慎用降酶药

李光荣

近年来国内外学者普遍认为，多数保肝药物的疗效未经证实，有的还可能有促纤维化作用，即使作为辅助药物也需要重新评价。再就是降酶药物，如五味子、联苯双脂、垂盆草等，虽有肯定的降酶效果，可以使丙氨酸转氨酶(ALT)很快复常，但肝脏炎症依然存在与发展，因此不应将这类药物作为治疗的主要手段。

以联苯双酯为例。联苯双酯是在人工合成五味子丙素的研究中发现的一种中间产物，是应用非常广泛的降酶药。它在动物实验中对四氯化碳中毒引起的小鼠ALT升高有降低作用。用于临床后，发现它对病毒性肝炎及其它肝损伤引起的ALT升高作用显著。随着临床应用病例的增多，观察到它对ALT和天冬氨酸转氨酶(AST)的作用有明显差异，并不断有联苯双酯导致肝损伤加重的报道。进一步的观察证实，联苯双酯仅对降低ALT 有效，而对AST的作用不明显，甚至使其有所升高。值得注意的是，联苯双酯对重度慢性肝炎降低ALT的作用较差，对肝硬化患者的ALT升高无效，AST的平均值却比治疗前明显恶化。一些研究者认为，联苯双酯对肝细胞有一定保护作用；另一些研究者却持否定态度，认为其作用是直接抑制血液及肝脏中的ALT，使ALT在血液中的失活加速，从而使ALT的活性降低。有人对联苯双酯进行动物实验发现，它对四氯化碳、对乙酰氨基酚、氯化镉和丙烯醇引起的肝损伤无任何保护作用。

单纯降酶对患者并无实际益处。不少人特别关注转氨酶变化，降则喜，升则忧，这未免有些片面。转氨酶是细胞中的一种催化剂，肝细胞中含量高，血液中含量低，肝脏受损时释放入血。在肝功能各项指标中，转氨酶能够灵敏地反映肝细胞损伤及其损伤程度，但不能反映造成伤害的具体原因，而引起肝细胞损伤的原因很多，病毒感染只是其中之一。在没有查清原因的情况下，单纯使用降酶药有可能掩盖疾病的真相。即使已经确诊为病毒性肝炎如乙型肝炎，单纯降酶而不是抗病毒，也只会造成转氨酶正常的假像，乃至延误治疗。

由于疗效多未经证实，有的还有副作用，所以应用保肝、降酶药应当慎重。现代医学“疑药不用”的态度是坚决的。这类药物有数百种之多(不少是中成药)，要严格选择。有些保肝药是针对发病机制而发挥作用的，临床证明效果肯定、突出，特别是经循证医学证实的，可以选用。有时候保肝药是必要的,它比单纯的降酶药重要的多。我认为有必要指出，切不可迷信保肝、降酶药的功效，以为有益无害，不加节制地使用。可用可不用的药不用为好。治疗病毒性肝炎（主要是乙肝和丙肝），应以抗病毒药为主，这是控制病情的关键，保肝药只能作为辅助措施；多数情况下只应用抗病毒药物即可，不需要合用保肝药。对于原发性胆汁性肝硬化、自身免疫性肝炎患者，保肝药没有多少治疗效果。脂肪肝患者也应慎用保肝药。肝脏是人体最大的代谢器官，多数药物都要经肝脏分解、转化、解毒，过多用保肝药无疑会增加肝脏负担，有时甚至诱发药物性肝炎。肝病患者必须明了，肝脏病用药是有严格的临床指征的，适合别人的药不一定适合你用，因此一定要和医生密切配合，任何不遵医嘱的用药都是极其危险的。即使应用保肝药，种类也不宜多，不要超过三种。应用降酶药，主要是联苯双酯时须注意：(1) 联苯双酯不适合用于重度慢性肝炎和肝硬化患者；(2)治疗前AST＞100 U/L和AST/ALT＞0.9者最好不用；(3)治疗后第2周AST升高者停用

消除只降酶不抗病毒的误区

误区1：只重降酶，不抗病毒。

慢性乙型肝炎最根本的病因是乙型肝炎病毒，因此最根本的治疗方法就是抗病毒治疗。但是，目前许多患者都不进行抗病毒治疗，只进行保肝治疗，只满足转氨酶化验正常。实际上，保肝降酶治疗或许能在一定时期内使病情得到缓解。但是，体内病毒一直

