常见心脏疾病心电图诊断

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QRS波群 ： 心室肌除极电位和时间的变化。 正常人为0.06～0.10s，儿童0.04～0.08s。 胸前导联：自右至左（自V1至V6）R波逐渐增高， S波逐渐减小，R/S的比值逐渐增大：V1小于1， V5大于1，V3近于1。R波多在1.2～1.8mv之间， 最高不超过2.5mv。 QRS波群时间>0.12s，表示室内传导障碍。
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心室肥大
(一)左室肥大
• 1、左室高电压的表现
①V5或V6的R波>2.5mV或V5的R波+V1的S波 >4.0mV（男性）或>3.5mV（女性）。 ②Ｉ导联的Ｒ波>1.5mV，aVL的Ｒ波>1.2mV或Ｉ导 联Ｒ波+III导联S波>2.5mV。
心室肥大
• 2、心电轴左偏。 • 3、QRS波时间>0.10s，但一般不超过0.12s。 • 4、继发性ST-T改变。
心电图对房室肥大的诊断意义
►存在一定局限性
►需结合临床判断
►心脏超声诊断价值更大
心肌缺血与ST-T改变
在正常情况下，心室的复极过程是从 心外膜开始向心内膜方向推进的。 当心室肌某一部分发生缺血时，将影 响心室复极的正常进行，从而产生心电图 ST-T的异常改变。
心肌缺血与ST-T改变
(一) 缺血型心电图
• 期前收缩心电图诊断的常用术语
3、插入性期前收缩：指插在两个相邻正常窦性搏动之间的
心电图操作及其诊断
共和县中医院电生理科 赵金珍
知 识 回 顾
知识回顾：心电图导联电极
知识回顾：心电图的波形和测量
知识回顾：心电轴
指平均QRS电轴。根据I、III导联QRS波群的主波 方向，估测心电轴是否偏移。
心电轴 正 常
Ⅰ +
Ⅲ +
心电轴的范围 - 30° ~ +90°
左 偏
右 偏
+
-
+
- 30°~ - 90°
以“异常Q波”出现的导联为定位 标准
I
aVR V1 V2
前间壁
II
aVL V3 V4
前壁
III
aVF V5 V6
下壁
（膈面）
侧壁
广泛前壁
左室心肌梗死定位诊断
V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8 V9 I avL II III avF
前间壁 + + +
前壁
前侧壁
高侧壁
+ +
+ +
广泛前壁 + + + + + +
• 缺血区—T波倒置
(二) 心肌梗死的心电图演变及分期
• 1.超急性期:高耸直立T波, 数分钟 ～数小时。 • 2.急性期: 数小时～数天
ST段弓背向上抬高+病理性Q波+T波倒置
• 3.亚急性期:数周～数月
病理性Q波, T波、ST段逐渐恢复。
• 4.陈旧期:数月或更久
仅留存病理性Q波。
三、心肌梗死的定位诊断：
传导性
窦房结→结间束→房室结
→希氏束→束支及分支→浦
肯野纤维
折返激动: ①折返环路 ②单向阻滞 ③传导减慢
二、心律失常概念学分类
如果心脏激动的起源异常或/和传导异常， 称为心律失常。
• 1.激动起源异常
①窦性心律失常 ②异位心律: 主动性 被动性
2.激动传导异常
①生理性传导障碍 ②病理性传导阻滞 ③传导途径异常
肌除极和复极全过程所需的时间。
• ⑥ST段：从QRS波群终点到T波起点之间的线段，代表心
室缓慢复极过程。各部分之间无电位差，故记录 到一段等电位线。
知识回顾：心率的测量
*1 、计算法：60 / R-R或P-P间期的秒数。 *2 、查表法 *3 、数R波个数法：心律不齐时，以P波或QRS波 群起始部作为起点，测量至6s处作为终点，在6s内 P波或QRS波群的数目，乘以10，即为每分钟的心率。 （纸速为25mm/s时， 15cm或30大格为6s）
三、常见心律失常的心电图特征 〖窦性心律和窦性心律失常〗
1.窦性心律 ①P波规律出现，p波在Ⅰ、Ⅱ、avF、V4～V6导 联直立，avR导联倒置。 ②频率60 ～ 100次/分。 ③P-R间期 ≥ 0.12s 。
2.窦性心律失常
①窦性心动过速 >100 bpm
②窦性心动过缓 <60 bpm
③窦性心律不齐同一导联的P-P间期差异 >0.12s
