直肠癌淋巴结分布及转移的规律与位置区域图的研究

中山大学

博士学位论文

直肠癌淋巴结分布及转移的规律与位置区域图的研究

姓名：郭学峰

申请学位级别：博士

专业：外科学

指导教师：汪建平

20090528

直肠癌淋巴结分布及转移的规律与位置区域图的研究引言多问题，临床医生开始考虑如下问题：是否所有的直肠癌患者均需接受Ｍｉｌｅｓ术？肿瘤远端肠管切除多少算彻底、安全、不致复发？通过大规模直肠癌病理研究，发现直肠癌向肿瘤远端浸润不超过２ｃｍ，并认为肿瘤远端切除２～３ｃｍ的肠管是足够的，该结论为直肠癌手术带了划时代的临床意义。１９３９年Ｄｉｘｏｎ提出前切除术，保留了肛门，给直肠癌患者带来了希望，即Ｄｉｘｏｎ术。此后各种的保肛手术被人们不断的尝试和改进，如局部切除术、会阴部造瘘术、改良Ｂａｃｏｎ术、Ｐａｒｋｓ术等。鉴于对直肠癌解剖学及临床病理学的深入研究，Ｈｅａｌｄ等【ｌｌ】在１９８２年首先提出了全直肠系膜切除（ｔｏｔａｌｍｅｓｏｒｅｃｔａｌｅｘｃｉｓｉｏｎ，ＴＭＥ）的概念。直肠在胚胎期有其系膜，发育完成后系膜成为直肠周围脂肪组织，它们借疏松筋膜与周围器官相隔，直肠癌的大部分局部浸润局限于此脂肪组织内，由盆筋膜脏层包绕直肠后方及侧方的的血管、淋巴、脂肪组织，称为直肠系膜，在明视下将直肠“系膜＂和直肠一并锐性分离，即全直肠系膜切除。全直肠系膜切除术对于患者术后生活质量，提高五年生存率、降低复发率均有改善，但ＴＭＥ并不增加保肛率。由于对直肠癌淋巴结分布及转移规律的认识的局限性，ＴＭＥ及其它保肛手术仍不能完全取代Ｍｉｌｅｓ术，直肠癌的治疗效果尚远未达到理想的状况，术后５年生存率并无明显的改善。同时由于直肠癌解剖位置、淋巴引流的特殊性以及直肠癌本身的生物学特性，无论手术方式如何改进，直肠癌根治术后仍有相当高的局部复发率。鉴于直肠癌病理学观念的重新认识在直肠癌的治疗中起着关键性的作用，目前对直肠癌淋巴结分布及转移的规律和位置区域进行系统、全面的研究，是有望提高直肠癌治疗效果的一个突破点。

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直肠癌淋巴结分布及转移的规律与位置区域图的研究引言二、直肠癌淋巴结转移相关因素的研究及其意义

影响淋巴结转移的因素很多，且各因素之间关系也比较复杂【１２１。目前对直肠癌淋巴结转移相关因素的研究较多，对缺乏系统性和深入性。本课题收集大宗临床资料进行回顾性研究，对患者的性别、年龄、肿瘤位置、肿瘤大小、大体类型及分化程度等相关影响因素进行单因素分析，发现有统计学意义的因素为患者的年龄、肿瘤大小、大体类型、浸润深度、组织学类型及分化程度。从年龄因素看，年龄越低，淋巴结转移率越高，而至１］７０岁以上又出现一个随年龄增加而转移率越高的趋势。目前的研究仅发现４０岁以下患者，淋巴结转移率较高的趋势，而未能预测出７０岁以上患者转移率随年龄的增加而增加的趋势；肿瘤大小，大体类型对淋巴结转移率的影响差异有统计学意义，与文献报道一致【１３．１５１。将上述筛选出来的影响淋巴结转移的因素进行多因素回归分析，发现相关因素与淋巴结转移的密切程度依次为：浸润深度＞大体类型＞分化程度＞组织类型＞肿瘤大小＞年龄，其中肿瘤浸润深度是影响淋巴结转移最主要的因素。

直肠癌有无淋巴结转移是决定治疗方案的主要依据，也是影响预后的关键因素…０１。临床实践经验和大量的研究结果表明【１６．１７１，无淋巴结转移者５年生存率为６０％＂－＇８０％，而有淋巴结转移者其５年生存率为３０％左右。因此，通过临床资料分析，根据临床病理参数，回顾性研究众多相关因素与淋巴结转移的关系，探索影响淋巴结转移的主要因素，预测淋巴结转移的风险，从而为确定临床治疗方案和判断预后提供循证医学的证据和理论支持。

三、直肠癌淋巴结微转移的概念及意义

肿瘤微转移是１９６１年由Ｈｕｖｏｓ首次提出，当时用来描述乳腺癌

直肠癌淋巴结分布及转移的规律与位置区域图的研究引言患者淋巴结中直径＜２ｍｉｌｌ的转移灶。近年来随着免疫组织化学及分子生物学的发展，微转移的概念已有所扩展。目前微转移一般指非血液系统的恶性肿瘤在发展过程中，播散并存活于淋巴系统、血循环、骨髓、肝及肺等组织器官中、且应用常规临床和病理学方法不能检出的微小肿瘤病灶【ｌ引。然而，关于微转移病灶的大小仍有不同界定，多数认为病灶直径＜２ｍｍ即为微转移，而Ｂｒｕｃｈ１１９１等认为应界定为Ｏ．２～２．０ｍｍ。最近的研究发现，直径０．２ｍｍ的微小肿瘤细胞灶可被机体的免疫系统清除而不具备转移活性，仅能称之为孤立肿瘤细胞（ｉｓｏｌａｔｅｄｔｕｍｏｒｃｅｌｌｓ，ＩＴＣｓ），而不属于微转移【２们。此外，机体各部分每天都有不少细胞发生突变，这些微小病变并非来源于原发灶，故亦不应属于微转移。因此，微转移需具有下列特点：①来源于原发灶；②常无任何临床表现；③能够逃避机体的免疫监视并最终发展成肉眼可见的病变；④常规检查方法如ＣＴ、ＭＲＩ及普通病理检查等均难以发现。

目前对微转移的临床意义尚存在争议，部分学者认为微转移尚不能作为判断预后的并无指导意义卧２３１。也有学者认为‘２４彩】，直肠癌患者局部原发灶采用手术为主的综合治疗后，病变基本可以控制，但术后其复发和转移率高达３０％＇－－－５０％，特别是无“淋巴结转移”的ＤｕｃｋｓＡ期和ＤｕｃｋｓＢ期患者，５年内死于局部复发或转移的仍高达３０％，这均提示直肠癌患者存在淋巴结微转移。本课题研究研究也显示：在３ｌ例直肠癌标本的系膜内检测到５４８枚淋巴结，其中转移淋巴结１５３枚，２５．５％转移淋巴结为淋巴结微转移（３９枚）；而在２３例Ｍｉｌｅｓ术直肠标本的研究中，共检获４１５枚淋巴结，其中转移淋巴结１６９枚，３４．９％转移淋巴结为淋巴结微转移（５９枚）。两组数据显示，超过四分之一的转移淋巴结为微转移，故我们认为：微转移在直肠癌的病理转归过程中可能起着重要的作用，微转移概念的出现将使传统Ｄｕｃｋ

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