输尿管解剖

五个“三”概括输尿管解剖
第一个三：管壁分为三层
移行上皮 粘膜层 固有层
管壁
肌层
Hale Waihona Puke Baidu
内侧 纵行肌层 外侧 环形肌层
外膜
第二个三：输尿管分三段或三部
上段： 肾盂输尿管连接部―骶骨上缘 中段： 骶骨上缘―骶骨下缘 下段： 骶骨下缘―输尿管膀胱连接部
1、腹部： 小骨盆上口以上 2、盆部： 小骨盆上口处―膀胱 壁外 3、壁内部： 膀胱壁内部的输尿管， 长约1.5～2cm
输尿管起自于肾盂下端，终止于膀胱。输尿管 有较厚的平滑肌层，像一只柔软的白色蠕虫可作 有规律的蠕动，在这种蠕动的作用力下，就使得 尿液源源不断地流入了膀胱。输尿管--膀胱连接处 有一种特殊结构，即瓦耳代尔鞘，它能有效地防 止膀胱内尿液返流到输尿管。 用一句话来概括：输尿管就是用来运送尿液的 肌性的管道。
上尿路牵涉痛
典型的疼痛和反射性 肌肉痉挛有赖于造成 刺激的位置，可以分 部于肋下、髂腹下、 髂腹股沟和（或）生 殖股神经支配区域， 导致侧腹部、腹股沟 或阴囊（或阴唇）疼 痛和感觉过敏。最常 见的疾病为结石。
疼痛产生机理
输尿管受到 张力（扩张） 刺激肾脏痛 觉神经纤维 局部 组织 损伤 释放降低 痛域物质 PG、K+、 5-HT、缓 激肽、组 胺等 刺激伤 害感受 器
2、M型胆碱受体阻滞药（654-2、阿托品）： 松弛输尿管平滑肌，解除痉挛。 这类药物除了有解痉止痛作用外，还具有散大 瞳孔使眼压升高的作用，这对青光眼患者是个“危 险”，可以加重原有病情，所以青光眼病人应禁止 使用这类药物。 M型胆碱受体阻滞药对平滑肌的选择性较差， 可引起膀胱平滑肌松弛，导致尿潴留，故对患有前 列腺肥大的老年人属禁用药。
1、感染途径一： 上尿路有菌尿液直接污染下尿路引起感染， 下尿路有菌尿液逆流引起上尿路感染； 2、感染途径二： 输尿管粘膜与肾盂及膀胱粘膜是连贯的，粘 膜下层有丰富的网状淋巴管，通过淋巴管网相互 感染。
输尿管解剖
邢台市第一医院 李金明
输尿管为细长的肌性管道，呈扁圆柱状， 管径平均为0.5～0.7厘米。其长度有明显的 个体差异，其长度与年龄、身高呈现一定的 比例关系，新生儿长约6.5cm，2岁时长约 12cm，6岁长约14cm。可见出生至2岁间输 尿管增长最快，此后相对缓慢。成人长约 22～30cm，男性平均长约26.5 cm，女性平 均长约25.9cm。由于右肾比左肾略低1cm左 右，故左输尿管比右输尿管约长1cm。
3、α受体阻滞剂（坦索罗辛）： 输尿管平滑肌中存在α1、α2、β受体，α1有3 个亚型：α1A、α1B、α1D，α1A主要分布在前列 腺、前列腺尿道及膀胱三角区，α1B分布在血管， α1D分布在膀胱逼尿肌及输尿管平滑肌，在输尿 管平滑肌中α1D占主要优势，有效降低α受体的兴 奋性，能够降低输尿管内压，降低输尿管蠕动的 振幅，增加输送尿液的能力，从而促进输尿管内 结石排出。 阿片类镇痛药（哌替啶）： 作用于中枢神经系统
问题： 以上两种分法，那种最常用， 最有临床意义？
第三个三：输尿管有三个狭窄
上狭窄：在输尿管起始处，即 肾孟与输尿管的移行部位 中狭窄：在越过髂血管处(相当 于骨盆上口水平) 下狭窄：在穿过膀胱壁处 尿路结石常被嵌顿于这些狭窄 部位 与输尿管的三部分法有何关系？