存在，不能主观地排除抗病毒治疗方案。另外，转氨酶也不是评价病情最可靠的指标。如果病情处于最佳抗病毒治疗时期，就应该积极进行抗病毒治疗。

误区2：盲目忌口。

民间向来就有患病要忌口的说法，不少乙肝患者列出长长一条“忌食”单，胡乱忌口，无法得到营养，几年下来，抵抗力下降，不利于疾病的康复。还有些患者为了治疗肝病，天天“进补”，结果出现严重的脂肪肝。这些都是不正确的观念带来的不良后果。白主任指出，实际上，乙肝患者的饮食没有太多的特殊要求，基本原则是综合营养，水果、蔬菜、肉类、豆制品都需要，但要尽量少吃辛辣刺激和油炸的食品。

误区3：道听途说，自作主张。

有些乙肝患者道听途说、偏听偏信，只相信别人的治疗经验，听到别人说这种药好就用这种药，听说这种药不好就排斥这种药。其实，药物的效应和毒副作用往往是因人而异的，建议患者在资深医生的指导下，按疗程服药，定期复查、复诊。

误区4：心理负担过重。

慢性乙肝患者终究有人发展为肝硬化、肝癌等终末性肝病。这种现象使许多患者忧心忡忡，情绪低落。其实，慢性乙肝罹患肝癌只是少数。肝炎的发展很大程度上取决于个人的免疫状态，而免疫状态又与个人情绪密切相关。心理负担过重只会影响预后，对病情毫无益处。所以，建议乙肝患者乐观地面对现实、积极地配合医生治疗才是明智的做法。

降酶药无抗病毒作用长期服用达不到保肝效果

许多肝炎病人迷信降酶药，也有少数医生没有认清降酶药的“本质”。直到今天，我国还有不少于6成的病毒性肝炎病人没有应用抗病毒药，而是大量、长期应用降酶药。他们认为，转氨酶降了，就说明肝细胞恢复了正常，就达到了“保肝”的目的。

降酶药能不能保肝?降酶药算不算保肝药?它在肝炎治疗过程中占何种地位?这类问题一直没有澄清，在医生中或许也有争议。现在的降酶药以五味子、联苯双酯为代表，后来又衍生出一些复方制剂或改造品，但仍然以降酶为主。

其实，降酶药不是保肝药，它也“保”不了肝。第一，如果它能“保肝”，为什么在停用后转氨酶就会很快反弹呢?降酶药的降酶原理多数认为是抑制了转氨酶的活性，肝酶活性降低，检测时出现假阴性。也就是说，虽然转氨酶降下来了，但是肝细胞炎症并没有消除，转氨酶正常也只是假象。第二，有人对病人应用降酶药前后对照观察，并没有发现肝脏组织学好转，它对肝脏炎症没有影响。第三，降酶药没有抗病毒作用，即使转氨酶降下来了，但病毒的载量不会有丝毫下降，那么病毒诱导的肝细胞免疫损伤不可能迅速康复，肝组织炎症继续存在并不会减轻。第四，没有人证明降酶药物能保护肝细胞膜、细胞器、促进肝细胞再生。尽管有的降酶药说明书直陈此点，但缺乏理论和实践的证实，尤其没有循证医学的支持。综上所述，我们应当将保肝药与降酶药区分开来，降酶药不等于保肝药，只有保肝药才有抗炎症、抗氧化、保护肝细胞的功能。我国《乙肝指南》推荐的保肝药物有甘草酸制剂和水飞蓟素类制剂，认为它们“活性成分比较明确，有不同程度的抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用这些制剂可改善肝脏生化学指标。”即使如此，保肝药也不应当成为治疗慢性乙肝的主力军。

应用降酶药治疗病毒性肝炎有哪些弊端?1.迷惑了病人，出现“好转”假象，让病人盲目乐观，从而延误了抗病毒药的应用。2.影响医生的判断，使医生难以正确评估抗病毒药物的疗效。转氨酶是重要的生化指标，它的下降有3种可能：自发下降(未用降酶药也未