髓内钉在病理性骨折中的应用

髓内钉在病理性骨折中的应用

摘要：目的：髓内钉是重要的骨科器械，本文拟通过回顾文献，来调研髓内钉

在病理性骨折中的应用现状和前景。方法：适合采用髓内钉的病理性骨折主要为

播散性转移病变引起，股骨和肱骨发生率最高。手术的目的是髓内钉沿生物力线

形成支撑。手术采用微创技术，大多患者都耐受良好。为获得稳定性，髓内钉的

远近端都需锁定在健康的骨质。为降低栓塞风险，应考虑对骨折部位的肿瘤切除。髓内钉选择尽量长的，肱骨考虑顺行置钉，股骨最好选择带股骨颈螺钉的髓内钉。多个病理性骨折或即将发生骨折的转移瘤，也是可选择的。结果：髓内钉较接骨

板具有突出的技术优势。由于髓内钉可通过间接复位的额外优势，保护病变部位

血运，明显降低内植物固定的失效率，应推荐尽量采用髓内钉固定。正确的内植

物选择、手术技术和对患者生存期的高度评估可降低内固定物的失效率。结论：

目前已证明，与钢板固定相比，髓内钉固定具有更低的固定失效率。成功的髓内

钉固定后，患者疼痛缓解充分，功能改善明显。

1.概述

病理性骨折为不稳定的骨性病变，常由低暴力创伤引起，发生在骨质结构变弱的骨骼上，是局部或播散性恶性疾病的表现。良性骨肿瘤很少引起长骨骨折。良性肿瘤骨折前大多

无症状，原发恶性骨肿瘤的病理性骨折常发生于年轻患者，骨折之前有疼痛，常为夜间痛。

骨质疏松症、甲状旁腺功能亢进症或Paget氏病等非肿瘤性骨代谢疾病影像学表现可类似于

转移性肿瘤骨，治疗前需区别。

肿瘤治疗的进展使患者寿命延长，骨转移性疾病和继发病理性骨折发生率随之增加。骨骼排

被转移癌累及第三位。股骨和肱骨转移病变发生率高。根据原发肿瘤的性质，约75%的转移

瘤是溶骨性，10%是成骨性，15%为混合性。肺、肾和甲状腺癌的转移大多是完全溶骨性的。乳腺癌转移可表现为溶骨性或溶骨成骨混合型。大多数前列腺癌骨转移表现为成骨性，偶见

溶骨性病变。骨髓增生异常症主要累及中轴骨，尤其是脊柱和骨盆。

2.病理性骨折髓内钉适应症和局限性

2.1适应症

为达到充分缓解局部疼痛，手术固定是最重要的手段，对不稳定骨折进行手术固定可

恢复或改善功能。长骨骨转移引起的骨折多是渐进性和全身性癌症的症状，治疗目的不是彻

底根治癌症。骨折发生时需处理，预防性固定可以避免因骨肿瘤进展而相关的疼痛和功能障碍。Katzer等报道，即将发生骨折的患者在接受预防性固定手术后，生存期比完全性病理性

骨折患者要长5.9个月。

Fidler研究发现，病理性骨折发生率与破坏的直径比例相关。肿瘤破坏骨直径> 50%的患者因

为具有较高的自发性骨折风险，需进行预防性内固定。骨折预防性固定的Harrington氏标准为：超过50%的骨干直径受累，病变直径超过2.5厘米，放疗后疼痛和小转子骨折，该研究

主要集中在股骨近端。Mirels研发了一项评分系统作为预防性接骨术的指导。

长骨病理性骨折治疗方案：保守治疗、人工关节置换、采用或不采用钢板内固定和髓内钉加

固治疗等。

保守治疗绝大多数骨折不会愈合，缓解疼痛轻，不会恢复相关的功能。只有在一般情

况较差、预期寿命有限的情况下，才能接受保守治疗。人工关节置换对位于干骺端或骨骺区

的骨折是有效实现稳定性的方法。尤其适用于股骨近端，可实现广泛的骨切除，现代（肿瘤）假体可用于桥接巨大骨缺损。多数患者，在全负重后可获得相应的稳定性。疼痛缓解明显，

功能恢复良好。但手术要求高，手术过程时间长，出血严重。钢板固定也适用于因转移性疾

病引起的骨折，但手术更具有侵袭性，切口较大，比髓内钉出血更多，需要对肿瘤部位切开。依赖于病变范围和位置，还取决于总的骨质量，有时候很难获得稳定的固定。为了获得坚固

的固定结构，需要使用长钢板和多枚螺钉固定。水泥强化及环扎等操作增强稳定性。然而有

完全负重有时不能获得足够稳定性，会发生内固定物失败。Piccioli等人指出，在肱骨病理性

骨折应用钢板固定具有较高的桡神经损伤风险，与髓内钉固定钉相比，固定长度相对较短。Damron等人研究表明，在尸体模型上，对于肱骨干中段1/3即将发生的骨折，交锁髓内钉与钢板相比具有生物力学优势。