总结：输尿管的任意一个狭窄，都位于其对应 分部的起始的解剖部位！ 1、上狭窄位于腹部的起始部：即位于肾盂输 尿管移行处； 2、中狭窄位于盆部的起始部：即位于真性骨 盆的上口； 3、下狭窄位于壁内部的起始部：即位于输尿 管的壁内部。
输尿管淋巴回流因输尿管的不同水平而异。 在盆段，输尿管淋巴回流至髂内、髂外、髂总淋巴 结。 在腹段，左侧输尿管淋巴结主要回流至主动脉旁淋 巴结，右侧输尿管淋巴结下腔静脉周围和主动脉下 腔静脉之间淋巴结。 上段输尿管和肾盂的淋巴回流主要加入同侧肾脏淋 巴回流。
输尿管神经支配及输尿管的蠕动
输尿管正常蠕动不需要自主传入神经，而蠕 动从固有平滑肌起搏点发源并传播，其位置在肾 集合系统的肾小盏。自主神经系统在这个过程中 可能发挥某种调节效应，确切作用不清楚。 输尿管神经为自主神经，来自肾及腹下神经 丛，网状分布于输尿管结缔组织中，然后再进入 肌肉层。神经节细胞大多数在输尿管下端见到， 少数在上端，中段则极少。输尿管的蠕动，可由 类似交感神经、副交感神经的药物来改变。这些 神经即使受伤，输尿管的蠕动也不受影响。
输尿管的生理
正常输尿管蠕动的频率为每分钟2～10次，平均 3～4次，每次收缩时间为2～3秒，每次历时约7秒左 右，每次松弛时间为1～3秒。每次蠕动的间歇时间为 7～9秒，蠕动速度约为每秒3cm。输尿管蠕动的速度 和频率与分泌的尿量有关，分泌的尿量多时，输尿管 蠕动的频率高，幅度也大；尿量少时则相应降低。 人体输尿管的起步点细胞，位于肾小盏及其附 着于肾实质的部分。肾小盏的积尿可影响起步点细胞 的活动，但对其动作电位的产生并不是必要的。
输尿管离断后下段输尿管还会蠕动吗？
离断后输尿管吻合术后能否恢复蠕动？
长期重度肾积水，肾盂压力高，为何输尿 管蠕动没有增强，而出现减弱，甚至消失？
肾积水后输尿管蠕动变化
输尿管梗阻后，出现肾盂肾盏及输尿管扩张， 输尿管蠕动增强，随着扩张加重，肾盂肾盏及输尿 管长期处于扩张状态，出现压力耐受，并且位于肾 小盏处的起搏点受损，使输尿管蠕动次数减少、减 弱，甚至完全丧失蠕动功能，长期无蠕动，输尿管 平滑肌将出现废用性萎缩。
双氯芬酸钠及消炎痛（非甾体类镇痛抗炎药物）： 1.抑制花生四烯酸环氧酶系统，导致前列腺素和血小 板生成的减少。 2.抑制氧化酶，该酶能导致白三烯的生成，特别对白 三烯B4的抑制作用更加明显。 3.抑制花生四烯酸的释放和刺激花生四烯酸的再摄入。 4.减轻输尿管水肿，减少疼痛发生率。
上、下尿路相互感染的途径？
[记忆法 1]：开车下班回家 1、由马路（腰大肌）外侧进入马路； 2、开到马路中间（即腰大肌中点），从桥（生殖血管） 下钻过，向内侧开； 3、再跨过一个高坡（即髂血管），进入盆地； 4、来到盆底，钻过一个函洞（在输精管或子宫动脉下 方的穿越）； 5、最后到家（即到达输尿管壁内部）。
[记忆法 2]：挑扁担 髂血管相当于肩膀，输尿管相当于扁担， 上端挑起生殖血管，下端挑起输精管或子宫 动脉。
1976年Cussen提出公式： 输尿管长度=0.175×身高（cm）- 1cm 1974年Gill提出公式： 输尿管长度=0.125×身高（cm）+ 0.5cm 比如身高为170cm，则输尿管长度为： Cussen公式=28.75cm Gill公式=21.75cm 根据以上例子，可以看出Cussen公式似乎更接 近输尿管实际长度。