*②除极受阻学说
• 正常心肌除极后呈负电位，
损伤心肌不除极呈正电位， 即产生电位差。
•产生由从正常心肌指向损伤 心肌的ST向量，使面向损伤 区的导联出现ST段抬高。
―损伤型” ST段抬高的形态
A图：平抬型
B图：弓背型
C图：上斜型
D图：凹面向上型
E图：单向曲线型型
心肌梗死
• 3. ―坏死型”改变——异常Q波
• T波 ：代表晚期心室复极时的电位改变，是S-T段后出现
• • •
• Q-T间期 ：从QRS波群开始至T波终了，代表心
• •
室肌除极和复极全过程所需的时间。 正常Q-Tc的最高值为0.44s，超过此限即为延长。 U波 是在T波后0.02～0.04s出现的小波，其方向 一般与T波一致，U波明显增高常见于血钾过低， U波倒置可见于高血钾和心肌缺血等。
下壁
后壁 *
+ + + + +
+ + +
+ 坏死型图形；可能出现； * R波增高、ST段压低及T波增
急性前壁心梗： 前壁导联（AVL，V1～V6）ST段抬高，相 应的下壁导联（II，III，aVF）ST段压低。
急性下壁心梗： 下壁导联（II, III, aVF）ST段抬高，相应 的前壁导联（Ⅰ, AVL, V2 ～ V4）ST段压低。
心肌细胞的兴奋性已开始恢复，但不一致，各
部分心肌的兴奋性和传导速度差异显著，此时 若受到一适当强度的刺激，可发生多处的单向 阻滞和折返激动而引起颤动，称为易颤期或 易损期。
• 有效不应期：相当于心电图中的QRS波、ST段及
T波升支前段。
• 相对不应期：相当于心电图T波尖峰和T波降支处。
• 超常期：相当于心电图上T-U连接处。
• 1.心内膜下心肌缺血:
缺血使这部分心肌的复极较正常更为推迟， 导致出现与QRS主波方向一致的高大T波。
心内膜面缺血T对称性高直立
心肌缺血与ST-T改变
• 2.心外膜下心肌缺血
引起心肌复极顺序的逆转，即转为心内膜 复极在先、心外膜复极在后，于是出现与正常方 向相反的T波。
心外膜面缺血T对称性倒置
兴奋性
②相对不应期：从-60 mV达-80 mV。较大的阈上刺 激便可产 生动作电位。
③超常期：从-80 mV到-90 mV。略低于正常阈刺激
便能产生 动作电位，此时兴奋性高于正常。
④复极过程完毕，膜电位恢复正常静息水平，兴奋性
也恢复至正常水平。
总不应期：有效不应期+相对不应期。
易颤期：从绝对不应期到相对不应期前一半的一段时间，
•房室肥大
心肌缺血 心肌梗死
心房肥大
（一）右房肥大 • P波高尖，振幅≥0.25mV，以Ⅱ、Ⅲ、 avF
• •
导联明显。 “肺型P波” P波直立，见V1导联，振幅≥0.15mV 。 P波电轴右移≥75
心房肥大
（二）左心房肥大 • “二尖瓣型P波” ﹡P波增宽，时限≥ 0.12s。
﹡P波双峰, 峰距≥0.04s , 以 Ⅰ、Ⅱ、avL导联明显。 P波双相，V1导联。
• 3．Q波 ：正常Q波振幅不超过同导联R波
的1/4，时间不超过0.04s。
• J点 ：QRS波群的终末部分与S-T段起始
之交接点，称为J点。通常J点上下偏移不 超过1毫米，大多在等电位线上。
• S-T段：正常人ST段压低在R波为主的导联上不应超过
0.05mv；而S-T段抬高除V1-2导联可抬高0.3mv外，其 余导联不应超过0.1mv。 的一个低园形占时较长的波。 1．形状 2．方向 ：多与QRS波群的主波方向一致 3．振幅 ：胸前导联，T波不应超过1.5mv。 肢体导联，不超过0.6mv。 在R波为主的导联上，不应低于R波的1/10。
冠状T波：倒置深尖、双肢对称的T波。
心肌缺血与ST-T改变
(二) 损伤型心电图
心肌缺血时除可出现T波的改变外，还可出
现损伤型ST段的改变。 损伤型ST段偏移：
ST段压低
ST段抬高
图例：典型心绞痛发作时的心电图
图例：变异型心绞痛心电图
心电图对心肌缺血的诊断意义
►心电图上ST-T改变只是非特异性心肌复
④窦性停搏规则的P-P间距中突然出现P波脱落，形
成长P-P间距，且长P-P间距与正常P-P间距不成倍数关系。
三、常见心律失常的心电图特征 〖主动型异位心律〗
‥ 期前收缩（过早搏动、早搏） ‥
• 定 义：是指窦房结以外的异位起搏Hale Waihona Puke Baidu提前发出
的激动。
• 分 类：房 性