髓内钉可获得即时和充足的稳定性，明显缓解疼痛，功能恢复良好。髓内钉植入物沿生物力

学力线插入，骨与植入物匹配良好。骨折部位不一定都切开，手术入路和创伤小。该手术大

多耐受良好，活动和功能恢复迅速。

2.2髓内钉局限性

交锁髓内钉对病理性骨干骨折是良好的治疗方法。因远近端较短的骨段难以获得可靠

和持久的固定，干骺端或骨骺区域存在溶骨性病变一般不采用髓内钉固定。人工关节置换和

接骨板为替代方案。大多数的转移病灶性质为溶骨性，适合髓内钉固定。成骨性转移瘤，髓

腔常不易通过或被占位。如果能插入一根导针，扩髓就可作为一种选择。Leddy提出在稳定

急性或即将发生的股骨病理性骨折手术中，应使用扩髓浇灌和吸引（reaming irrigation and aspiration，RIA系统）系统进行减压扩髓，避免了扩髓过程中髓内压力增高，同时负压下冲

洗时去除了大部分的转移瘤。不增高髓内压的髓腔清理可减少心肺以及肿瘤并发症。

3.术前计划

包括肿瘤组织学鉴别、肿瘤史、实际肿瘤分期、患者的实际情况的评估（包括他/她

的寿命预期）。还需了解骨的局部质量、软组织状态以及同一骨组织是否有其他的转移。允

许的情况下，用单一内植物稳定所有病变是治疗的选择。一些恶性肿瘤，如肾癌和甲状腺癌

是富血供、操作过程易于严重出血，需考虑术前动脉栓塞（图1）。

图1（a）71岁男性患者，肾细胞癌转移致右肱骨病理骨折。（b）顺行肱骨髓内钉固定术进行稳定。（c）一年后，患者主诉右上臂疼痛加重。X光片显示肱骨干进行性骨破坏，

骨缺损长度达9厘米。疼痛来源于骨与植入物结构之间的渐进性不稳定，髓内钉在髓腔之间

发生摆动。（d）在骨固定术之前，转移肿瘤进行栓塞以尽量减少严重出血的风险。（e）去

除原来内固定物，再插入Multiloc髓内钉，该钉直径比原髓内钉直径粗1.5毫米。近端固定

采用3枚角稳定Multiloc螺钉和一枚钉中钉。远端锁定采用两枚螺钉进行静态锁定。由于稳

定性增加，患者术后疼痛得到持续缓解。（f）一年后，患者发生广泛转移，但右上肢未再有

疼痛主诉。

转移灶的切除目的是为了减少肿瘤体积，提高辅助治疗方案的有效性。髓内钉扩髓可能会引

起全身血管肿瘤栓塞，会导致急性肺水肿，有时会类似于脂肪栓塞综合症危及生命。恶性疾

病的进展可能大大加快。因此，闭合的髓内钉置钉技术前提是肿瘤已经全身扩散。

病理性骨折髓内钉固定是姑息手术，骨和内植物的高度稳定是外科治疗的最重要目标。因此，髓内钉应尽可能长，锁定螺钉尽量牢固，远、近端交锁固定在可靠的骨干或干骺端，

髓内钉两端至少应有两个螺栓或螺钉是静态的，使用角稳定锁定可增加稳定性。

4.手术技术

骨干中段骨折可以采用顺行和逆行的方式解决，达到同样稳定性时，将根据医生的经

验选择。股骨远端转移很少，最好采用稳定的逆行髓内钉。在扩髓中和/或髓内钉插入过程中可能发生的脂肪和肿瘤栓塞的是一个重要问题。据报道，在股骨转移病变髓内钉预防治疗中

有10-13%的栓塞风险。接受了内固定治疗股骨近端骨折患者中近33%术后发生心肺功能不全。因此部分学者更喜欢选择非扩髓髓内钉以避免扩髓过程的并发症。在某些因为解剖或技术原

因而必须扩髓的患者中，转移部位不应扩髓，扩髓钻可通过徒手操作通过骨破坏区，直至骨

折远端。作为替代，肿瘤的局部刮除术可在扩髓钻和髓内钉插入之前通过小切口进行。可考

虑在缺损处进行骨水泥增强增加稳定性。

5.随访结果

Hunt等比较了50例手术中切开复位接骨板内固定和交锁髓内钉的结果。结果提示髓

内钉具有明显较低的内植物和固定失效率。由于间接复位的额外优势，应推荐采用髓内钉而

非接骨板固定。其他学者也认为髓内钉较接骨板具有突出的技术优势。

Miller等人对长骨骨转移术后髓内钉失败的原因进行了分析。112例患者中十例失败患者需翻修。翻修时间为17.9个月。生存期短的患者不太可能失败。作者认为，正确的内植物选择、

手术技术和对患者生存期的高度评价可减低内固定物失效率。采用顺行和逆行交锁髓内钉治