当尿液从肾乳头汇集到肾盏内后，肾盏会出现 有规律的舒张和收缩，将尿液挤入肾盂内。正常肾盂 容量为5ml左右，肾盂内尿液积聚后，肾盂也随之扩 张，这种扩张被认为是引起肾盂输尿管连接部产生蠕 动起搏的一种正常刺激。当肾盂充盈后，肾盂输尿管 连接部及最上段3～4cm的输尿管也随之充盈，此充 盈部在生理学上称为输尿管圆锥，当尿容量刺激达到 一定程度时，便引起肾盂及输尿管圆锥部收缩。蠕动 由上向下传递，尿液被推向膀胱。 肾造瘘后，肾盂内尿液通过导管流出体外，肾 盂及输尿管圆锥失去尿液充盈性扩张的刺激，输尿管 蠕动会完全停止。
男性输尿管经直肠前外侧壁与膀胱后壁之间下 行，在输精管后外方与输精管交叉，然后输尿管经 输精管壶腹与精囊之间到达膀胱底。这一次交叉实 现了输尿管由背侧向腹侧的位置变化。 女性输尿管盆部位于卵巢的后下方，在经子宫 阔韧带基底部至子宫颈外侧约2cm处，有子宫动脉 从前上方跨过。 这一次交叉实现了输尿管由背侧向腹侧的位置变化。
第四个三：输尿管的三个交叉
1、第一次交叉：输尿管经腰大肌前面下行至其中点 位置附近，睾丸血管（男）或卵巢血管（女）交叉、 跨越其前方，这一次交叉实现了输尿管由外侧向内侧 的位置变化。 2、第二次交叉：左输尿管越过左髂总动脉末端前方； 右输尿管越过右髂外动脉起始部的前方，这一次交叉 实现了输尿管由腹腔（上方）向盆腔（下方）的位置 变化。 3、第三次交叉：经盆腔侧壁和髂内血管、腰骶干和 骶髂关节前方下行，跨过闭孔神经血管束，达坐骨棘 水平。接下来，输尿管的走行在男性和女性是有差异 的：
粘膜直 接受到 刺激
机械 损伤 温度 变化 化学 因素
通过交感神经传 播并导致内脏型 疼痛，并涉及肾 脏和输尿管的交 感分部（第八胸 椎至第二腰椎）
疼痛中枢
皮肤 内脏 组织 关节
出现平滑 肌痉挛
脊髓 丘脑 大脑
非甾体类 抗炎镇痛 药物
解痉药
阿片类镇 痛药
常见解痉止痛药物的作用机理
解痉药 1、黄体酮: （1）抑制醛固酮分泌，减少肾小管上皮细胞对Na + 的重吸收，增加管腔内压促进结石排出。 （2）主要作用于β受体，使输尿管平滑肌松弛、扩张， 并使输尿管平滑肌出现有力的节律性蠕动，促使结石 下降 。 （3）对交感神经活动有抑制作用，减少了从输尿管 交感神经传入纤维的感觉冲动而起到镇痛效果 。
总结：输尿管的三次交叉，完成了输尿管解剖位置的 潜移默化：由外侧、上方、背侧------>位移到了内侧、 下方、腹侧。 1、第一次与生殖血管的交叉：实现了输尿管由外侧向 内侧的位置变化； 2、第二次与髂血管的交叉：实现了输尿管由腹腔（上 方）向盆腔（下方）的位置变化； 3、第三次与输精管（女性：子宫动脉）的交叉：实现 了输尿管由背侧向腹侧的位置变化。
第五个三：输尿管动脉血管及淋巴回流分三部分
上1/3输尿管由肾动脉分支供应，中1/3 由腹主动脉、髂总动脉、精索内动脉或 子宫动脉供应，下1/3由膀胱下动脉供应。 这些分支到达输尿管后，在外膜内纵行 走行，并广泛相连形成血管网，然后再 散布到其他各层。因此做输尿管移植时， 切断下1/3血流，对移植部分血液供应， 影响并不甚大。 输尿管静脉是随着动脉 回流的。 对于外科医生来说，最重要的是腹段输 尿管动脉来源于内侧，盆段来源于外侧。