交界性 室 性
• 期前收缩心电图诊断的常用术语
正常心电图
• （一）P波 ： • 前1/3代表右心房除极，中1/3代表右左心房共同除极， •
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后1/3代表左心房除极。 P波在aVR导联倒置，在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6直立，是 窦性P波的标志。 P波振幅在肢体导联不超过0.25mv，在胸导联不超过 0.2mv。 P-R间期：正常范围内0.12s-0.2s，它与年龄及心率快慢 有关。
*异常Q波（坏死型Q波、病理性Q波） ：Q波增宽， 时间≥0.04s；振幅增大，≥同一导联R波的1/4 。 * QS波
A图：正常心室除极 (左室外膜电极示qR型波)
B图：透壁性心肌梗死 (左室外膜电极示QS型波)
急性心肌梗死后心电图产生的特征型变化
• 坏死区—异常Q波或QS波
• 损伤区—ST段抬高
1、联律间期：指异位搏动与其前窦性搏动之间的时距。 2、代偿间歇：指期前出现的异位搏动代替了一个正常的 窦性搏动，其后出现一个较正常心动周期
为长的间歇。
①完全性代偿间歇 （早搏前后两个窦性P波之间 的间隔等于正常P-P间隔的2倍） ②不完全性代偿间歇 （早搏前后两个窦性P波之 间的间隔小于正常P-P间隔的二倍）
√左室高电压＋ST-T改变 “左室肥大伴劳损”
心室肥大
(二)右心室肥大
• 1、V1导联R/S≥1，呈R型或Rs型。
• 2、V1的R波+V5的S波>1.05mV(重症
>1.2mV)，aVR的R波> 0.5mV。
心室肥大
• 3、电轴右偏，≥ + 90°(重症可> + 110°)。 • 4、继发性ST-T改变。 √右室高电压＋ST-T改变 “右室肥大伴劳损”
兴奋性
①绝对不应期：从0期除极开始到复极3期膜电位达-55 mV。 无论给多大的刺激，细胞都不发生反应，即
兴奋性为零。
局部反应期：膜电位由-55 mV复极到-60 mV。给予强大刺 激，可引起局部反应，但不能产生动作电位。 有效不应期：绝对不应期+局部反应期。心肌细胞在刺激作 用下都不能产生动作电位。
• 2. ―损伤型”改变——ST段抬高
*①损伤电流学说
A：静息状态，受损处心肌 极化不足，呈负电位。 B：正常心肌与受损心肌之 间，因电位差产生损伤 电流 。 C：全部心肌除极完毕时， 受损区处于负电位不产 生电位差，形成ST段相 对抬高，甚至形成单向 曲线。
心肌梗死
• 2. ―损伤型”改变——ST段抬高
+90°~ +180°
知识回顾：心电图各波的意义
• ①P波：代表心房肌除极的电位变化。
• ②QRS波群：代表心室肌除极的电位变化。
• ③T波：代表心室快速复极时的电位变化。
• ④P-R间期：从P波起点到QRS波起点，代表心房开始除
极至心室开始除极
时间，即房室传导
时间。
知识回顾：心电图各波的意义
• ⑤Q-T间期：从QRS波群起点到T波终点的时程，代表心
极异常的共同表现。
►冠心病以外的因素也可引起ST-T改变。
►需结合临床判断。
心肌梗死
(一)心肌梗死基本图形 • 1. ―缺血型”改变——T波改变
*若缺血发生于心内膜面，T波呈对称性， 高而直立。 * 若发生于心外膜面，使外膜面复极延迟 晚于内膜面，复极顺序反常，就出现对称性 T 波倒置。
心肌梗死
陈旧性前间壁心肌梗死及左前分支阻滞
(四) 心肌梗死的分类
1.非Q波型心肌梗死 2.ST段抬高型和非ST段抬高型心肌梗死 3.心肌梗死合并室壁瘤
心肌梗死合并右束支阻滞
心肌梗死合并左束支阻滞
4.右心室梗死
(五) 心肌梗死的鉴别诊断
▪急性心包炎 变异型心绞痛 早期复极综合征 ▪感染 脑血管意外 ▪左室肥大 右室肥大 顺钟向转位 左束支阻滞 心肌病
心电图对心肌梗死的诊断意义
►具有确诊意义。
►心电图上存在动态演变过程时，诊断价
值更大。
心律失常
• 心肌细胞的特性
• 电生理特性
自律性（自动性和节律性）
兴奋性（绝对和有效不应期、相对不应期） 传导性
• 收缩性
一、心肌的电生理特性
• 自律性
窦房结：60～100次/分(最 高) 房室交界区： 40～60次/分 希氏束以下： 25～40次/分