱。
如脉搏少于60次 /min，或多于 140次/min ，出 现间歇脉、脉搏短 绌，均说明病情有 变化。
呼吸，应观察呼吸的频率、 节律、深浅度、呼吸的声 音以及有无呼吸困难、呼 吸道梗阻等。
二、术后中期护理 术后 4~ 7天
患者心肺功能及营养均有所恢复, 各种管道陆续拔 除, 评估患者术后不适明显减轻。再次评估患者咳 嗽排痰情况, 评估其活动量是否逐渐增加活动。
评估患者术后 4、 5天胃肠道功能是否逐渐恢复
术后 5、 6天多可拔除胃管, 如无特殊, 胸腔引流管 可于本阶段终了时拔除。
慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目 光暗淡，见于慢性消耗疾病如恶性肿瘤晚期、慢性 肝病、结核病等病人。
病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白 或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，见于严 重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的 病人。
表现为面色潮红，兴 奋不安，鼻翼扇动， 呼吸急促，口唇疮疹， 表情痛苦，见于急性 热病，如大叶性肺炎、 疟疾等病人。
2、饮食与营养 3、面容与表情
某些疾病发展到一定程度时，可出现特征性的面 容与表情。
常见的典型面容
直接观察法
视诊 听诊 触诊 叩诊 嗅觉 询问 思考
间接观察法
急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动， 呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性病，如 大叶性肺炎、疟疾等病人。
意识障碍(disturbance 0f consciousness)是指个体对 外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。
嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷
浅昏迷 深昏迷
还应观察意识障碍伴随症状与生命体征、营养、大小 便、水电解质、活动和睡眠、血分析值的变化。
瞳孔
1、瞳孔的大小与对称性 ：正常瞳孔呈圆形，两侧等大 等圆，位置居中，边缘整齐，直径为2-5mm。 <2mm—瞳孔缩小 <1mm—针尖样瞳孔 >5mm—瞳孔散大 2、形状 3、对光反应
蒜味。 (7)伴随症状：伴腹痛、腹泻—急性胃肠炎、食物中
毒； 喷射状呕吐伴剧烈头痛—颅内高压；
生命体征的观察
生命体征是机体内在活动的一
种客观反映，是衡量机体身心状 况的可靠指标。正常人的生命体 征在一定范围内相对稳定，当机 体患病时，生命体征会发生不同 程度的变化。
体温，应观察温度高低、 热型及其伴随症状。
病情观察的意义及护理人员应具备的条件 病情观察的方法 病情观察的内容
观察病人是对病人病情进行周密的调查研究，以 便协助医生确诊,给予及时的治疗及制定合适的护 理措施。
观察是连续的，因为病情变化是动态的、发展的， 要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去 观察病情。观察又是一项系统工程，从体征到症 状，从躯体到心理都要观察。这样才能及时准确 地给医生提供第一手资料，使病人尽早得到正确 的诊断、治疗和护理，同时也有利于整体护理的 实施和提高护理质量。
分类
嗜睡
Sleepiness
意识模糊
Confusion
临床表现
是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒 后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。
意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝， 表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。
昏睡
Lethargy
术后 6 、 7
天可以少量饮水, 评估患者饮食情况, 进食后的情况 （术后吻合口瘘多发于此期）
三、术后后期护理 术后 8~ 14天
心肺功能、 胃肠道功能、 营养状况均得到很大程 度的恢复。本阶段应为患者制定合理的饮食计划,
应强调少食多餐、逐渐增加的原则。饮食后不宜即 刻平卧, 散步或端坐 30m in , 夜间应取 10°~ 20b°半卧位为主, 有利于防止进食后反流和误吸。